麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估與分級管理流程設(shè)計(jì)

徐德朋，袁麗麗，趙單，石軒雨，江學(xué)成*

(解放軍第97醫(yī)院麻醉科，徐州221004)

[摘要]國內(nèi)麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估開展較少，尚無成熟流程，本科編制一個(gè)以病情、機(jī)能狀況、手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)層層過濾和分級管理的風(fēng)險(xiǎn)評估流程，并繪制流程圖。此風(fēng)險(xiǎn)評估流程步驟簡單，實(shí)施流暢，容易操作，可發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)引防范，提高患者安全性和醫(yī)療質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]麻醉;手術(shù);風(fēng)險(xiǎn)評估;風(fēng)險(xiǎn)分級管理;風(fēng)險(xiǎn)防范;流程圖

[中圖分類號]R 197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[基金項(xiàng)目]南京軍區(qū)科技創(chuàng)新項(xiàng)目(MS038)

[作者簡介]徐德朋，男，副主任醫(yī)師，主任;電話：13852082926

[通訊作者]江學(xué)成，電話：13852471065

Anesthesia Risk Assessment and Hierarchical Management Process

XU De-peng, YUAN Li-li, ZHAO Dan, SHI Xuan-yu, JIANG Xue-cheng*(Anesthesiology Department, No.97 Hospital of PLA, Xuzhou221004)

Abstract[]In China, the preoperative risk prediction carried out less and there is no mature process. The authors developed a process of preoperative risk prediction process with risk assessment of disease, functional capability, surgery and anesthesia risks, which were filtrated. The flowchart of hierarchical management was formulated. The risk assessment has the following characteristics, process simple, smooth implementation, and easy to operate. The process can find the risk factors, help prevent complications, and improve patient safety and medical quality.

[Key words]anesthesia; surgery; risk management, risk hierarchical assessment; risk prevention; flowchart

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(9)：841-843.

麻醉和手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，術(shù)前對患者風(fēng)險(xiǎn)評估能夠了解疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)警并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)防范和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，是降低麻醉和手術(shù)并發(fā)癥和死亡率的有效措施[1-2]。臨床上出現(xiàn)一些麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估方法，如Hussan的麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方法[3]、非心臟手術(shù)患者心臟風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方法[2,5,6]等，而國內(nèi)麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估開展較少。多以單方面疾病風(fēng)險(xiǎn)評估方法應(yīng)用為主。本科編制以病情、機(jī)能狀況、手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)層層過濾和管理的風(fēng)險(xiǎn)評估流程。

1方法

參照國內(nèi)外麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估方法[1]、危重疾病和創(chuàng)傷評分方法、困難氣道處理流程和相關(guān)技術(shù)指南以及循證醫(yī)學(xué)資料，結(jié)合多年對此方面資料收集、研究和臨床實(shí)踐，編制麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)分級管理流程，并繪制流程圖。

2結(jié)果

編制麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)分級管理流程，通過病情、機(jī)能狀況、手術(shù)和麻醉四個(gè)層面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)濾過，風(fēng)險(xiǎn)分層管理，實(shí)現(xiàn)多維風(fēng)險(xiǎn)評估。

2.1繪制流程圖(圖1)

2.2流程說明

第1步：確定急診手術(shù)

對于任何一例準(zhǔn)備手術(shù)患者，首先判斷手術(shù)的緊迫性。如果需要急診手術(shù)，首先判斷和處理威脅生命的情況，如呼吸道梗阻、氣胸、兇猛的外出血、心跳驟停。盡可能對患者快速評估，針對評估結(jié)果或危險(xiǎn)因素，對麻醉和術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層管理，進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽磉x擇、實(shí)施、監(jiān)測和管理策略。

第2步：術(shù)前訪視

對擇期患者，必須進(jìn)行術(shù)前訪視，閱讀和收集患者疾病信息，進(jìn)行體格檢查，與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)溝通，與患方溝通。風(fēng)險(xiǎn)評估使用的信息都通過術(shù)前訪視或醫(yī)生工作站獲取。要收集的內(nèi)容很多，可制作統(tǒng)一專用的工作表或評分表。工作表每人一份，除包括患者一般信息外，還必須包括評分使用的量表、評分標(biāo)準(zhǔn)及評分方法等。同時(shí)，建立與此相對應(yīng)的Excel表，供后期用來處理患者數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析、總結(jié)。有條件者，可將風(fēng)險(xiǎn)評估做成計(jì)算機(jī)軟件，以提高評估和數(shù)據(jù)處理效率。

第3步：病情風(fēng)險(xiǎn)評估[3]

采用麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估法或ASA分級法進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評估，將病情分為低、中和高風(fēng)險(xiǎn)。若存在心臟、肺、氣道等風(fēng)險(xiǎn)或創(chuàng)傷，加用相應(yīng)方法評估。低風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)入計(jì)劃性手術(shù)，接受基本或常規(guī)麻醉、監(jiān)測和管理。有中和高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)入第4步。

第4步：判斷機(jī)能狀況[7]

機(jī)能狀況以代謝當(dāng)量(MET)表示。如果機(jī)能狀況好(≥4MET)，如進(jìn)行戶外體育運(yùn)動、田間勞動等，無需進(jìn)一步評估就可進(jìn)入計(jì)劃性手術(shù)。如果機(jī)能狀況差(<4MET)或未知，如生活僅能自理或低于此水平者，需做進(jìn)一步檢查或測試，如肺功能檢查、運(yùn)動試驗(yàn)、營養(yǎng)狀況評價(jià)等，并進(jìn)入下一步。

圖1　麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估和規(guī)避流程

第5步：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

將手術(shù)按性質(zhì)、損傷程度、損傷范圍、手術(shù)時(shí)間、操作難易程度等分為低、中和高風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)，門診手術(shù)、乳房、眼、體表、成形重建手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)等;中風(fēng)險(xiǎn)，顱腦、耳鼻喉、胸、腹、小血管(包括頸動脈內(nèi)膜)、前列腺和矯形、肺、腎、肝移植等手術(shù);高風(fēng)險(xiǎn)，急診手術(shù)、主動脈和大血管手術(shù)、長時(shí)間手術(shù)(伴出血或體液移動)、血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況等。

低風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)入計(jì)劃性手術(shù)，有中和高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)入第6步。

第6步：麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估[9]

將麻醉按方法、對生理影響程度、持續(xù)時(shí)間、操作難易程度等分為低、中和高風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)，腰麻、低位硬膜外麻醉、臂叢、頸叢阻滯；中風(fēng)險(xiǎn)，高位硬膜外麻醉、插管全麻或其他麻醉，機(jī)械通氣，控制性降壓、有創(chuàng)監(jiān)測，麻醉時(shí)間>3小時(shí)；高風(fēng)險(xiǎn)，雙腔氣管插管、單肺通氣、特殊機(jī)械通氣、插管困難、病情危重等。

低風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)入計(jì)劃性手術(shù)，有中和高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)入第7步。

第7步：術(shù)前準(zhǔn)備

這一步是重要的一步，通過評估發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素按照大小、緩急、已存在或潛在等列出清單，并制訂對應(yīng)的解決方案，做出麻醉計(jì)劃。增補(bǔ)遺漏或特殊項(xiàng)目檢查，糾正風(fēng)險(xiǎn)的可變因素或異常，如血糖、血壓、心律失常的控制，電解質(zhì)異常的糾正等。對存有重要或多項(xiàng)異常的高風(fēng)險(xiǎn)者可延遲或取消手術(shù)。實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理，如果存在心臟、肺、氣道等風(fēng)險(xiǎn)，按其診療指南規(guī)避，如先進(jìn)行冠脈介入治療、氣管支架放置等。如果各方法之間存在矛盾，權(quán)衡利弊擇其益。對高風(fēng)險(xiǎn)者組織麻醉、外科及相關(guān)學(xué)科會診，并與手術(shù)護(hù)士溝通病情和方案。器材和藥品準(zhǔn)備也非常重要。

第8步：麻醉實(shí)施和管理

執(zhí)行術(shù)前制定的麻醉計(jì)劃。這些計(jì)劃從麻醉實(shí)施、藥物選擇和給控、通氣氧合、麻醉監(jiān)測、液體管理到并發(fā)癥預(yù)防等都是根據(jù)相應(yīng)的指南、專家共識和診療常規(guī)而定，有很好的循證醫(yī)學(xué)資料支持。當(dāng)然，隨病情變化，可進(jìn)行適當(dāng)修正和補(bǔ)充。

第9步：術(shù)后恢復(fù)

手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)格掌握拔管指征，根據(jù)具體情況，確定是進(jìn)入PACU，還是回普通病房。不管怎樣，都要維持和恢復(fù)呼吸循環(huán)穩(wěn)定，容量充足，尤其是呼吸道通暢。

3討論

3.1風(fēng)險(xiǎn)分層過濾和管理麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估于術(shù)前根據(jù)患者生理狀況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)疾病等發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素并量化風(fēng)險(xiǎn)水平，引導(dǎo)防范，降低風(fēng)險(xiǎn)水平和提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估多以疾病以及疾病對機(jī)體生理和病理影響的評估為主，對手術(shù)和麻醉對風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)考慮較少[3]。實(shí)際上，手術(shù)性質(zhì)、大小、時(shí)間、類型、部位和損傷程度及范圍等(也如麻醉方法、麻醉藥物、對生理影響程度、持續(xù)時(shí)間、操作難易程度)對機(jī)體的影響差別很大。Aust等[8]報(bào)告，引入手術(shù)復(fù)雜程度參數(shù)可使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的精度改善。Carrillo[10]的風(fēng)險(xiǎn)評估方法中也有手術(shù)和麻醉的元素成分。

本流程通過病情、機(jī)能狀況、手術(shù)和麻醉四個(gè)層面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)層層過濾。先用“麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”做病情評估，獲得基本風(fēng)險(xiǎn)水平。這是麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估通式，如果評估中發(fā)現(xiàn)心臟有問題，加心臟風(fēng)險(xiǎn)評估；如果呼吸有異常，加做呼吸風(fēng)險(xiǎn)評估；全麻則加困難氣道評估；創(chuàng)傷患者加創(chuàng)傷評估。機(jī)能狀況反映活動強(qiáng)度。有些患者通過“麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”后風(fēng)險(xiǎn)值很低或?yàn)?，但他長期臥床、營養(yǎng)不良，動則心慌氣喘，耐量極差，尤其是潛在性心臟問題，通過機(jī)能狀況篩選，可以發(fā)現(xiàn)其風(fēng)險(xiǎn)所在。手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)以“三分法”。四層風(fēng)險(xiǎn)評估法步驟流暢，容易操作，容易記憶，不會遺漏。分層管理可以集中優(yōu)勢，合理利用人力和醫(yī)療資源，落實(shí)臨床麻醉分級管理制度。

3.2針對風(fēng)險(xiǎn)元素制定防范方案在風(fēng)險(xiǎn)評估完成后，重點(diǎn)是做麻醉計(jì)劃。把通過評估發(fā)現(xiàn)的存在和潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素按照大小、緩急、系統(tǒng)或環(huán)節(jié)等歸類列出清單，逐一做出對應(yīng)的解決方案。防范措施包括術(shù)前進(jìn)一步檢查，糾正和控制異常，積極治療基礎(chǔ)疾病，臟器功能支持和改善營養(yǎng)及體質(zhì)狀況等，還包括人員的分配、麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備和藥品的準(zhǔn)備。

嚴(yán)于麻醉和手術(shù)方案設(shè)計(jì)和實(shí)施，加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測和管理。對臨床麻醉、藥物選擇和給控、通氣氧合、麻醉監(jiān)測、液體管理、困難氣道處置以及并發(fā)癥預(yù)防等環(huán)節(jié)，在制定麻醉計(jì)劃時(shí)，要根據(jù)相應(yīng)的指南、專家共識和診療常規(guī)或循證醫(yī)學(xué)資料。實(shí)施中盡量遵循計(jì)劃，當(dāng)然，也應(yīng)根據(jù)病情的改變和發(fā)展，隨時(shí)修正方案并執(zhí)行。

3.3多維風(fēng)險(xiǎn)管理由于麻醉工作的特殊性，患者術(shù)前準(zhǔn)備方面時(shí)間是有限的，例如患者有些異常經(jīng)用藥或處理能夠盡快消失，而有些是需要幾天甚至更長的時(shí)間。因此，術(shù)前訪視越早越好，麻醉醫(yī)師可以有充裕的時(shí)間與管床醫(yī)師交流和溝通，盡早糾正異?；蝻L(fēng)險(xiǎn)因素。對高風(fēng)險(xiǎn)者組織麻醉、外科及相關(guān)學(xué)科會診和協(xié)作。同時(shí)，極力推薦，手術(shù)科室也扎實(shí)做好手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)防范。盡早對類似營養(yǎng)不良、臟器功能不全、冠脈綜合征、高血壓、高糖血癥等風(fēng)險(xiǎn)因素有效控制或糾正，不僅增加麻醉手術(shù)期間安全系數(shù)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，還可縮短住院時(shí)間。這個(gè)流程同樣適合于手術(shù)科室，只是把“麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”換為不同?？频娘L(fēng)險(xiǎn)評估工具就行，如普外科可用生理改變-手術(shù)干擾程度對死亡率影響的評估(POSSUM)、術(shù)后30天死亡率預(yù)測法等。

手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評估和防范不單是麻醉科和手術(shù)科室的事，還涉及ICU、急診科、手術(shù)護(hù)理和病房護(hù)理，甚至輔診科室等全院許多專業(yè)和部門。實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理，多維風(fēng)險(xiǎn)管理，降低并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生，有利患者安全。

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(2015-04-30收稿2015-09-10修回)

(本文編輯丁陶)