郭亞云

【摘要】 目的 探討老年卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法 對(duì)40例卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組患者經(jīng)過治療， 治愈及好轉(zhuǎn)16例（40.0%）， 未愈16例（40.0%）， 死亡8例（20.0%）。結(jié)論 老年卒中相關(guān)性肺炎病情復(fù)雜， 危險(xiǎn)因素為高齡、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床， 應(yīng)及早預(yù)防、及時(shí)治療， 同時(shí)治療基礎(chǔ)病， 以降低病死率， 提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 老年；卒中相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.015

腦卒中是老年人常見病、多發(fā)病， 且呈逐年上升趨勢(shì)， 而肺炎是急性腦卒中患者最常見并發(fā)癥， 也是導(dǎo)致病情加重和死亡的主要原因之一[1， 2]?，F(xiàn)對(duì)本院2009～2014年收治的40例卒中相關(guān)性肺炎患者臨床資料進(jìn)行分析， 探討發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素， 以期對(duì)該病進(jìn)行有效預(yù)防和控制， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 40例卒中相關(guān)性肺炎患者， 其中男26例， 女14例， 男女比例1.86∶1， 年齡60～92歲， 平均年齡75.5歲， 均經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死或腦出血， 其中腦梗死33例， 腦出血5例， 先后患過腦梗死和腦出血2例。合并高血壓32例， 冠心病12例， 糖尿病6例， 慢性阻塞性肺疾病3例， 慢性心力衰竭2例， 慢性腎功能不全2例。部分患者合并2～3種病。

1. 2 臨床表現(xiàn) 所有患者都符合腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)以及呼吸道感染癥狀和體征， 其中：昏迷、嗜睡者22例（55.0%）， 偏癱17例（42.5%）， 發(fā)熱16例（40.0%， 體溫37.5～39.8℃）， 咳嗽、咳痰21例（52.5%）， 呼吸困難23例（57.5%）， 肺啰音40例（100.0%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L者32例（80.0%）， 中性粒細(xì)胞比例≥0.70者35例（87.5%）， 痰培養(yǎng)陽(yáng)性20例主要為大腸埃希菌10例、肺炎球菌2例、金黃色葡萄球菌3例， 正常菌群20例。

1. 3 治療方法 ①病情允許者半臥位， 上身抬高30～45°。②一般患者給予半流食或成形食物， 避免流質(zhì)飲食， 嚴(yán)重吞咽困難， 飲水嗆咳者予經(jīng)鼻胃管鼻飼流質(zhì)飲食。③抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性針對(duì)革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、病毒， 常規(guī)覆蓋厭氧菌， 必要時(shí)待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物。④化痰、促排痰。⑤對(duì)癥如補(bǔ)液、補(bǔ)充能量和電解質(zhì)， 同時(shí)治療腦卒中及合并癥。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：無臨床癥狀， 化驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常， X線影像病灶吸收。好轉(zhuǎn)：體溫下降， 癥狀改善， 臨床癥狀穩(wěn)定， 白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白逐漸降低或恢復(fù)正常， X線影像病灶逐漸吸收。未愈：臨床癥狀、化驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查不見改善。死亡。

2 結(jié)果

本組40例患者治愈及好轉(zhuǎn)16例（40.0%）， 未愈16例（40.0%）， 死亡8例（20.0%）。

3 討論

當(dāng)今人類壽命顯著延長(zhǎng)， 我國(guó)大多數(shù)城市步入老齡化， 由于生活方式改變， 慢性病患者逐漸增加， 本組40例研究病例中， 平均年齡75.5歲， 且合并高血壓32例， 冠心病12例， 糖尿病6例， 慢性阻塞性肺疾病3例， 慢性心力衰竭2例， 慢性腎功能不全2例， 部分患者合并2～3種病， 提示老年人各系統(tǒng)功能均明顯下降， 胸腺體積縮小， 免疫細(xì)胞數(shù)量和功能下降， 尤其免疫衰老是肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。老年人肺炎發(fā)病率約是年輕人的10倍， 住院費(fèi)用亦是顯著增高， 使之成為備受關(guān)注的醫(yī)療保健和國(guó)家醫(yī)療負(fù)擔(dān)的問題。老年人血清抗體濃度降低， 對(duì)疫苗的反應(yīng)低于年輕人， 老年人肺泡彈性消失、咳嗽反射減弱、黏液纖毛運(yùn)載及清除功能降低、喉腔黏膜萎縮、喉感覺減退、咽肌活動(dòng)減弱、吞咽反射降低、吞咽時(shí)間延長(zhǎng)、唾液中蛋白酶和分泌型免疫球蛋白A（IgA）減少， 使口咽部抑菌機(jī)制破壞， 易引起口咽部細(xì)菌寄殖增加， 使口腔內(nèi)分泌物及食物流入氣管， 引起誤吸致肺炎 。

腦卒中患者伴肺炎幾率顯著增多由于：①腦卒中多伴意識(shí)障礙， 本組占55.0%， 偏癱占42.5%， 且肺炎時(shí)多無呼吸系統(tǒng)癥狀， 而被全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀掩蓋， 故使診斷、治療延遲；②長(zhǎng)期臥床， 橫膈活動(dòng)受限， 氣體交換率降低， 胃腸蠕動(dòng)功能下降， 排空延遲， 細(xì)菌易繁殖引起肺炎；③腦卒中易出現(xiàn)飲水嗆咳、流涎、吞咽困難從而致誤吸；④老年人腦卒中病情越嚴(yán)重， 營(yíng)養(yǎng)吸收愈加不均衡， 營(yíng)養(yǎng)不良如白蛋白低于30 mg/dl是肺炎發(fā)生的高危因素；⑤意識(shí)障礙進(jìn)食困難易并發(fā)胃腸功能紊亂， 抑酸劑的使用使胃內(nèi)pH值升高， 使消化道內(nèi)細(xì)菌群紊亂， 當(dāng)發(fā)生胃食管反流時(shí)易發(fā)生誤吸， 引起肺炎。

故卒中相關(guān)性肺炎在積極治療原發(fā)病的同時(shí)， 應(yīng)采取下列措施：①加強(qiáng)卒中患者護(hù)理， 注意口腔衛(wèi)生， 進(jìn)行定時(shí)口腔護(hù)理、翻身、拍背， 減少污染物吸入機(jī)會(huì)， 盡量減少惡心嘔吐發(fā)生。②吞咽功能康復(fù)， 輔以針灸， 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練， 以改善吞咽功能， 必要時(shí)盡早留置鼻飼管。③抗生素選擇要根據(jù)老年人肝腎功能， 覆蓋所有可能病原體， 選抗菌活性強(qiáng)， 毒副作用小的藥物， 初始選擇應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌、革蘭陰性需氧菌（如肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌等）， 病情嚴(yán)重的用雙聯(lián)抗菌藥。④同時(shí)評(píng)估全身狀況， 如營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度、各臟器功能、近1～3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況等。

總之， 卒中相關(guān)性肺炎是由于多種因素相互作用的結(jié)果， 高齡、意識(shí)障礙、臥床時(shí)間與卒中相關(guān)性肺炎有密切關(guān)系， 預(yù)防和治療需采取綜合措施， 以達(dá)到減少其發(fā)生的目的， 這樣能提高患者的生存質(zhì)量， 降低病死率。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋建良， 諸國(guó)嘉， 孫新芳， 等.腦卒中患者發(fā)生支氣管炎-肺醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2003， 13（5）：424-426.

[2] 胡佩村， 陳素英.老年腦卒中患者合并肺部感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后. 中華醫(yī)學(xué)感染學(xué)雜志， 2006， 16（4）：380-381.

[收稿日期：2015-08-24]