張保云

【摘要】目的：分析神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的治療方法與效果。方法：研究我院自2011年6月～2015年6月期間收治的40例神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者，依據(jù)其總體病情做準(zhǔn)確判斷及評(píng)估后采用對(duì)應(yīng)方式治療。采用單純抗生素靜脈給藥為8例，其余患者除靜脈用藥外，同時(shí)選擇進(jìn)行鞘內(nèi)給藥者為15例，腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)用藥為7例，腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)給藥者為10例。并觀察所有治療方案的治療效果。結(jié)果：40例患者中治愈率為97.5%，1例治療無(wú)效死亡。結(jié)論：神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染通過(guò)合理的治療方案可以有效的保證治療效果，綜合治療可以有效提升治療效果，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；顱內(nèi)感染；治療方法；臨床效果

顱內(nèi)感染屬于神經(jīng)外科手術(shù)后的高發(fā)并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.52%～6.6%，其發(fā)生主要是因?yàn)轱B腦手術(shù)操作過(guò)程中術(shù)野較為狹窄，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中頭皮、顱骨和硬腦膜被開(kāi)放，手術(shù)區(qū)域血腦屏障受損，使腦組織抵御感染能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)感染率上升。而積極選擇相對(duì)應(yīng)的治療方案進(jìn)行有效治療，才能挽救患者生命，改善預(yù)后，嚴(yán)重情況下會(huì)引發(fā)患者死亡。

1、資料與方法

1.1一般資料

研究來(lái)自我院在2011年6月～2015年6月期間的40例神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染患者，年齡范圍為18歲～67歲，平均年齡為（44.3土3.1）歲；男性為24例，女性為16例；疾病分類(lèi)上，腦出血為8例，顱骨骨折為7例，腦挫裂傷為21例，顱內(nèi)腫瘤為4例；所有患者均符合顱內(nèi)感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。其中頭痛者為34例，頭痛伴嘔吐者12例，頭痛伴高熱者（體溫超過(guò)39.0℃）19例。通過(guò)腦脊液（CSF）做細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性者13例；外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)在lOx109/L以上；腦脊液化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)在8x106/L以上，同時(shí)多核細(xì)胞比例在50%水平以上；腦脊液（CSF）表現(xiàn)為混濁狀，糖<2.25mmol/L、氯化物<120 mmol/L、蛋白水平明顯升高，蛋白>0.45 g/L。

1.2方法

所有患者術(shù)后一旦確診為顱內(nèi)感染，首先均重視對(duì)原發(fā)性疾病的綜合治療，進(jìn)行水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)，早期注意應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和治療，并注意其它術(shù)后并發(fā)癥的防治；運(yùn)用藥物提升患者免疫力。同時(shí)首選普遍敏感、療效較為肯定的抗生素（穩(wěn)可信、羅氏芬等）靜脈用藥外，聯(lián)合采用多方式對(duì)抗生素使用，其次積極根據(jù)藥敏試驗(yàn)和顱內(nèi)感染情況選擇針對(duì)性的用藥，調(diào)整治療方案提升治療效果。

1.2.1單純靜脈給藥

如果細(xì)菌培養(yǎng)表明為金黃色葡萄球菌，可以運(yùn)用0.5g穩(wěn)可信（注射用鹽酸萬(wàn)古霉素）溶于lOOml生理鹽水做靜脈滴注給藥，每天4次，將2g羅氏芬（頭孢曲松鈉）溶于lOOml生理鹽水靜脈滴注給藥，每天2次，兩種藥物進(jìn)行交替使用。當(dāng)CSF檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)3次達(dá)到正常指標(biāo)后可以再進(jìn)行1周～2周的穩(wěn)固治療。

1.2.2鞘內(nèi)注射用藥

腰椎穿刺下將CSF緩慢放出，量為20ml～40ml，將標(biāo)本采集后送檢，將20mg穩(wěn)可信溶于5ml～lOml生理鹽水做鞘內(nèi)注射給藥，其藥物配比也可以運(yùn)用0.05g羅氏芬溶于5ml～lOml生理鹽水做鞘內(nèi)注射。注射過(guò)程中要將患者做100至150的頭位調(diào)低，每天1～2次，療程在1周～3周。

1.2.3鞘內(nèi)注射聯(lián)合腦脊液置換治療

腰穿成功后測(cè)初壓，在鞘內(nèi)注射之前，進(jìn)行CSF送檢，運(yùn)用20mg～50mg穩(wěn)可信溶于lOOml生理鹽水配伍，或者運(yùn)用0.25g羅氏芬溶于lOOml生理鹽水做配伍。將配置好的藥物每次5ml～lOml通過(guò)鞘內(nèi)注入，留置5min后，置換腦脊液lOml～15ml。緩慢重復(fù)上述操作5次～10次，即CSF的置換處理。CSF從混濁轉(zhuǎn)化至腦脊液壓力正常且顏色基本清晰為止，最后做抗生素鞘內(nèi)注入給藥，腦脊液置換總量50ml～80ml，治療過(guò)程在1h～2h。依病情決定置換次數(shù)，一般每天1次～2次。

1.2.4鞘內(nèi)注射聯(lián)合腦脊液腰大池置管引流治療

取患者側(cè)臥位，在L3-4或者L4-5的椎間隙處做常規(guī)消毒與局麻，而后運(yùn)用硬膜外穿刺針做腰椎穿刺，穿刺針置入到腰大池處時(shí)有腦脊液引流出后進(jìn)行顱內(nèi)壓初壓測(cè)量，如果其壓力在2.67kPa以上，應(yīng)該快速將125ml～250ml的20%甘露醇靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，而后置入腰大池引流管到蛛網(wǎng)膜下腔4cm～6cm位置。當(dāng)腦脊液表現(xiàn)為暢通引流，沒(méi)有神經(jīng)根刺激等情況為最佳。粘貼腰大池引流管到一側(cè)的背部，其末端應(yīng)該與連接器做接通，同時(shí)與三通閥、防返流引流瓶及引流袋做連通，讓引流袋置于低位，引流瓶位置高于患者腋中線lOcm～15cm，懸吊在患者床旁，將患者頭部做15°～30°調(diào)高。同時(shí)將引流管的相關(guān)連接位置做穩(wěn)固，形成一個(gè)整體的封閉引流裝置狀態(tài)。24h內(nèi)的腦脊液引流量控制在250ml～400ml，同時(shí)可以在三通裝置的調(diào)控下做抗生素的鞘內(nèi)注入，給藥后應(yīng)將引流管關(guān)閉4h～6h后再開(kāi)放引流，在給藥前要進(jìn)行CSF采集送檢。

1.3評(píng)估觀察

評(píng)估觀察治療效果、細(xì)菌培養(yǎng)情況和不同治療方式治療結(jié)果等。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為患者臨床癥狀緩解，意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)3天以上恢復(fù)到正常標(biāo)準(zhǔn)，腦脊液穿刺檢查結(jié)果提示：連續(xù)3次以上白細(xì)胞計(jì)數(shù)在8x106/L以下，糖和氯化物逐漸接近正常，蛋白降至正常。腦膜刺激征呈現(xiàn)為陰性，腦脊液做細(xì)菌培養(yǎng)表現(xiàn)為陰性者。

2、結(jié)果

經(jīng)過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)得出陽(yáng)性率為32.5%（13/40）。40例患者中治愈率為97.5%，1例治療無(wú)效死亡，死亡原因?yàn)榛颊咧匕Y顱內(nèi)感染合并嚴(yán)重肺部感染。具體情況如表1和表2所示。

3、討論

神經(jīng)外科領(lǐng)域的顱內(nèi)感染多由外傷和手術(shù)引起，血源性膿腫，寄生蟲(chóng)病，肉芽腫，結(jié)核也很常見(jiàn)。常常導(dǎo)致精神障礙，病情加重影響預(yù)后，需早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。顱內(nèi)感染性疾病，以往常規(guī)治療是應(yīng)用大劑量抗生素胃腸外給藥，但由于以下因素，常使治療效果不太理想：（1）血腦屏障存在，使腦脊液中藥物濃度不能達(dá)到有效抗菌濃度；（2）嚴(yán)重顱內(nèi)感染的致病菌對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥；（3）被感染的腦脊液中殺菌活性降低，需要?dú)⒕且志幬铮唬?）治療過(guò)程中高額的治療費(fèi)用，增加患者及家庭負(fù)擔(dān)，常使部分病人終止治療。顱內(nèi)感染治療原則中，靜脈用藥為首選，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、感染程度及顱內(nèi)壓選擇其他給藥方式。合理的治療方案可縮短治療療程，減輕患者及家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。

目前除靜脈用藥外，同時(shí)選擇通過(guò)鞘內(nèi)給藥的方式較為常見(jiàn)。鞘內(nèi)注射由于操作簡(jiǎn)單、療效肯定，已經(jīng)逐漸在臨床上廣泛運(yùn)用。藥物在不通過(guò)血腦屏障而進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔的直接性給藥，腦脊液中的藥物濃度相對(duì)較高，藥物起效快，作用性高。同時(shí)鞘內(nèi)給藥的方式不會(huì)過(guò)重的刺激中樞神經(jīng)，藥物不良反應(yīng)較小，因此藥物過(guò)敏或者癲癇的發(fā)生可能性降低。靜脈給藥或聯(lián)合鞘內(nèi)輸入給藥方式一般適用于輕度的顱內(nèi)感染患者中，且顱內(nèi)壓較低或者增高幅度低。鞘內(nèi)輸入給藥聯(lián)合腦脊液置換治療方案多用于重度的顱內(nèi)感染患者，要求患者配合度較高，應(yīng)在顱內(nèi)壓相對(duì)不是特別高的情況下實(shí)施。鞘內(nèi)用藥聯(lián)合腰大池引流主要適用在頑固性重癥的或者嚴(yán)重性的顱內(nèi)感染患者群體中，可以減少反復(fù)腰穿所帶來(lái)的痛苦，提升患者的治療配合度。總之，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染重在預(yù)防，治療棘手，臨床醫(yī)師要高度警惕，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時(shí)治療過(guò)程中要嚴(yán)格對(duì)患者總體病情做準(zhǔn)確判斷及評(píng)估，而后及時(shí)采取針對(duì)性的治療方式和藥物選擇，從而提升治療的有效性及治愈率，改善患者預(yù)后。