胡文華，武育衛(wèi)，王仰坤

河南省洛陽(yáng)市解放軍150 中心醫(yī)院1. 消化內(nèi)科;2.病理科，河南 洛陽(yáng)471031

我國(guó)是食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家［1］，通過(guò)合理應(yīng)用內(nèi)鏡檢查、食管黏膜染色及指示性活檢可以有效地診斷食管早期癌及癌前病變。不伴有明顯臨床轉(zhuǎn)移的食管早期癌及癌前病變是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)的主要適應(yīng)證［2］。通過(guò)ESD 根除食管癌前病變可以阻斷食管癌的發(fā)生，根除早期癌則可以使食管早期癌患者的5 年生存率接近90%。收集2011 年1 月-2013 年7 月經(jīng)洛陽(yáng)解放軍150 中心醫(yī)院消化內(nèi)科行ESD 治療的16例食管早期癌及上皮內(nèi)瘤變患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011 年1 月-2013 年7 月在解放軍150 醫(yī)院行ESD 的患者16 例，男10 例，女6 例，年齡42 ～74 歲，平均年齡(53.2 ±11.8)歲。患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，告知可能的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 器械與方法 Pentaxi-scan 主機(jī)，EG-2990i 電子胃鏡，NM-4L-1 注射針，Olympus FD-410LR 熱活檢鉗，Olympus KD-650Q 刀，ERBE VIO-200S 高頻電切裝置和APC200 氬氣刀。對(duì)胃鏡發(fā)現(xiàn)的食管可疑病變首先行盧戈氏液(Lugol's solution)碘染色和超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變邊界、范圍和深度。所有患者均在氣管插管靜脈麻醉?xiàng)l件下行ESD，術(shù)后1、3、6 個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查評(píng)估治療效果。(1)標(biāo)記:染色確定病灶范圍后應(yīng)用APC 于病灶邊緣以外0.2 ～0.5 cm 處進(jìn)行標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約0.2 cm;(2)黏膜下注射:自肛側(cè)向口側(cè)方向，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)注射，每次注入液體約2 ml，使病灶抬舉征陽(yáng)性，病灶與肌層充分分離，以利于ESD 完整切除病灶。液體配方:3 ～5 ml 靛胭脂，1 ml 腎上腺素和100 ml 甘油、果糖混合而成溶液;(3)切開(kāi):沿抬舉征陽(yáng)性病灶標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)應(yīng)用Olympus KD-650Q 刀直接切開(kāi)病變周?chē)糠逐つ?，切開(kāi)過(guò)程中如發(fā)生出血，可沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后應(yīng)用該針形刀進(jìn)行電凝止血，如效果不明顯，改用Olympus FD-410LR 熱活檢鉗電凝止血;(4)剝離病灶:在操作過(guò)程中，要反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，以確保病灶充分抬舉，在透明帽的輔助下，應(yīng)用針刀沿黏膜下層剝離病灶，且要始終保持剝離層次在黏膜下層。要積極對(duì)裸露的血管進(jìn)行針刀或熱活檢鉗預(yù)防性止血，確保視野清晰，防止穿孔發(fā)生。剝離過(guò)程必須注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體，防止壓力較高所致較小的肌層裂傷而造成的穿孔;(5)創(chuàng)面處理:切除病灶后，對(duì)創(chuàng)面可見(jiàn)的小血管，應(yīng)用熱活檢鉗電凝止血，并反復(fù)沖洗觀察，確保沒(méi)有活動(dòng)性出血后方可結(jié)束治療并退鏡;(6)送檢病理:完整回收剝離的病灶，體外固定展開(kāi)，予盧戈氏液(Lugol's solution)再次染色，確保切緣無(wú)病灶累及。送檢組織病理學(xué)分析，明確病灶邊緣及基底無(wú)病變殘留。

1.3 術(shù)中出血及穿孔的判定 術(shù)中出血為活動(dòng)性出血，量大且內(nèi)鏡止血困難。術(shù)后24 ～72 h 出現(xiàn)嘔咖啡色樣液體，嘔血或黑便為遲發(fā)性出血。術(shù)中出現(xiàn)頸胸部皮下氣腫或術(shù)后胸部CT 證實(shí)有縱膈氣腫或氣胸者定義為術(shù)中穿孔。

2 結(jié)果

2.1 盧戈氏液碘染色及內(nèi)鏡檢查結(jié)果 16 例共24處食管黏膜病變，常規(guī)胃鏡檢查表現(xiàn)為局部黏膜充血、糜爛或黏膜斑塊、粗糙和結(jié)節(jié)及淺表隆起或淺表凹陷。病灶大小為1.6 cm×2.5 cm ～8.0 cm ×3.0 cm，盧戈氏液碘染色內(nèi)鏡下表現(xiàn)為邊界清晰，規(guī)則或不規(guī)則的淡染區(qū)或拒染區(qū)，嚴(yán)重病例可見(jiàn)粉色征(見(jiàn)圖1 ～3)。

2.2 病理檢查結(jié)果 治療前病理檢查:高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變11 例共19 處病變，黏膜內(nèi)癌3 例共3 處病變，原位癌2 例共2 處病變。16 例22 處病變成功完成ESD治療，手術(shù)成功率為91.67%(22/24)。術(shù)后病理示6例12 處高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與術(shù)前診斷相符，3 例原診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變共3 處，其中2 處為黏膜內(nèi)癌，1 處為原位癌。術(shù)前3 例共3 處黏膜內(nèi)癌，2 例共2 處原位癌ESD 術(shù)后病理與術(shù)前相符。ESD 成功剝離的病例術(shù)后病理分析顯示病灶邊緣及基底均未見(jiàn)病變殘留。

2.3 手術(shù)時(shí)間 從術(shù)前碘染至病變ESD 完整剝離手術(shù)時(shí)間為25 ～36 min，平均(32 ±2)min。

2.4 并發(fā)癥 2 例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變未能成功實(shí)施ESD，1 例病灶為7.0 cm×3.0 cm，1 例病灶為5.0 cm×2.8 cm，均因病變剝離過(guò)程中出現(xiàn)術(shù)中出血，且操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，平均(45 ±3)min，為避免穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，改行電圈套器分片切除。圖4 ～5 展示一個(gè)典型病例，術(shù)前診為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后病理證實(shí)原位鱗狀細(xì)胞癌。

3 討論

內(nèi)鏡下治療食管早期癌及癌前病變?cè)谌毡炯皻W州等國(guó)家已被普遍接受［3］。國(guó)內(nèi)先進(jìn)單位開(kāi)展的ESD對(duì)食管早期癌及癌前病變的療效研究也充分證明ESD是治療上消化道早期癌及癌前病變的有效治療方法［4］，其優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快。

食管早期癌及癌前病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)不具特征性，可呈現(xiàn)為局部黏膜充血、糜爛或黏膜斑塊、粗糙和結(jié)節(jié)及淺表隆起或淺表凹陷。利用食管癌細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少或消失，利用盧戈氏液對(duì)可疑病變進(jìn)行碘染色，病變因淡染或拒染而被凸顯出來(lái)［5］，而且病變的邊界可以很準(zhǔn)確地確定下來(lái)，以保證病變被完整地剝離出來(lái)不留殘余。判斷食管早期癌病變的深淺、層次及是否存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要通過(guò)超聲內(nèi)鏡。小探頭超聲內(nèi)鏡可將消化管壁的層次分為4 層，食管早期癌的超聲內(nèi)鏡圖像表現(xiàn)為管壁黏膜層次增厚，層次紊亂、中斷及較小的不規(guī)則低回聲影。需要說(shuō)明的是超聲內(nèi)鏡對(duì)病變侵犯深度的判別也存在分期過(guò)度或分期不足的問(wèn)題。由于我院開(kāi)展ESD 治療食管早期癌及上皮內(nèi)瘤變時(shí)間不長(zhǎng)，本組病例主要選擇病變位于黏膜層及黏膜下淺層的患者以確保病灶能完整剝離且基底部無(wú)殘留。本組16 例共24 處食管黏膜病變中，14 例22 處病灶均得以完整及完全剝離，術(shù)后病理均證實(shí)未發(fā)生殘留現(xiàn)象。術(shù)前病理與術(shù)后病理的差異進(jìn)一步提示，內(nèi)鏡組織活檢標(biāo)本對(duì)病變性質(zhì)的判別能力弱于大塊組織標(biāo)本所提供的病理信息。對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑食管早期癌或癌前病變，不應(yīng)僅局限于定期內(nèi)鏡隨訪及內(nèi)鏡下組織活檢所取得的病理信息。有條件的醫(yī)院應(yīng)該積極爭(zhēng)取開(kāi)展食管早期癌及癌前病變的ESD，以阻斷食管癌的發(fā)生。本組病例中2 例患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的出血，且ESD 操作時(shí)間較先進(jìn)醫(yī)院偏長(zhǎng)，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，后改為電圈套器分片切除病變，也說(shuō)明我們還需不斷積累病例并改進(jìn)操作技術(shù)。由于我院開(kāi)展食管早期癌及上皮內(nèi)瘤變的ESD 治療時(shí)間仍有不足，對(duì)ESD 術(shù)后患者腫瘤是否復(fù)發(fā)，食管有無(wú)重度狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚有待進(jìn)一步觀察。

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