劉書英

【摘要】 目的 探討彌漫性軸索損傷（DAI）的臨床護(hù)理價(jià)值。方法 回顧性分析48例DAI患者的臨床資料， 所有患者在綜合治療結(jié)合高壓氧治療、亞低溫治療的前提下， 科學(xué)實(shí)施綜合護(hù)理措施， 并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 48例患者恢復(fù)良好21例， 輕殘15例， 重殘7例， 植物狀態(tài)3例， 死亡2例。結(jié)論 高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)降低DAI患者的致殘率、致死率， 提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 彌漫性軸索損傷；臨床護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.160

DAI是頭部在特殊生物力學(xué)機(jī)制作用下， 腦內(nèi)發(fā)生的以神經(jīng)軸索腫脹斷裂， 軸索球形成為特征的一系列病理生理變化[1]， 臨床上以意識(shí)障礙為其典型臨床表現(xiàn)， 也可與嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干血管損傷及腦深部血管出血等同時(shí)發(fā)生， 治療困難， 致殘率和致死率高， 預(yù)后極差?，F(xiàn)將48例DAI患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年2月～2015年3月收治的48例DAI患者， 其中男36例， 女12例， 年齡10～56歲， 車禍21例， 礦井下工傷10例， 墜落傷11例， 其他暴力傷6例。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～5分22例， 6～8分16例， 9～13分10例。

1. 2 治療方法 入院后采取積極的綜合治療方法， 主要措施有脫水、抗感染、吸氧、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、亞低溫治療、高壓氧治療， 早期使用鈣離子拮抗劑， 維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

1. 3 護(hù)理措施

1. 3. 1 病情觀察 DAI因頭部加速運(yùn)動(dòng)時(shí)， 腦軸索受剪力作用所致， 主要傷及腦中軸及其鄰近結(jié)構(gòu)如腦干、基底節(jié)和第三腦室周圍， 臨床表現(xiàn)為傷后意識(shí)障礙深、生命體征改變快、抽搐等， 彌漫性腦腫脹嚴(yán)重， 病死率高[2]， 若累及腦干， 患者可出現(xiàn)瞳孔的變化， 表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大， 對(duì)光反射消失， 同向凝視或呼吸循環(huán)功能障礙等。所以， 應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化， 使用多道生理監(jiān)護(hù)儀， 監(jiān)測(cè)生命體征的變化， 嚴(yán)防患者因腦水腫、出血等原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高而危及生命。

1. 3. 2 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢在DAI護(hù)理中尤為重要。DAI患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙， 喪失正常的咳嗽和吞咽功能， 極易引起呼吸道阻塞， 因此必須適時(shí)吸痰， 保持呼吸道通暢， 必要時(shí)可行氣管插管?；颊呷∑脚P位， 將頭偏向一側(cè)或頭頸部稍后仰， 每1～2小時(shí)翻身、叩背1次， 有利于呼吸道分泌物的排出， 保持氣道通暢。對(duì)短期內(nèi)不能清醒者， 盡早行氣管切開術(shù)， 可防止因氣道不暢或肺部炎癥導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高加重病情， 造成患者二次腦損傷[3]。但氣管切開后的人工氣道失去正常的生理功能， 容易引起呼吸道并發(fā)癥， 加重病情， 因此呼吸道護(hù)理尤為重要。應(yīng)保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn)清新， 開窗通風(fēng)30 min/d， 室內(nèi)濕度50%～60%， 溫度22～24℃。嚴(yán)格掌握吸痰指征及無菌操作原則， 做好氣道濕化， 采用輸液泵持續(xù)氣道濕化， 并根據(jù)患者情況選擇合適的濕化液， 分泌物稠厚量多時(shí)， 需積極排痰， 對(duì)痰液黏稠無法咳出者， 可使用沐舒坦等。

1. 3. 3 亞低溫治療的護(hù)理 研究表明亞低溫治療對(duì)于降低腦氧耗量、減輕腦水腫有明確作用[4]， 還可抑制氧自由基的產(chǎn)生， 保護(hù)血腦屏障的完整性。具體內(nèi)容如下。

1. 3. 3. 1 體溫監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療過程中的一個(gè)重要觀察指標(biāo)。亞低溫治療是否有效、是否有并發(fā)癥， 在一定程度上與體溫的控制密切相關(guān)。在治療過程中保持患者的肛溫在32～35℃。

1. 3. 3. 2 基礎(chǔ)護(hù)理 亞低溫治療的患者通常對(duì)外界的刺激反應(yīng)較差， 因此應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理。常規(guī)使用氣墊床， 降溫毯不可直接與皮膚接觸， 上面需覆蓋床單， 并保持床單干燥無皺褶。定時(shí)按摩皮膚， 翻身叩背， 避免肺部感染， 觀察皮膚顏色， 以免患者凍傷。觀察患者有無腹脹、便秘， 必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用緩瀉劑或進(jìn)行灌腸。

1. 3. 3. 3 復(fù)溫護(hù)理 冬眠時(shí)間持續(xù)3～7 d， 復(fù)溫應(yīng)緩慢而平穩(wěn)， 均采用自然復(fù)溫法， 先停用物理降溫， 再逐漸停用冬眠藥物， 將病房溫度設(shè)置為25～26℃， 使患者每4 小時(shí)體溫升高1℃， 在12 h以上恢復(fù)至37℃， 讓體溫自然恢復(fù)， 以防在復(fù)溫過程中升溫過快引起腦水腫等并發(fā)癥。若自然復(fù)溫效果不理想， 可加蓋棉被， 或在大血管處使用熱水袋， 但應(yīng)注意水溫≤50℃， 并墊上毛巾， 防止?fàn)C傷。復(fù)溫過程中， 應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化和生理反射的恢復(fù)情況。

1. 3. 4 高壓氧治療的護(hù)理 高壓氧作為一種新的治療方法， 能降低顱內(nèi)壓， 提高氧分壓， 可使椎動(dòng)脈血流增加， 使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及腦干部位的氧分壓提高， 刺激上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮性， 對(duì)昏迷患者有促醒作用[5]。對(duì)DAI患者良好的護(hù)理是確保高壓氧治療效果的前提， 做好進(jìn)艙前準(zhǔn)備工作， 講解高壓空氣艙的特點(diǎn)， 預(yù)防氣壓傷害的知識(shí)， 注意保暖， 妥善固定和保持管道通暢?；杳曰颊哳^偏向一側(cè)， 下頜略抬高， 保持呼吸道通暢。進(jìn)入艙后協(xié)助昏迷患者做好咽鼓管的開張， 對(duì)于有吞咽動(dòng)作的患者， 可向其口中滴入液體， 促使其做吞咽動(dòng)作， 保持鼓膜內(nèi)外壓力平衡。正確佩帶呼吸面罩， 避免吸入艙內(nèi)的壓縮空氣， 以確保有效的高壓氧治療時(shí)間。出艙后觀察患者心理、生理變化情況， 并記錄臨床癥狀和生命體征。伴有顱底骨折、腦脊液漏者禁忌做高壓氧治療。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6] 恢復(fù)良好：Ⅰ級(jí)GCS評(píng)分11～15分；輕殘：Ⅱ級(jí)GCS評(píng)分6～10分；重殘：Ⅲ級(jí)GCS評(píng)分3～5分， 無瞳孔改變；植物人狀態(tài)：Ⅳ級(jí)GCS評(píng)分3～5分， 有瞳孔改變；死亡。

2 結(jié)果

48例患者中恢復(fù)良好21例， 輕殘15例， 重殘7例， 植物狀態(tài)3例， 死亡2例。

3 小結(jié)

DAI患者臨床意識(shí)障礙程度嚴(yán)重， 病情復(fù)雜且易多變， 通過病情觀察、呼吸道護(hù)理、亞低溫治療的護(hù)理、高壓氧治療的護(hù)理等高質(zhì)量的護(hù)理， 對(duì)降低DAI患者的致殘率、致死率， 提高患者生存質(zhì)量有積極意義， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王漢東，段國(guó)升.彌漫性軸突損傷早期超微結(jié)構(gòu)改變.中華神經(jīng)外科雜志， 2000， 16（1）：41-44.

[2] 章翔.神經(jīng)系統(tǒng)病癥300問.西安：第四軍醫(yī)學(xué)大學(xué)出版社， 2005：58-60.

[3] 承小平， 張國(guó)霞， 譚麗萍， 等.彌漫性軸索損傷患者急性期的護(hù)理體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版）， 2008， 4（5）：20.

[4] 王維平， 董家軍.亞低溫治療重度彌漫性軸索損傷的臨床研究. 中華創(chuàng)傷雜志， 2002， 18（7）：414-417.

[5] 王志明， 韓樹生， 李春波， 等.高壓氧綜合治療彌漫性軸索損傷的效果.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 8（4）：231-232.

[6] 韓飛， 杜向陽， 陳亮， 等.彌漫性軸索損傷36例診治體會(huì).安徽醫(yī)學(xué)， 2013， 31（10）：1189-1190.

[收稿日期：2015-08-10]