張文蘭　胡同平　王永?！∫既铩≮w劍波　王　馨

(內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院風濕免疫研究所包醫(yī)一附院風濕免疫科，內蒙古自治區(qū)自體免疫學重點實驗室，包頭014010)

[摘　要]　目的：探討抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)和類風濕因子(RF)聯(lián)合檢測對類風濕關節(jié)炎(RA)的診斷價值，并分析抗CCP抗體濃度與RA的預后判斷、藥物反應和骨質破壞的臨床相關性。方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和動態(tài)免疫散射比濁法分別檢測480例RA患者和非RA患者血清中抗CCP抗體和RF。結果：抗CCP抗體對RA的敏感性和特異性分別為： 83.0%、96.7%；RF對RA的敏感性和特異性分別為：76.0%、70.0%；二者聯(lián)合檢測，以抗CCP抗體陽性或RF陽性作為聯(lián)合檢測的陽性判定，以抗CCP抗體陰性且RF陰性作為聯(lián)合檢測的陰性判定，對RA的敏感性為87.0%，高于單獨檢測的敏感性；對RA的特異性為98.3%，高于單獨檢測的特異性?？笴CP 抗體濃度在治療前、治療后3個月和治療后6個月的RA患者間存在很大差異(P<0.05)。RA患者是否發(fā)生骨侵蝕，其抗CCP抗體濃度存在較大差異(P<0.05)；而且關節(jié)損害越嚴重，其抗CCP抗體濃度越高(P<0.05)；隨著治療的進行，抗CCP抗體濃度的下降幅度在各組間也存在明顯差異(P<0.05)。結論：聯(lián)合檢測抗CCP抗體和RF能夠明顯提高RA的診斷和鑒別診斷?？笴CP 抗體濃度可隨治療有效而發(fā)生改變，動態(tài)監(jiān)測可以作為考察藥物療效的觀察指標。同時，抗CCP 抗體水平能反映RA患者骨侵蝕的程度，且骨破壞嚴重者，治療效果差。

[關鍵詞]　類風濕關節(jié)炎；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；類風濕因子

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2015.11.022

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對類風濕關節(jié)炎的診斷、治療及預后的臨床價值①

張文蘭胡同平王永福尹芳蕊趙劍波王馨

(內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院風濕免疫研究所包醫(yī)一附院風濕免疫科，內蒙古自治區(qū)自體免疫學重點實驗室，包頭014010)

[摘要]目的：探討抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)和類風濕因子(RF)聯(lián)合檢測對類風濕關節(jié)炎(RA)的診斷價值，并分析抗CCP抗體濃度與RA的預后判斷、藥物反應和骨質破壞的臨床相關性。方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)和動態(tài)免疫散射比濁法分別檢測480例RA患者和非RA患者血清中抗CCP抗體和RF。結果：抗CCP抗體對RA的敏感性和特異性分別為： 83.0%、96.7%；RF對RA的敏感性和特異性分別為：76.0%、70.0%；二者聯(lián)合檢測，以抗CCP抗體陽性或RF陽性作為聯(lián)合檢測的陽性判定，以抗CCP抗體陰性且RF陰性作為聯(lián)合檢測的陰性判定，對RA的敏感性為87.0%，高于單獨檢測的敏感性；對RA的特異性為98.3%，高于單獨檢測的特異性?？笴CP 抗體濃度在治療前、治療后3個月和治療后6個月的RA患者間存在很大差異(P<0.05)。RA患者是否發(fā)生骨侵蝕，其抗CCP抗體濃度存在較大差異(P<0.05)；而且關節(jié)損害越嚴重，其抗CCP抗體濃度越高(P<0.05)；隨著治療的進行，抗CCP抗體濃度的下降幅度在各組間也存在明顯差異(P<0.05)。結論：聯(lián)合檢測抗CCP抗體和RF能夠明顯提高RA的診斷和鑒別診斷。抗CCP 抗體濃度可隨治療有效而發(fā)生改變，動態(tài)監(jiān)測可以作為考察藥物療效的觀察指標。同時，抗CCP 抗體水平能反映RA患者骨侵蝕的程度，且骨破壞嚴重者，治療效果差。

[關鍵詞]類風濕關節(jié)炎；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；類風濕因子

doi:10.3969/j.issn.1000-484X.2015.11.022

中圖分類號①本文為內蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科研計劃項目(201301070)。

作者簡介：張文蘭(1974年-)，女，副主任檢驗師，主要從事自身免疫方面的實驗室檢測研究，E-mail:zwl20051001@126.com。

[Abstract]Objective:To investigate the diagnostic values of anti-cyclic citrullinated peptides antibody(anti-CCP) and rheumatoid factor(RF) in rheumatoid arthritis(RA),and analyse the clinical relevance of prognosis,drug reaction and bone destruction between anti-CCP and RA.Methods: Serum anti-CCP was detected by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA),and RF was detected by immune rate nephelometry.Results: The sensitivity and specificity of anti-CCP in RA were 83.0% and 96.7%,while the sensitivity and specificity of RF in RA were 76.0% and 70.0%.When joint detect anti-CCP and RF,with anti-CCP or RF positive as a positive determination,with anti-CCP and RF negative as a negative judgment,the combined sensitivity was 87.0%,higher than that of detection alone.The combined specificity was 98.3%,higher than that of single detection.There were big different concentrations of anti-CCP among RA patients before treatment,three months after treatment and six months after treatment.There were significant differences between bone erosion and non-bone erosion in RA patients.And the more serious joint damage,the higher the concentrations of anti-CCP.As for treatment,anti-CCP concentrations declined.Conclusion: Combined detection of anti-CCP and RF can significantly improve the diagnosis and differential diagnosis of RA.The concentration of anti-CCP can change with effective treatment,then dynamic monitoring can be used as study drug efficacy.At the same time,the level of anti-CCP in patients with RA can reflect the degree of bone erosion,and serious bone destruction who was poor treatment effect.

Clinical value of anti-cyclic citrullinated peptides antibody in diagnosis,treatment and prognosis of rheumatoid arthritis

ZHANGWen-Lan,HUTong-Ping,WANGYong-Fu,YINFang-Rui,ZHAOJian-Bo,WANGXin.InstituteofRheumatologyofBaotouMedicalCollege,InnerMongoliaUniversityofScienceandTechnology,KeyAutoimmunityLabofInnerMongolia,Baotou014010，China

[Key words]Rheumatoid arthritis;Anti-cyclic citrullinated peptides antibody;Rheumatoid factor

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要侵蝕關節(jié)及周圍組織導致骨質破壞，關節(jié)畸形并最終致殘。由于疾病導致的骨破壞在兩年內發(fā)生幾率高達90%以上，因此，早期診斷與早期治療尤為關鍵。20世紀末，隨著對RA研究的深入，逐步發(fā)現(xiàn)了抗核周因子(APF)、抗角蛋白(AKA)以及抗聚角蛋白微絲蛋白(AFA)對RA的診斷具有高度特異性。深入研究發(fā)現(xiàn)：以上高度特異的抗體在化學結構上均具備含有瓜氨酸的抗原決定簇。瓜氨酸是一種稀有氨基酸，來源于翻譯后修飾的精氨酸殘基[1]。2000年，荷蘭學者Schellekens等[2]將上述由19個氨基酸殘基組成的一條瓜氨酸肽鏈中的兩個絲氨酸替換為半胱氨酸，并使半胱氨酸環(huán)化形成與β-轉角結構相類似的二硫鍵，而成為環(huán)瓜氨酸肽(Cyclic citrullinated peptide，CCP)，以此為抗原成功構建了酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法于RA患者血清中檢測出抗CCP抗體。本文通過對抗CCP抗體及RF檢測結果的分析，探討兩種抗體在臨床檢測中的應用問題。

1材料與方法

1.1研究對象收集2012年8月至2014年10月本院門診及住院患者臨床檢驗標本480例，其中確診RA患者300例，病程小于1年的RA患者(早期RA)及病程大于3年的長病程RA患者(非早期RA)各150例，男女比例為3∶7，年齡(46.1±6.3)歲。非RA患者(非RA)120例，其中干燥綜合征患者36例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者33例，骨關節(jié)炎患者24例，系統(tǒng)性硬化癥15例，強直性脊柱炎患者12例，各患者診斷均符合相應疾病的臨床診斷標準，男女比例為3∶5，年齡(44.2±7.3)歲。健康對照組60例，來自于本院健康體檢者，臨床診斷未見異常，男女比例為1∶2，平均年齡(41.0±8.8)歲。

1.2研究方法

1.2.1RF檢測使用西門子BNP特種蛋白儀檢測，RF>15 U/ml判為陽性，≤15 U/ml判為陰性。

1.2.2抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，定量檢測入組標本的抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體。試劑盒購自上?？菩律锛夹g股份有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行實驗操作，結果>25 RU/ml判為陽性，≤25 RU/ml為陰性。

1.3統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計算抗CCP抗體和RF對RA診斷的敏感性、特異性、PPV及NPV。定量檢測結果以(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組之間的比較用t檢驗，相關性分析時對符合正態(tài)分布的資料采用Pearson相關，對于不服從正態(tài)分布的資料采用Spearman秩相關。以P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1RF、抗CCP抗體以及二者聯(lián)合檢測對RA的診斷價值結果見表1~7。如果以抗CCP抗體陽性或RF陽性作為聯(lián)合檢測的陽性判定，以抗CCP抗體陰性且RF陰性作為聯(lián)合檢測的陰性判定，則RF、抗CCP及RF聯(lián)合抗CCP抗體檢測的敏感性和特異性見表4。匯總結果表明，抗CCP抗體的檢測特異性高于RF，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在早期RA的檢測中，抗CCP抗體的敏感性高于RF，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；二者聯(lián)合檢測的敏感性高于RF單獨檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；二者聯(lián)合檢測的特異性高于RF單獨檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上數(shù)據(jù)顯示，在RA檢測中，抗CCP抗體與RF檢測結果無相關性。因此，抗CCP抗體檢測結果與RF不相關，單獨檢測抗CCP抗體或聯(lián)合檢測抗CCP抗體與RF對RA的診斷性能，包括對早期RA的診斷性能優(yōu)于單獨使用RF，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　RF、抗CCP抗體以及二者聯(lián)合檢測對早期RA的診斷效率Tab.1　Diagnostic efficiency of RF and anti-CCP in early RA

表2　RF、抗CCP抗體以及二者聯(lián)合檢測對非早期RA的診斷效率Tab.2　Diagnostic efficiency of RF and anti-CCP in non-early RA

表3　RF、抗CCP抗體以及二者聯(lián)合檢測對RA的診斷效率Tab.3　Diagnostic efficiency of RF and anti-CCP in RA

2.2治療前后抗CCP抗體的濃度變化從表8中可以看出，治療后6個月的抗CCP抗體濃度明顯低于治療后3個月和治療前的抗CCP抗體濃度，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后3個月的抗CCP抗體濃度明顯低于治療前的抗CCP抗體濃度，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3骨侵蝕組和非骨侵蝕組的抗CCP抗體濃度將300例RA患者的X線按修正的Sharp評分法分為2組骨侵蝕組121例，非骨侵蝕組179例。對骨侵蝕組和非骨侵蝕組的抗CCP抗體濃度進一步分析，結果發(fā)現(xiàn)，骨侵蝕組Ⅳ期患者抗CCP抗體水平明顯高于Ⅲ、Ⅱ期、Ⅰ期和非骨侵蝕組(P<0.05)；且治療后，非侵蝕組及關節(jié)損害Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期濃度下降幅度較Ⅳ期患者有明顯差異，提示抗CCP抗體水平能反映RA患者骨侵蝕的程度，且骨破壞嚴重者，治療效果差，見表9。

表4　RF、抗CCP抗體及RF聯(lián)合抗CCP抗體檢測的敏感性和特異性Tab.4　Diagnostic sensitivity and specificity of RF and anti-CCP

表5　RF與抗CCP抗體在早期RA組中檢測結果比較Tab.5　Comparison of RF and anti-CCP in early RA

Note：χ2=13.489 913，P=0.000 24.

表6　RF與抗CCP抗體在非早期RA組中檢測結果比較Tab.6　Comparison of RF and anti-CCP in non-early RA

Note：χ2=18.005 952，P=0.000 022.

表7　RF與抗CCP抗體在RA組中檢測結果比較Tab.7　Comparison of RF and anti-CCP in RA

Note：χ2=30.915 613，P=0.000 001.

表8　治療前后抗CCP抗體的濃度變化(±s，RU/ml)Tab.8　Concentration of anti-CCP before and after treatment(±s，RU/ml)

表8　治療前后抗CCP抗體的濃度變化(±s，RU/ml)Tab.8　Concentration of anti-CCP before and after treatment(±s，RU/ml)

Itemnanti-CCPBeforetreatment300732.37±531.21)2)3months300401.25±229.161)6months300212.41±89.18

Note：1)P<0.05,compared with 6 months;2)P<0.05,compared with 3 months.

表9　抗CCP抗體在骨侵蝕組和非骨侵蝕組中的濃度分布(±s，RU/ml)Tab.9　Concentrations of anti-CCP in groups of bone erosion and non-bone erosion(±s，RU/ml)

表9　抗CCP抗體在骨侵蝕組和非骨侵蝕組中的濃度分布(±s，RU/ml)Tab.9　Concentrations of anti-CCP in groups of bone erosion and non-bone erosion(±s，RU/ml)

ItemnBeforetreatment3months6monthsBoneerosion28JointdamageperiodⅠ412.31±101.421)2)3)4)267.17±87.421)2)3)4)124.16±49.261)2)3)4)41JointdamageperiodⅡ711.19±143.231)2)3)543.22±94.541)2)3)334.17±63.251)2)3)33JointdamageperiodⅢ921.65±191.281)2)817.15±186.491)2)656.26±112.671)2)19JointdamageperiodⅣ1421.16±321.171)1332.45±292.161)997.86±134.521)Non-boneerosion179217.52±77.65101.31±48.9366.86±25.64

Note：1)P<0.05,compared with Non-bone erosion;2)P<0.05,compared with Joint damage period Ⅳ;3)P<0.05,compared with Joint damage period Ⅲ;4)P<0.05,compared with Joint damage period Ⅱ.

3討論

RA是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病。RA的診斷尤其是早期診斷，一直是各國學者關注的問題。

本文研究結果表明，抗CCP抗體的檢測敏感性和特異性均高于RF；抗CCP抗體和RF聯(lián)合檢測，以抗CCP抗體陽性或RF陽性作為聯(lián)合檢測的陽性判定，以抗CCP抗體陰性且RF陰性作為聯(lián)合檢測的陰性判定，對RA的敏感性為87.0%，高于單獨檢測的敏感性；對RA的特異性為98.3%，高于單獨檢測的特異性?？笴CP抗體檢測結果與RF不相關，單獨檢測抗CCP抗體或聯(lián)合檢測抗CCP抗體與RF對RA的診斷性能，包括對早期RA的診斷性能優(yōu)于單獨使用RF。這些結果充分證明抗CCP抗體可應用于RA的診斷和鑒別診斷，這與近幾年國內外學者研究結果相一致[3-9]。

近年來，RA患者的診斷與治療在突出強調病情緩解的同時，越來越重視疾病的早期診斷。2009年10月在美國費城召開的ACR年會上，EULAR和ACR聯(lián)合發(fā)布了類風濕關節(jié)炎的最新分類標準。新標準的核心內容是通過依靠對患者評分幫助確診RA，尤其是早期RA。評分從受累關節(jié)情況、血清學、滑膜炎持續(xù)時間、急性時相反應物四個方面展開，評分≥6分者，可以確診RA。其中血清學最高評分為3分，占可確診評分的一半權重。在血清學的評分細則中，增加了抗CCP抗體，同時評分細則做如下規(guī)定：抗CCP抗體和RF均陰性評0分；抗CCP抗體或RF至少一項弱陽性評2分；抗CCP抗體或RF至少一項強陽性評3分。

通過對新標準血清學評分細則的解讀，結合我們實驗得到的聯(lián)合檢測敏感性及特異性數(shù)據(jù)，抗CCP抗體聯(lián)合RF檢測是提高對RA新分類標準尤其是早期RA診斷效率的關鍵。

本文對RA患者治療前后的抗CCP抗體的濃度進行了比較，結果顯示，治療后6個月的抗CCP抗體濃度明顯低于治療后3個月和治療前的抗CCP抗體濃度(P<0.05)，治療后3個月的抗CCP抗體濃度明顯低于治療前的抗CCP抗體濃度(P<0.05)。國外學者Esalatmanesh[10]通過研究RA患者的ROC曲線和計算疾病活動相關指數(shù)得分發(fā)現(xiàn)抗CCP抗體濃度和RA患者的疾病活動度相關。王玉俊等[11]的研究也表明抗CCP抗體具有反映RA病情是否活動和幫助判斷預后的應用價值。王志強等[12]對接受24周治療的患者根據(jù)療效不同分組發(fā)現(xiàn)：抗CCP抗體濃度可隨治療有效而發(fā)生改變，動態(tài)監(jiān)測可以作為考察藥物療效的觀察指標；同時它還可作為RA病情嚴重程度的提示指標。因此，定量檢測抗CCP抗體濃度，是RA患者診斷、治療、預后判斷的非常重要的檢測指標。

本文結果還顯示，RA患者是否發(fā)生骨侵蝕，其抗CCP抗體濃度存在很大差異(P<0.05)；而且關節(jié)損害越嚴重，其抗CCP抗體濃度越高(P<0.05)；隨著治療的進行，非侵蝕組及關節(jié)損害Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期濃度下降幅度較Ⅳ期患者有明顯差異(P<0.05)。這些結果均提示，抗CCP抗體水平能反映RA患者骨侵蝕的程度，且骨破壞嚴重者，治療效果差。進一步證明了定量檢測抗CCP抗體濃度的重要性和必要性，必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。

參考文獻：

[1]Schellekens GA,Dejong BAW,Vanden Hoogen FHJ,etal.Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis specific auto-antibodies[J].J Clin Invest,1998,101(2):2735.

[2]Schellekens GA,Visser H,Dejong BAW,etal.The diagnostic properties of rheumatoid arthritis antibodies recognizing a cyclic citrullinated peptide[J].Arthritis Rheum,2000,43(5):15512.

[3]Raptopoulou A,Sidiropoulos P,Katsouraki M,etal.Anti-citrulline antibodies in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis:evolving concepts[J].Crit Rev Clin Lab Sci,2007,44(11):339-363.

[4]Nishimura K,Sugiyama D,Kogata Y,etal.Meta-analysis:diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis[J].Ann Int Med,2007,146(2):797-808.

[5]劉進,盛丹.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對類風濕關節(jié)炎的極早期預測[J].免疫學雜志,2007,23(6):700-701.

[6]許福亮,伊鑫,張霞,等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體和抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體在早期類風濕關節(jié)炎患者血清中的表達及對其診斷價值[J].中國免疫學雜志,2013,29(12):1297-1298,1305.

[7]Matsui T,Shimada K,Ozawa N,etal.Diagnostic utility of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies for very early rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol,2006,33(8):2390-2397.

[8]梁雙吟,莊祥龍,吳寶花.三種血清指標在類風濕關節(jié)炎中的診斷意義[J].中國免疫學雜志,2014,30(7):972-973,981.

[9]許福亮,張霞,王云海.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、葡萄糖6-磷酸異構酶及類風濕因子的檢測及對類風濕關節(jié)炎的診斷價值[J].免疫學雜志,2012,28(8):710-712.

[10]Esalatmanesh K,Jamali R,Jamali A,etal.Serum anti -cyclic citrullinated peptide antibodies may predict disease activity in rheumatoid arthritis[J].Rheumatol Int,2012,32(12):3799-3805.

[11]王玉俊，陳潔，萬年紅，等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對類風濕性關節(jié)炎早期診斷的應用研究[J].檢驗醫(yī)學,2011,26(7):440-443.

[12]王志強,閆學莉,王光焱,等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對類風濕關節(jié)炎的診斷價值[J].中國藥物與臨床,2010,10(9):1072-1073.

[收稿2015-01-20修回2015-03-08]

(編輯倪鵬)