閆 領(lǐng)，王小瑋，徐永紅，田字彬，毛 濤

青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島266005

病例 患者，女，50 歲，上腹陣發(fā)性隱痛伴燒心6 個(gè)月，大便2 ～3 次/d，為黃色不成形便，無(wú)腹脹、惡心、嘔吐，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)發(fā)熱、寒顫，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食一般，體質(zhì)量減輕約4 kg。既往“高血壓病”15 年余，自服“安內(nèi)真、馬來(lái)酸依那普利”，血壓控制在130 ～140/80 ～90 mmHg，“小三陽(yáng)”病史數(shù)年，曾口服抗病毒藥物(具體不詳)治療。查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。于2013 年11 月26 日在青島大學(xué)附屬醫(yī)院行胃鏡檢查及活檢，提示(胃竇)慢性淺表-萎縮性胃炎伴輕度腸上皮化生，胃竇中部后壁見(jiàn)1 處大小約1.8 cm×2.2 cm 的半球形隆起，H.pylori(+);于2013 年12 月3 日行超聲胃鏡檢查提示胃竇后壁見(jiàn)一大小1.8 cm×2.0 cm 隆起(見(jiàn)圖1)，病灶處可見(jiàn)低回聲團(tuán)塊，呈梭形，向腔內(nèi)外突出，內(nèi)部回聲均勻，邊界清，大小約0.5 cm×1.0 cm，平滑肌瘤可能性大(見(jiàn)圖2)。期間未行規(guī)范診療，癥狀持續(xù)。2014 年4 月23 日患者為明確胃黏膜下腫物性質(zhì)于我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，術(shù)前完善上腹部CT 掃描提示胃竇壁增厚(見(jiàn)圖3)，術(shù)中胃竇中部后壁見(jiàn)大小約1.5 cm×1.8 cm 廣基隆起，表面光滑，病變深達(dá)固有肌層，予以完整切除送檢。

圖1 胃鏡檢查:胃竇黏膜隆起樣病變;圖2 超聲顯像:低回聲團(tuán)塊，起源于黏膜肌層;圖3 術(shù)前上腹部CT:胃竇壁局部略厚Fig 1 Gastroscopy:gastric antrum mucosal lesion;Fig 2 Ultrasound imaging:low echo mass，originated from the mucous membrane;Fig 3 Upper abdomen CT:local thickness of gastric wall

病理檢查:送檢組織肌層內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)囊性擴(kuò)張的腺體伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為深在性囊性胃炎(gastritis cystica profunda，GCP)(見(jiàn)圖4)，H.pylori(-);免疫組化示:CK7(+)，Villin(+)，CDX-2(+)，CK20(-)，ER(-)，PR(-)，Ki67 陽(yáng)性率約5%(見(jiàn)圖5 ～9)。術(shù)后1 周復(fù)查上腹部CT 掃描提示符合胃術(shù)后表現(xiàn)，胃竇局部壁增厚。術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好。

圖4 蘇木精-伊紅染色(200 ×);圖5 CK7 分子(+);圖6 絨毛蛋白(+);圖7 尾側(cè)型同源轉(zhuǎn)錄因子-2(+);圖8 雌激素受體(-);圖9孕激素受體(-)Fig 4 HE(200 ×);Fig 5 CK7(+);Fig 6 Villin(+);Fig 7 Caudal type homeo box transcription factor-2，CDX-2(+);Fig 8 Estrogen receptor，ER(-);Fig 9 Progestrone receptor，PR(-)

討論 GCP 是胃正常腺體穿過(guò)黏膜層向黏膜下層生長(zhǎng)并擴(kuò)張成囊的一種病變。1981 年，F(xiàn)ranzin 等［1］對(duì)81 例因各種胃黏膜病變而行胃鏡下熱切或胃切除的標(biāo)本進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腺囊狀擴(kuò)張者72 例，約50%深達(dá)黏膜下層，胃腺改變類似結(jié)腸的深在性囊性結(jié)腸炎，因此將該病命名為GCP。

GCP 是一種罕見(jiàn)的胃黏膜下病變，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道不足50例［2］，其病因和發(fā)病機(jī)理尚不明確。該病多見(jiàn)于男性，中位年齡60 歲。GCP 患者多有腹痛、腹脹、食欲不振、出血、貧血等表現(xiàn)，部分患者腹部CT 可見(jiàn)胃壁不規(guī)則增厚或伴有胃腔內(nèi)外隆起性腫物而就診，約19%的患者無(wú)明顯癥狀。該病最常見(jiàn)于胃體(62%)和胃底(24%)，胃鏡檢查可見(jiàn)胃黏膜炎癥，活組織檢查可無(wú)異常，可能與活檢過(guò)淺有關(guān)。超聲內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)特異性的胃壁增厚伴局部深達(dá)黏膜下層甚至固有肌層的不規(guī)則低回聲區(qū)，黏膜表面正常。典型的病理表現(xiàn)為黏膜肌層連續(xù)性破壞，胃小凹延長(zhǎng)，腺體囊性擴(kuò)張并增生［3］。該患者術(shù)前胃鏡及超聲胃鏡檢查可見(jiàn)一均勻低回聲、規(guī)則半球形隆起，起源于黏膜肌層，與平滑肌瘤相似，但是術(shù)后病變切除組織提示GCP，與胃鏡活檢較淺、活檢取材較少、病理診斷存在誤差、對(duì)GCP 認(rèn)識(shí)不足等有關(guān)，因此胃鏡檢查出現(xiàn)漏檢。

通常認(rèn)為GCP 是一種良性病變，但也有關(guān)于其與胃癌相關(guān)的報(bào)道［4-6］，其發(fā)病機(jī)理主要是慢性炎癥、缺血、異物刺激胃黏膜腺體或引起胃黏膜異位導(dǎo)致的腺體增生［7］，另外，Roepke等［8］報(bào)道了鉀離子通道蛋白2(K+channel 2，KCNE 2)特異性缺失可引起GCP 及胃癌。既往文獻(xiàn)報(bào)道65%的GCP 患者出現(xiàn)于胃手術(shù)后，且多在吻合口的胃?jìng)?cè)。隨著內(nèi)鏡診療手段的發(fā)展、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)及ESD 的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分GCP 患者并沒(méi)有胃手術(shù)史，偶有病理檢查提示不典型增生，因此也有學(xué)者認(rèn)為該病與胃癌發(fā)病有某種關(guān)系或是一種癌前病變［4］。

目前GCP 尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施。常規(guī)胃鏡通常不能明確診斷，需與淋巴瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤、胃癌和Ménétrier's 病等鑒別診斷［5］。取材部位及深度對(duì)該病診斷影響較大，因此內(nèi)鏡下活檢漏檢率較高，超聲胃鏡檢查并行穿刺活檢有助于診斷。本病無(wú)特效藥物治療，發(fā)現(xiàn)后大多行手術(shù)切除治療，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，ESD 或EMR 已逐漸成為主要的診斷和治療方法。

［1］ Franzin G，Novelli P. Gastritis cystica profunda［J］. J Histopathol，1981，5(5):535-547.

［2］ Li RJ，Chen G，Li M. One case report of gastritis cystica profunda［J］.Chin J Dig Endosc，2013，30(4):221.李仁君，陳剛，李敏. 深在性囊性胃炎一例［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(4):221.

［3］ Tsuji T，Iwahashi M，Nakamori M，et al. Multiple early gastric cancer with gastritis cystica profunda showing various histological types［J］.Hepatogastroenterology，2008，55(84):1150-1152.

［4］Mitomi H，Iwabuchi K，Amemiya A，et al. Immunohistochemical analysis of a case of gastritis cystica profunda associated with carcinoma development［J］. Scand J Gastroenterol，1998，33(11):1226-1229.

［5］ Park KH，Chung YH，Shin C，et al. Immunohistochemical study on the distribution of the voltage-gated potassium channels in the gerbil hippocampus［J］. Neurosci Lett，2001，298(1):29-32.

［6］ Yamashita M，Hirokawa M，Nakasono M，et al. Gastric inverted hyperplastic polyp. Report of four cases and relation to gastritis cystica profunda［J］. APMIS，2002，110(10):717-723.

［7］ Machicado J，Shroff J，Quesada A，et al. Gastritis cystica profunda:Endoscopic ultrasound findings and review of the literature［J］. Endosc Ultrasound，2014，3(2):131-134.

［8］ Roepke TK，Purtell K，King EC，et al. Targeted deletion of Kcne2 causes gastritis cystica profunda and gastic neoplasia［J］. PLoS One，2010，5(7):e11451.