老年女性生物型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療對假體穩(wěn)定性的影響

范家強付海濤苑舉輝張強陳偉王麗娜1

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討老年女性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的效果及對假體穩(wěn)定性的影響。方法2013年1月至2014年1月該院收治的并隨訪資料完整的78例老年女性患者(年齡65～83歲)，符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，術(shù)前及術(shù)后隨訪均需骨密度檢查(DXA方法)，實驗組從術(shù)后第3天開始服用抗骨質(zhì)疏松藥物利塞膦酸鈉，隨訪6個月。比較各組患者術(shù)后的Harris評分，骨密度(BMD)T值，股骨假體下沉的深度及可能的影響因素。結(jié)果在骨量輕中度減少組(BMD T值-1.0～-3.0)中BMD T值表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)，而且假體相對基線下沉數(shù)值也與對照組有明顯差異(P<0.05)。在骨量中重度減少組(BMD T值≤-3.0)骨水泥型假體則表現(xiàn)出更好的假體穩(wěn)定性。結(jié)論老年女性生物型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨量減少及輕度骨質(zhì)疏松患者行抗骨質(zhì)疏松治療后效果明顯，而且增加假體長期穩(wěn)定性。嚴重骨質(zhì)疏松患者骨水泥型假體穩(wěn)定性優(yōu)于生物型假體。

關(guān)鍵詞〔〕骨質(zhì)疏松;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后;骨密度

中圖分類號〔〕R68〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：王麗娜(1973-)，女，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事女性骨質(zhì)疏松研究。

1吉林大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

第一作者：范家強(1988-)，男，在讀碩士，主要從事骨關(guān)節(jié)病研究。

骨質(zhì)疏松患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后通過加強假體與股骨的骨整合可增加術(shù)后假體的穩(wěn)定性。本研究對老年女性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者予抗骨質(zhì)疏松制劑二膦酸鹽制劑(如唑來磷酸鈉，利塞膦酸鈉)〔1〕，探討其對患者骨密度(BMD)及假體穩(wěn)定性的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會批準通過，選擇2013年1月至2014年1月本院收治的78例老年女性患者，平均年齡(74±8.59)歲。納入標準：女性絕經(jīng)后患者，年齡>65歲，入院診斷為單側(cè)股骨頸骨折(garden分型為Ⅲ型，Ⅳ型)，單側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(影像學分期為Ⅳ期)，并行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者。均行常規(guī)術(shù)前檢查，X線片檢查為雙髖正位等比例，BMD檢查方法為雙能X線吸收測定法(DXA)，測定位置為腰椎L1～L5，同時增加對側(cè)髖關(guān)節(jié)。排除標準：患者既往有腦梗死病史術(shù)前無法正常行走，糖尿病患者，術(shù)前Harris評分<40，近3～6個月內(nèi)曾接受類似二膦酸鹽制劑、激素類等其他影響骨質(zhì)疏松的藥物，BMD T值>-1(骨量正常)，雙側(cè)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后未按療程服用藥物的患者，未定期復查(術(shù)后6 w，3個月、6個月)的患者，患有其他基礎疾病影響骨質(zhì)條件及BMD檢查的情況。依據(jù)治療方案，根據(jù)術(shù)前BMD檢查結(jié)果分為骨量減少輕中度組及中重度組，各組之間的年齡及骨質(zhì)條件無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方案骨量減少輕中度組(A組)為BMD檢測的T值為(-1.0～-3.0)，其中利塞膦酸鈉治療+生物型假體(實驗)組17例，生物型假體對照組15例，骨水泥型假體對照組10例。骨量減少中重度組(B組)為BMD檢測的T值≥-3.0，其中利塞膦酸鈉治療+生物型假體(實驗)組15例，生物型假體對照組10例，骨水泥型假體對照組11例。保持雙盲條件下，利塞膦酸鈉治療+生物型假體組患者自術(shù)后第3日起在原治療方案中給予空腹口服利塞膦酸鈉片劑5 mg，1次/d；其余組維持原有治療方案不變。療程均為24 w。利塞膦酸鈉由昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)。

1.3觀察指標所有患者入院時Harris評分、BMD T值及術(shù)后雙髖關(guān)節(jié)正位等比例X線片，出院后分別于術(shù)后6 w、3個月、6個月隨訪復查雙髖關(guān)節(jié)正位等比例X線片，Harris評分，BMD T值。

2結(jié)果

2.1骨量減少輕中度組中各組Harris評分及BMD T值的比較術(shù)后6 w、3個月、6個月的Harris評分各組均有一個明顯變優(yōu)的趨勢，說明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能改善，但各組之間術(shù)后6 w，3個月，6個月均未表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。通過對術(shù)后6 w、3個月、6個月BMD的DXA檢查，可以發(fā)現(xiàn)實驗組與生物型假體對照組之間的T值于術(shù)后早期，即術(shù)后6 w時T值表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。而生物型假體對照組與骨水泥型假體對照組之間的BMD T值無論何時均未表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異。其中兩對照組的T值有一個減低的傾向，而治療組利塞膦酸鈉+生物學假體組則表現(xiàn)出增加的趨勢。見表1。

2.2骨量減少中重度組中各組Harris評分及BMD T值的比較與術(shù)前相對照，各組的Harris評分均有明顯改善，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能恢復均有較滿意結(jié)果，但單從Harris評分系統(tǒng)來看，3次復查時各組之間未表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后早期(6 w)開始至6個月實驗組BMD T值相比其他兩對照組表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩個對照組之間無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

組別n Harris評分 BMDT-score 術(shù)前術(shù)后6w術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6w術(shù)后3個月術(shù)后6個月A組 實驗組1747±1377±2080±1093±7-2.01±0.05-1.76±0.031)-1.56±0.061)-1.27±0.091)生物型假體對照組1551±1776±1685±1290±8-2.00±0.07-2.09±0.04-2.20±0.04-2.29±0.03骨水泥型假體對照組1045±1077±986±1391±9-2.04±0.06-2.07±0.08-2.24±0.04-2.29±0.07B組 實驗組1542±1273±1180±1490±9-3.30±0.02-3.23±0.051)-3.12±0.091)-3.03±0.101)生物型假體對照組1043±1275±1481±1087±10-3.31±0.02-3.37±0.02-3.43±0.02-3.50±0.02骨水泥型假體對照組1140±1578±1282±1392±7-3.30±0.03-3.36±0.02-3.40±0.02-3.49±0.02

與生物型假體及骨水泥型假體對照組比較：1)P<0.05；下表同

2.3假體股骨端相對于基線下沉的比較78例患者中有57例行生物型假體置換，A組中實驗組與生物型假體對照組于術(shù)后6 w未表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學差異，兩組都有輕微的下沉，在3個月、6個月時實驗組與對照組的假體相對基線下沉出現(xiàn)明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。B組中實驗組與對照組于6個月時下沉數(shù)值出現(xiàn)明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其中B組生物型假體對照組中有2例出現(xiàn)5 mm的嚴重股骨下沉。見表2。

組別n術(shù)前術(shù)后6w3m個月6m個月A組 實驗組170-0.5±0.5-0.5±0.51)-0.5±0.61)生物型假體對照組150-0.5±0.9-1.1±0.6-1.2±1.0B組 實驗組150-0.5±1.0-1.0±0.6-1.0±0.51)生物型假體對照組100-0.5±0.9-1.1±0.9-2.0±0.6

3討論

隨著年齡的增加，人體骨質(zhì)也會出現(xiàn)不同程度的鈣離子流失，致使出現(xiàn)骨質(zhì)減少，甚至是骨質(zhì)疏松，這種情況在女性絕經(jīng)之后，雌激素分泌水平降低，更加重了老年女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。據(jù)馬俊嶺等〔2〕報道，我國60歲以上女性和男性股骨頸的骨質(zhì)疏松發(fā)病率分別為27%和11%。而由此所導致高齡患者的股骨頸骨折或者股骨粗隆間骨折的患者中女性占大多數(shù)。如果老年骨質(zhì)疏松患者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后未進行相對應的抗骨質(zhì)疏松藥物的治療，導致術(shù)后假體周圍骨折的風險較高。Li等〔3〕特別指出股骨近端的Gruen zone 7，即股骨小粗隆位置的骨質(zhì)缺損明顯，骨量減少，導致假體周圍骨折的發(fā)生。Alm等〔4〕的報道中患者因為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體也會造成骨質(zhì)中鈣離子的流失，這種情況在老年女性中尤為多見。行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復查BMD T值仍持續(xù)下降達數(shù)月之久。因此股骨頸骨折和粗隆間骨折行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前術(shù)后均與骨質(zhì)疏松有密切相關(guān)性。

老年女性患者發(fā)生股骨頸骨折或者粗隆間骨折后，行髖關(guān)節(jié)置換時選擇什么樣的假體是臨床經(jīng)常面臨的具體問題。由于考慮到老年女性患者存在著骨質(zhì)疏松的可能性比較大，常常采用骨水泥型假體，但是卻面臨著骨水泥植入綜合征、心臟停搏、意識喪失等一系列的嚴重并發(fā)癥〔5～7〕，甚至危及生命，Sterling等〔8〕表明應用骨水泥假體患者與非骨水泥假體在置換后并發(fā)癥及死亡率不同。這也是骨水泥型假體成為謹慎選擇的原因所在。

目前老年人采用生物型假體越來越成為流行趨勢，曾有研究〔9〕表明：生物型假體能與股骨進行緊密的生物固定，并具有術(shù)中骨量損失少、手術(shù)時間短、避免骨水泥毒性并發(fā)癥等諸多優(yōu)點，而且假體長期穩(wěn)定性都表現(xiàn)良好。Campbell等〔10〕的研究就表明骨質(zhì)條件會對假體下沉造成影響，Hailer等〔11〕也認為BMD的減少與術(shù)中或者術(shù)后早期的假體周圍骨折有很大關(guān)系。但是究竟何種程度的BMD及骨質(zhì)條件適合生物型假體，從而可避免因骨質(zhì)條件導致的假體下沉減少、增加長期穩(wěn)定性，仍沒有統(tǒng)一的共識。

本研究表明，在術(shù)前進行BMD與Harris評分相結(jié)合，對患者是否選擇生物型假體以及在關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的穩(wěn)定性及因骨質(zhì)疏松導致的假體周圍骨折都具有重要意義。因此，應根據(jù)BMD T-score值的表現(xiàn)及術(shù)后能否進行嚴格的抗骨質(zhì)疏松治療結(jié)合在一起來決定。Aro等〔12〕認為假體穩(wěn)定性與股骨皮質(zhì)與生物型假體的骨整合有密切關(guān)系。Goodship等〔13〕曾通過唑來磷酸鈉治療假體周圍Gruen zone 7的骨質(zhì)減少情況。本研究說明對于輕中度組患者通過抗骨質(zhì)疏松增加BMD加強生物型假體的穩(wěn)定性、防止股骨端假體下沉具有明顯的療效。而對于中重度的患者不推薦使用生物型假體，而是初始穩(wěn)定性比較好的骨水泥型假體。

綜上所述，抗骨質(zhì)疏松治療對骨量輕中度減少的老年女性患者生物型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后提升BMD及假體的穩(wěn)定性都有較好的臨床治療效果，而對于中重度組患者則不然。同時，對于輕中度的患者傾向于生物型假體，并輔以術(shù)后嚴格的抗骨質(zhì)疏松藥物達到一個更好的治療效果；對于中重度的患者，更傾向于選擇利大于弊的骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體。

4參考文獻

1Skodenberg DG,Sjoo H,Kelly-Pettersson P,etal.Good stability but high periprosthetic bone mineral loss and late-occurring periprosthetic fractures with use of uncemented tapered femoral stems in patients with a femoral neck fracture〔J〕.Acta Orthopaedica,2014;85(4):396-402.

2馬俊嶺,郭海英,陽曉東.骨質(zhì)疏松癥的流行病學概況〔J〕.中國全科醫(yī)學,2009;12(18):1744-6.

3Li MG,Rohrl SM,Wood DJ,etal.Periprosthetic changes in bone mineral density in 5 stem designs 5 years after cemented total hip arthroplasty.No relation to stem migration〔J〕.J Arthroplasty,2007;22(5):689-91.

4Alm JJ，M?kinen TJ,Lankinen P,etal.Female patients with low systemic BMD are prone to bone loss in Gruen zone 7 after cementless total hip arthroplasty〔J〕.Acta Orthop,2009;80(5):531-7.

5Olsen F,Kotyra M,Houltz E,etal.Bone cement implantation syndromein cemented hemiarthroplasty for femoral neck fracture:incidence,risk factors,and effect on outcome〔J〕.Br J Anaesth,2014;113(5):800-6.

6Byrick RJ,Forbes D,Waddell JP.A monitored cardiovascular collapse during cemented total knee replacement〔J〕.Anesthesiology,1986;65(2):213-6.

7Parvizi J,Holiday AD,Ereth MH,etal.The frank stinchfield award.sudden death during primary hip arthroplasty〔J〕.Clin Orthop Relat Res,1999;369(1):39-48.

8Sterling GJ,Crawford S,Potter JH,etal.The pharmacokinetics of Simplex-tobramycin bone cement〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2003;85(5):646-9.

9李奇志.骨水泥型與非骨水泥型假體的置換應用特征〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2007;32(11):6845-8.

10Campbell D,Mercer G,Nilsson KG,etal.Early migration characteristics of a hydroxyapatite-coated femoral stem:an RSA study〔J〕.Int Orthop,2011;35(5):483-8.

11Hailer NP,Garellick G,Karholm J.Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in the Swedish Hip Arthroplasty Register〔J〕.Acta Orthop,2010;81(1):34-41.

12Aro HT,Alm JJ,Moritz N,etal.Low BMD affects initial stability and delays stem osseointegration in cementless total hip arthroplasty in women〔J〕.Acta Orthop,2012;83(2):107-14.

13Goodship AE,Blunn GW,Green J,etal.Prevention of strain-related osteopenia in aseptic loosening of hip prosthesis using perioperative bisphosphonate〔J〕.J Orthop Res,2008;26(5):693-703.

〔2014-02-11修回〕

(編輯袁左鳴)