Barton骨折不同治療方式臨床療效研究

招衛(wèi)乾

(廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院外科，廣東 廣州 510000)

摘要：目的 探討外固定架固定和切開復位內固定2種治療方法在Barton骨折治療中的療效。方法 回顧性分析2012~2014年行手法復位夾板外固定術(對照組)、手法復位或克氏針撬撥復位后外固定架固定術(外固定架固定組)和切開復位 T 型鈦板內固定術(切開復位內固定組)的58例Barton 骨折的臨床資料，比較各組骨折復位情況和腕關節(jié)功能恢復情況。結果 對照組骨折解剖復位優(yōu)良率和腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率分別為44.4%、50.0%，外固定架固定組分別為85.0%、75.0%，切開復位內固定組均為90.0%。切開復位內固定組和外固定架固定組的骨折解剖復位優(yōu)良率、腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，差異均有顯著性意義(P<0.01)；切開復位內固定組和外固定架固定組骨折解剖復位優(yōu)良率比較，兩組差異無顯著性(P>0.05)；切開復位內固定術組腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率明顯優(yōu)于外固定架固定組，差異有顯著性(P<0.05)。結論 手法復位或克氏針撬撥復位后外固定架固定術和切開復位T 型鈦板內固定術均是治療Barton骨折較為理想的方法，切開復位T型鈦板內固定術更利于患者腕關節(jié)功能的早期恢復。

關鍵詞：Barton骨折；外固定架；T 型鈦板；臨床療效

中圖分類號：R681.7

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4646(2015)04-0290-03

ABSTRACT：Objective To investigate the application value offixed and ORIF fixation in Barton Fractures. Methods A retrospective analysis of 58 cases of T-type titanium Barton fractures from 2012~1014 was performed.The clinical data of patients withmanual reduction splint external fixation，external fixation surgery or open reduction internal fixation and were analyzed and the situation and wrist function recovery were compared.Results Anatomic reduction rate and excellent good wrist function recovery rate were 44.4% and 50.0% in control group，respectively，85.0% and 75.0% in external fixation group，and both 90.0% in ORIF group.Excellent anatomical reduction rate and good wrist function recovery in internal fixation group and external fixation group were significantly higher than those of control group，and the difference was significant (P<0.05 or P<0.01).Excellent anatomic reduction had no significant difference between open reduction fixed group and the external fixation group (P>0.05).Excellent wrist function recovery in open reduction and internal fixation group was significantly better than that of external fixation group，and the difference was significant(P<0.05).Conclusion External fixation and open reduction and internal fixation T-titanium plate fixation is an ideal methodfor Barton fracturestreatment，and open reduction and internal fixation T-titanium is more conducive to patients with early wrist function recovery.

收稿日期：(2015-04-20)

Clinical Efficacy of Different Ways of Barton Fracture Treatment

ZHAO Wei-qian

(ShijingpeoplesHospitalofBaiyunDistrict，GuangzhouCity,GuangzhouGuangdong510000,China)

KEY WORDS：Barton fracture；External fixator；T-titanium；Clinical efficacy

Barton 骨折一種是較為常見的橈骨遠端關節(jié)內骨折，占橈骨遠端骨折的 0.7%～10.7%[1]。傳統(tǒng)的治療方式主要是手法復位后夾板或石膏外固定等，由于不能完全恢復腕關節(jié)正常的解剖關系，骨折端在水腫消退后易發(fā)生移位，遠期骨折延遲愈合、腕關節(jié)功能障礙、患腕畸形愈合等發(fā)生率較高，療效欠佳。本研究通過回顧性分析手法復位或克氏針撬撥復位后外固定架固定和切開復位 T 型鈦板內固定2種方法在 Barton 骨折治療中的臨床療效，比較其不足與優(yōu)勢，旨在為臨床提供指導。

1資料與方法

1.1一般資料本資料58例Barton 骨折病例為2012~2014年我院經治患者，均經影像學確診。剔除了伴腕部陳舊疾患、多發(fā)性損傷者；伴嚴重心腦血管嚴重疾病者；術后不能嚴格執(zhí)行功能鍛煉者；自然失訪者。其中男26例，女 32例；年齡 19～77 歲，平均52.6 歲；跌倒傷35例，車禍傷13例，其他傷 10例；掌側型31例，背側型27例。所有患者均在傷后 1 h至 7d內行手術治療。手法復位夾板外固定術18例(對照組)，手法復位或克氏針撬撥復位后外固定架固定術 20例(外固定架固定組)，行切開復位 T 型鈦板內固定術 20例(切開復位內固定組)。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2治療方法患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，坐位或仰臥位，患臂旋后外展。

對照組行手法復位夾板外固定術。常規(guī)手法復位后，功能位前臂4夾板固定腕關節(jié)，X片證實復位成功，三角巾懸吊，指導患者進行主動伸屈掌指關節(jié)及指間關節(jié)等功能鍛煉，配合活血化瘀、消腫接骨等藥物治療，夾板固定時間為4～6周，期間定期隨訪及復查X 線片。

外固定架固定組行手法復位或克氏針撬撥復位后外固定架固定術。在距離骨折端約5cm的橈骨下段，選取間距約3cm的小切口鉆入2 枚螺釘，注意避開橈神經淺支；在患腕第 2 掌骨橈背側，小切口鉆入2 枚螺釘，安裝外固定架，透視下，調整外固定架使遠端球關節(jié)固定于頭月關節(jié)處。再固定遠端螺釘與外固定支架的連接，在牽引下復位，成功后固定近端螺釘與支架。若骨折復位不理想，可以采用克氏針經皮撬撥復位，經橈骨莖突向近端固定不穩(wěn)定骨折塊。透視下證實復位成功后，擰緊所有螺栓，腕關節(jié)中立位固定，三角巾懸吊患肢于胸前。術后加強固定架日常護理，常規(guī)應用抗生素、活血化瘀、消腫接骨等藥物治療，指導患者行主動功能鍛煉?；颊叨ㄆ陔S訪復查X線片，術后 2 周調整腕關節(jié)于功能位，骨折愈合后拆除外固定架。

切開復位內固定組行切開復位 T 型鈦板內固定術。掌側型：取前臂遠端掌側約7cm弧形切口入路，于橈側腕屈肌腱和掌長肌腱間切開分離，向橈側牽拉掌長肌腱，向尺側牽拉正中神經等，切開旋前方肌，直視下解剖復位，將鈦板遠端 T 形處塑形后置橈骨掌側面。背側型：取腕背部橈側S 形切口入路，于拇長伸肌腱與橈側腕長短伸肌腱間切開伸肌支持帶，向尺側牽引拇長伸肌腱，向橈側牽引橈側腕長短伸肌腱，直視下解剖復位后，將T 型鈦板預彎成輕度掌心狀置橈骨背側。再在T 形鈦板遠、近端各擰入 2~3 枚螺釘，遠端需注意根據骨折的粉碎程度，同時，為避免螺釘打入關節(jié)腔，進針方向應保持20°的傾角，術中留置引流條。術后常規(guī)行抗感染、活血化瘀、消腫接骨藥物治療，指導患者早期行主動功能鍛煉。術后2周拆線，定期隨訪復查X片，約1年后骨折愈合可拆除內固定。

1.3觀察指標及評定標準觀察各組骨折復位和腕關節(jié)功能恢復情況。骨折復位情況在骨折治療1個月后依照沈憶新等[2]提出的解剖評估標準判定；腕關節(jié)功能恢復情況在骨折治療3個月后根據 Gartand and Werley 評分標準[3]評定。

1.4統(tǒng)計學處理所有數(shù)據使用SPSS 15.1統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.13組患者骨折復位情況比較3組患者術后 1 個月拍攝X片，評估骨折解剖復位情況。對照組優(yōu)良率為44.4%，外固定架固定組為85.5%，切開復位內固定組90.0%。外固定架固定組和切開復位內固定組骨折解剖復位優(yōu)良率明顯高于對照組，差異均有顯著性意義(P均<0.01)；外固定架固定組和切開復位內固定組骨折解剖復位優(yōu)良率比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1　3組患者骨折復位情況比較

與對照組比較，*P<0.01

2.23組患者腕關節(jié)功能恢復情況比較通過術后 3個月的隨訪和記錄，依據Gartand and Werley 評分系統(tǒng)評估3組患者腕關節(jié)功能恢復情況。對照組優(yōu)良率為50.0%，外固定架固定組為75.0%，切開復位內固定組90.0%，腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率外固定架固定組和切開復位內固定組骨折解剖復位明顯高于對照組，差異均有顯著性意義(P<0.05或P<0.01)；切開復位內固定組腕關節(jié)功能恢復情況優(yōu)于外固定架固定組，兩組優(yōu)良率比較差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2　3組患者腕關節(jié)功能恢復情況比較

與對照組比較，*P<0.05、**P<0.01；與外固定架固定組比較，△P<0.05

3結果

長期以來由于不同的專家、學者對Barton骨折的損傷機制、治療方式甚至及命名都存在著分歧，沒有一個統(tǒng)一的公認的規(guī)范方式指導治療，影響其臨床療效[4]。Barton骨折多為間接暴力引起，因其屬于關節(jié)內不穩(wěn)定性骨折，對復位要求較高，否則將會嚴重影響腕關節(jié)的功能。

傳統(tǒng)的治療方法一般為手法復位后夾板或石膏外固定等保守治療，適用于骨折塊較小且移位小于2mm的患者，若Barton骨折移位較嚴重，預示腕關節(jié)周圍軟組織損傷程度較重，對腕關節(jié)的穩(wěn)固作用減弱，手法整復效果往往不佳，以致畸形愈合引發(fā)創(chuàng)傷性腕關節(jié)炎。本資料對照組有3例術后1個月骨折復位情況差，其中2例為固定不佳造成腕關節(jié)結構紊亂，1例為骨折關節(jié)面再移位大于2mm，均轉為手術治療。由于外固定限制了腕關節(jié)活動，固定時間較長影響了早期功能鍛煉，易出現(xiàn)關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，也是對照組患者術后3個月腕關節(jié)功能恢復差的主要原因。

外固定支架固定術治療Barton骨折操作簡單，手術創(chuàng)傷小，對周圍軟組織、血運破壞較小，降低了術后感染、神經損傷的風險，有利于骨折的早期愈合；同時，利用“韌帶牽拉-復位”的原理和撐開功能，復位時無需持續(xù)牽拉，利用其可調節(jié)性，能夠保證肢體復位后的正常長度，防止患肢短縮和骨折再移位等后期并發(fā)癥的出現(xiàn)；另外，外固定支架固定螺釘基本不影響肌腱活動，術中可以行克氏針撬撥復位、有限切開復位和植骨，術后允許患肢行主動功能鍛煉，有助于患者腕關節(jié)功能的恢復[5]。本組1例由于發(fā)生并發(fā)癥晚期塌陷，致術后1個月骨折復位情況差；1例由于橈神經淺支損傷，影響了患者腕關節(jié)功能的恢復。

T 型鈦板是根據骨折AO治療原則設計而成，鈦板橫、縱各3孔，橫向3孔適用于松質骨螺釘固定近關節(jié)面的松質骨，符合三維力學原理，骨折近端固定則可以采用皮質骨螺釘，近年來多用于Barton骨折的切開復位內固定治療。掌側型Barton骨折中T 型鈦板對骨折移位起到壓迫復位作用，背側Barton骨折中則對骨折移位起到提拉復位作用，同時能抗旋轉，保證了骨折端的穩(wěn)定性，為早期的功能鍛煉和骨折的愈合創(chuàng)造了條件，即使對粉碎或難以復位關節(jié)面壓縮骨折也能起到良好的復位及內固定效果[6]。切開復位 T 型鈦板內固定術操作簡單、安全，切開復位可直視下操作，使骨折達到精確的解剖復位，最大限度的恢復關節(jié)面的平整、維持骨折端的穩(wěn)定，患者可以盡早開始功能鍛煉，避免骨質疏松、骨折畸形愈合、關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本資料切開復位內固定組骨折解剖復位優(yōu)良率明顯高于對照組，和外固定架固定組相當；但是腕關節(jié)功能恢復情況明顯優(yōu)于外固定架固定組和對照組。說明對于骨折塊較多、骨折塊移位較重，或手法復位不成功、陳舊性的Barton骨折患者，應果斷采取切開復位 T 型鈦板內固定術。

參考文獻：

[1]譚振華,楊茂清,張培旭,等.Barton骨折損傷機理及其診治[J].中醫(yī)正骨雜志,1998,10(5)：13

[2]沈憶新,鄭祖根.橈骨遠端骨折動力型外固定器的設計和應用[J].中華骨科雜志,1999,3:157

[3]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007，10：735

[4]Sommer C,Brendebach L,Meier R,et al.Distal radius fractures ret rospective quality control after conservative and operative therapy[J].Swiss Surg,2001,7(2):68

[5]陳超，郭智超，徐曉陽，等.克氏針復位配合鎖定鋼板治療掌側Barotn骨折22例[J].海南醫(yī)學，2014，25(17):2306

[6]吳良浩，顧龍殿，禹寶慶,等.T 形鎖定板治療掌側Barton骨折療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2014,29(7):730