目標導向液體治療對老年胃癌根治術患者圍術期細胞免疫功能的影響

馬德祥

(四川省人民醫(yī)院麻醉科,四川成都610000)

摘要〔〕目的探討目標導向液體治療對胃癌根治術患者圍術期細胞免疫功能的影響。方法60例ASAⅡ~Ⅲ級胃癌患者隨機分為兩組：試驗組(A組)，行目標導向液體治療；對照組(B組)，行常規(guī)輸液治療。連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)及心輸出量(CO)，并記錄術前30 min(T0)、麻醉誘導后30 min(T1)、術中1 h(T2)、術中1.5 h(T3)、術中2 h(T4)以及術畢(T5)的心臟指數(shù)(CI)以及T淋巴細胞亞群水平。結果與T0時比較，兩組在T1~T5時的血CD3+、CD4+T淋巴細胞水平均降低。而且A組T2~T5時的血CD3+、CD4+T淋巴細胞水平與B組比較差異顯著(P<0.05)。A組T2~T5時的MAP、CVP與CI值均高于B組(P<0.05)。結論目標導向液體治療應用于胃癌根治術，可以減輕圍術期細胞免疫抑制狀態(tài)，同時保證血流動力學的穩(wěn)定。

關鍵詞〔〕目標導向治療;T淋巴細胞;胃癌根治術

中圖分類號〔〕R782.05+4〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：馬德祥(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

作為一種新型的個體化液體治療方法，目標導向液體治療(GDT)因其可以縮短患者住院時間、改善手術預后逐漸應用于臨床〔1,2〕。GDT以血流動力學指標為導向，以增加心輸出量、維持組織器官足夠的氧供為主要目的〔3〕。胃癌根治術手術時間較長，創(chuàng)傷與麻醉的持續(xù)性應激可導致機體免疫功能抑制，手術體液或血液的丟失會進一步抑制免疫功能，而GDT治療對胃癌手術圍術期免疫功能的影響尚未可知。本研究以每搏量變異度(SVV)為導向行GDT，并監(jiān)測圍術期T淋巴細胞亞群水平的變化，探討其對細胞免疫的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年3月至2014年3月行擇期胃癌根治術的ASAⅡ~Ⅲ級患者60例，采用隨機數(shù)字表法隨機均分為試驗組與對照組，每組30例。所有患者術前心、肺、腦等重要器官功能無明顯異常；肝腎及凝血功能基本正常；血細胞比容(Hct)在35%以上。兩組患者的年齡、性別構成、體重和術前Hct、手術時間以及病灶體積等方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。本試驗獲得院倫理委員會審核通過，且所有受試對象均知情同意。

1.2麻醉方法所有患者入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)與呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，完成右頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺置管，常規(guī)測量中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)，并采用Vigileo監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、SVV。所有患者均行氣管內(nèi)插管全憑靜脈全麻。液體治療30 min后行麻醉誘導。麻醉誘導：咪達唑侖0.3~0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、丙泊酚1.0~2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚40~50 μg·kg-1·min-1及瑞芬太尼0.1~0.125 μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)泵入，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，每次0.01 mg/kg。氣管插管完成后行機械通氣：VT 8~10 ml/kg，RR 12次/min，吸入氧濃度(FiO2) 100%，PETCO2維持在35~45 mmHg。

組別年齡(歲)性別比(男/女)體重(kg)Hct(%)麻醉時間(min)手術時間(min)試驗組55.1±7.218/1267.1±11.842.6±3.2206.0±43.5229.0±55.7對照組54.3±6.017/1365.3±13.241.5±3.3197.5±37.0241.3±48.4

1.3液體治療方法術前補充禁食所失液體量(平衡液8~10 ml/kg)。術中平衡液與6%羥乙基淀粉130/0.4的用量分別為：試驗組以SVV為導向，維持SVV為13%，尿量>1 ml·kg-1·h-1，血紅蛋白(Hb)>80 g/L；對照組維持NIBP 90~100/60~70 mmHg或者不低于基礎值30%，CVP 5~12 cmH2O，尿量>1 ml·kg-1·h-1，Hb>80 g/L。其中平衡液與6%羥乙基淀粉130/0.4的比例維持在1.5∶1~2.0∶1。若術中出血量在500 ml以上，應輸入自體或異體血。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學指標采用Drage多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測HR、BP、ECG、CVP、MAP、SpO2，采用Vigileo無創(chuàng)心功能監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測CO、SVV，并分別記錄術前30 min(T0)、麻醉誘導后30 min(T1)、術中1 h(T2)、術中1.5 h(T3)、術中2 h(T4)以及術畢(T5)等時點的HR、CVP、MAP、CI。

1.4.2T淋巴細胞亞群水平監(jiān)測分別于上述時點采靜脈血3 ml肝素抗凝，采用FACS-420型流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)。

2結果

2.1兩組不同時間點血流動力學指標的比較與T0比較，兩組T1~T4各時點HR、MAP、CI值均降低(P<0.05)，T2~T5時CVP值均升高(P<0.05)。試驗組T2~T5的MAP與CVP均高于對照組(P<0.05)。T2~T5時試驗組CI均高于T0時與對照組(P<0.05)。見表2。

時間組別HR(次/min)MAP(mmHg)CVP(cmH2O)CI(L·min-1·m-2)T0試驗組82.5±8.392.4±9.27.2±1.13.1±0.4對照組84.1±8.993.2±9.57.4±1.32.8±0.3T1試驗組75.4±9.01)85.1±8.11)7.8±1.13.1±0.61)2)對照組77.3±9.11)82.4±8.21)7.7±1.22.8±0.4T2試驗組73.2±8.81)82.9±7.71)2)8.6±1.31)2)3.5±0.51)2)對照組75.1±8.31)76.4±8.11)7.8±1.13.1±0.4T3試驗組72.5±7.31)81.5±7.61)2)8.3±1.01)2)3.4±0.31)2)對照組73.2±7.01)76.8±7.11)7.6±1.23.0±0.2T4試驗組72.0±6.81)80.7±8.01)2)8.1±1.01)2)3.4±0.41)2)對照組71.5±6.31)75.6±8.21)7.7±1.13.0±0.3T5試驗組77.0±6.585.2±8.72)8.2±1.11)2)3.6±0.51)2)對照組75.7±6.376.1±8.57.1±1.22.9±0.4

與T0比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；下表同

2.2兩組不同時間點T淋巴細胞亞群水平的比較見表3。

時間組別CD3+CD4+CD8+T0試驗組63.4±4.337.3±4.623.9±2.7對照組62.7±4.138.1±5.024.4±3.1T1試驗組62.7±3.537.0±5.122.9±2.8對照組61.6±3.736.5±4.823.1±2.6T2試驗組60.3±3.52)37.0±4.22)23.6±3.8對照組55.6±3.71)33.6±4.71)23.2±4.6T3試驗組59.3±3.01)2)36.8±3.81)2)23.0±3.1對照組54.5±3.21)32.3±3.51)22.7±4.5T4試驗組58.1±3.11)2)36.4±3.81)2)22.9±3.0對照組54.7±3.01)32.8±4.01)23.4±4.2T5試驗組57.5±3.11)2)36.1±3.61)2)23.6±3.2對照組53.9±3.01)32.6±3.91)22.8±4.4

兩組T0時點的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平均無顯著差異(P>0.05)。與T0比較，兩組在T1~T5的CD3+、CD4+T淋巴細胞水平均降低，而且A組T2~T5時的血CD3+、CD4+T淋巴細胞與對照組比較差異顯著(P<0.05)。兩組各時點的CD8+T淋巴細胞水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

圍術期液體治療的主要目標在于改善隱匿性循環(huán)容量不足與組織低灌注的狀態(tài)，同時避免過度輸液導致的心功能不全及組織水腫〔4〕。常規(guī)血流動力學監(jiān)測的靜態(tài)性以及滯后性導致難以準確地估計患者實時容量狀態(tài)〔5〕。作為一種個體化的液體治療方法，GDT具有能準確估計容量狀態(tài)的優(yōu)勢。GDT導向的方法很多，SVV是其中之一。研究表明，對于機械通氣的患者而言，動脈壓力來源的SVV與容量變化有良好的相關性〔6〕。Vigileo監(jiān)護儀可以提供實驗所需的CO、CI、SVV等參數(shù)，而且操作簡便、創(chuàng)傷較小。Derichard等〔7〕研究認為根據(jù)Vigileo獲得的SVV最佳閾值為12%。因此，本研究選用Vigileo監(jiān)護儀監(jiān)測SVV=12%作為指導，對研究對象進行目標導向液體治療。另外，研究顯示6%羥乙基淀粉130/0.4膠體本身對機體PT與APTT的影響較微小，且大量輸注對機體凝血功能的影響仍在可控范圍內(nèi)〔8,9〕。所以，本研究中液體治療選用的膠體為6%羥乙基淀粉130/0.4。

圍術期手術應激與疼痛所致的免疫抑制對腫瘤患者術后預后可能產(chǎn)生不良影響〔10〕。研究〔11〕顯示，圍術期細胞免疫抑制程度與手術創(chuàng)傷大小以及手術時間長短密切相關。T淋巴細胞是機體細胞免疫系統(tǒng)中最重要的細胞群。外周血CD3+、CD4+以及CD8+T細胞亞群數(shù)量的異常提示患者細胞免疫功能紊亂，常作為疾病嚴重和預后不良的指標之一〔12〕。本研究發(fā)現(xiàn)，手術開始1 h一直到術畢，兩組患者血CD3+、CD4+T淋巴細胞水平隨著時間推移逐漸降低；同時，GBT組的降低幅度較小。這提示GBT可能具有減輕圍術期免疫抑制的作用。原因可能是：①GBT具有升高血漿滲透壓的作用，理論上可以促使滯留于淋巴組織的T淋巴細胞隨組織間液進入血液循環(huán)；②有效循環(huán)血量增加，客觀上降低了血漿皮質(zhì)醇與兒茶酚胺濃度，有利于T淋巴細胞的正常分布；③6%羥乙基淀粉130/0.4本身能減輕T細胞的功能抑制〔13〕。同時，本研究結果說明GDT可增加機體有效循環(huán)血量，改善麻醉后容量血管擴張引起的相對血容量不足，維持循環(huán)穩(wěn)定。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯徐杰)