胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折的臨床研究*

陳祖堯任守陽黃健鄧建華

(都江堰市醫(yī)療中心， 四川 都江堰 611830)

【摘要】目的探討胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取2012年3月至2013年3月收治的多發(fā)肋骨骨折患者168例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組83例采用胸腔鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；對照組85例采用傳統(tǒng)開胸肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間以及胸引流管放置時(shí)間、術(shù)中出血量和切口利用率、疼痛度等療效。結(jié)果觀察組9例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組20例出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間以及胸引流管放置時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量和切口利用率對照組高于觀察組患者，觀察組治療有效率為96.4%，對照組治療有效率為97.6%，兩組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組輕度疼痛者占71.08%，明顯高于對照組25.88%(P<0.05)。結(jié)論采用胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折能取得滿意的治療效果，患者術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡； 輔助治療； 多發(fā)肋骨骨折

【中圖分類號】R 683.1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：四川省科技廳資助項(xiàng)目(2011FZ0143)

收稿日期：( 2014-10-10； 編輯： 張文秀)

Clinical studies of multiple rib fractures assisted thoracoscopic treatmentCHEN Zuyao, REN Shouyang, HUANG Jian,etal

(MedicalCenterofDujiangyan,Dujiangyan611830,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo observe and analyze assisted thoracoscopic treatment of clinical application and treatment of multiple rib fractures. MethodsPatients with multiple rib fractures from March 2012 to March 2013 a total of 168 cases were treated. The patients were randomly divided into observation group and control group. The observation group were treated with internal fixation assisted thoracoscopic treatment. The control group was treated with traditional thoracotomy rib plate fixation. ResultsThe patients had complications occurred in 9 patients in the control group 20 cases of patients with complications. The postoperative complications in the two groups were statistically significant differences. The operative time, duration of mechanical ventilation, ICU monitoring time and chest drainage tube placement time of observation group were significantly shorter than that of the control grou. Blood loss and incision utilization of observation group significantly higher than that of the control group. Effective rate of observation group and control group were 96.4% and 97.6%. The mild pain patients in the observation group was significantly more than that in, the control group. ConclusionAssisted thoracoscopic treatment of multiple rib fractures can achieve a satisfactory surgical treatment, rapid postoperative recovery, less postoperative pain and less postoperative complications.

【Key words】Thoracoscopy; Adjuvant therapy; Multiple rib fractures

多發(fā)性肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷骨折的常見形式，肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中的發(fā)生率高達(dá)85%[1]。對比其他的骨折類型，肋骨骨折特別是多發(fā)性肋骨骨折或者錯(cuò)位有可能會對胸腔內(nèi)部的多個(gè)臟器造成戳傷，或造成胸壁浮動，使患者的呼吸以及循環(huán)功能受到影響[2-3]。本文主要探討一種微創(chuàng)手術(shù)方法，采用胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折的臨床治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2013年3月收治的多發(fā)性肋骨骨折患者共168例?；颊吣挲g在21~57歲，其中男性患者共88例，女性患者共80例。入選患者的X線片或CT檢查結(jié)果確診其為多發(fā)性肋骨骨折，且骨折端出現(xiàn)有明顯的移位。54例患者合并有其他部位損傷，其中顱腦損傷18例，腹部損傷12例，四肢骨折20例，盆骨骨折2例，脊柱損傷2例。94例患者出現(xiàn)不同程度的胸痛以及呼吸困難癥狀。隨機(jī)將168例患者分為觀察組和對照組， 觀察組83例患者采用胸腔鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；對照組85例患者采用傳統(tǒng)開胸肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2治療方法觀察組患者采用胸腔鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。借助胸腔鏡探查患者胸壁損傷范圍和程度，以及骨折處。選取肋骨骨折端相對較為集中的區(qū)域，沿皮紋作一個(gè)小切口，根據(jù)肌肉間隙進(jìn)行分離，盡量保護(hù)肌肉組織暴露骨折端。另外還需要開一個(gè)約1cm的切口，將卵圓鉗或硬質(zhì)的吸引器將斷肋在胸腔內(nèi)支撐，使其能夠恢復(fù)其正常的生理解剖位。根據(jù)患者肋骨骨折斷裂情況選擇合適的內(nèi)固定裝置。對于骨折端是粉碎性骨折或者是出現(xiàn)節(jié)段塌陷，則采用純鈦?zhàn)π谓庸前?。將肋骨爪型接骨板扣壓在患者肋骨斷骨端，并借助壓鉗幫助使得接骨板的爪腳能夠緊緊扣住肋骨，將骨折處固定。若患者的骨折端斷面相對較為整齊，可以采用吸收肋骨釘將骨折處固定。具體操作是將肋骨斷端暴露后，在保持患者胸膜的完整性下盡量將骨折兩端進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓坷?，可以使用骨孔尺在肋骨骨髓腔?nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)髓。選擇大小型號合適的肋骨釘，用持釘鉗將可吸收肋骨釘?shù)闹胁繆A緊后放置肋骨骨髓腔內(nèi)，然后將兩側(cè)的斷端對合，再用可吸收縫線將兩側(cè)的骨折端貼緊后行8字型縫合。手術(shù)結(jié)束后需要對兩個(gè)切口進(jìn)行縫合并消毒。

對照組患者則根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)結(jié)果以及患者的臨床癥狀選擇合適的手術(shù)切口，進(jìn)行傳統(tǒng)開胸肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)。然后根據(jù)患者實(shí)際胸腔內(nèi)部的骨折斷端情況選擇合適的內(nèi)固定裝置。

1.3評價(jià)指標(biāo)對比兩組患者手術(shù)情況，術(shù)后恢復(fù)情況以及患者手術(shù)前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果。術(shù)后疼痛評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[4]，輕度疼痛：疼痛相對較輕，并且患者能夠進(jìn)行輕微活動并且疼痛程度對患者的睡眠不影響；中度疼痛：疼痛感較為劇烈并且持續(xù)出現(xiàn)，不能自主翻身，疼痛感影響患者睡眠，需要采用局部鎮(zhèn)痛藥物才能緩解；重度疼痛：疼痛感劇烈并且不能自主活動身體，局部鎮(zhèn)痛藥物不能有效緩解。手術(shù)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級：沒有出現(xiàn)有胸部疼痛，能夠正常呼吸，并且術(shù)后影像學(xué)結(jié)果顯示患者雙側(cè)對稱，斷裂肋骨處對位良好；Ⅱ級：沒有出現(xiàn)胸部疼痛，呼吸正常，影像學(xué)提示患者胸廓基本對稱，肋骨對位相對較好；Ⅲ級：患者出現(xiàn)有輕微的胸痛，影像學(xué)結(jié)果提示其胸廓有塌陷或是出現(xiàn)不對稱，肋骨對位不好，移位幅度約在3mm之內(nèi)；Ⅳ級：患者出現(xiàn)明顯胸痛，肋骨的移位明顯，移位幅度在3mm或以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文采用SPSS 16.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。本文的置信水平為0.05。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中術(shù)后指標(biāo)對比對比兩組患者術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間以及切口利用率，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，胸引流管留置時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率等。其中觀察組患者有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有20例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比有顯著性差異(P<0.05)。觀察組患者手術(shù)時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間以及胸引流管放置時(shí)間明顯要比對照組要短，兩組數(shù)據(jù)對比有顯著性差異(P<0.05)。術(shù)中出血量和切口利用率對照組患者顯著高于觀察組患者，見表1。

表1　兩組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

2.2兩組治療有效率和疼痛率對比對比兩組患者的治療效果以及術(shù)后疼痛程度，其中觀察組的治療有效率為96.4%，對照組的治療有效率為97.6%，兩組數(shù)據(jù)對比沒有顯著性差異(P>0.05)。而觀察組的輕度疼痛患者則明顯要比對照組多，觀察組為71.08%，對照組為25.88%，兩組數(shù)據(jù)對比有顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2　兩組治療有效率和疼痛率比較[ n(×10 -2)]

2.3兩組患者手術(shù)前后血?dú)夥治鰧Ρ葍山M患者手術(shù)后肺功能均得到顯著改善，血氧含量明顯提高，血CO2的含量明顯降低。但觀察組患者血氧含量提高的幅度明顯要比對照組患者高，觀察組的血氧含量恢復(fù)達(dá)到90mmHg。而血CO2的含量則要比對照組低，兩組數(shù)據(jù)對比有顯著性差異(P<0.05)，見表3。

表3　觀察組和對照組手術(shù)前后血?dú)夥治霰容^

3討論

多發(fā)肋骨骨折的主要致傷原因包括交通事故，墜落傷，鈍器傷等。多發(fā)性肋骨骨折還會伴隨有連枷胸和氣血胸，患者伴隨有嚴(yán)重的呼吸疼痛，呼吸運(yùn)動受到極大的限制。重癥患者還可能會并發(fā)出現(xiàn)肺部感染，發(fā)生呼吸衰竭等致命性并發(fā)癥[6，7]。多發(fā)性肋骨骨折若采用保守治療，治療操作相對簡單，能夠避免手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。但保守治療嚴(yán)重限制患者的活動范圍，治療時(shí)間相對較長。患者需要服用大量的鎮(zhèn)痛藥物緩解胸部疼痛感，長時(shí)間會伴隨有呼吸困難，容易發(fā)生肺部感染以及肺不張等并發(fā)癥[9，10]。另一方面患者錯(cuò)位的骨折端還容易對肋間神經(jīng)，肌肉以及血管等造成損傷，還可能會出現(xiàn)一系列胸廓畸形，塌陷等影響美觀[11-13]。

采用胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折能夠明顯縮短手術(shù)之間，減少患者在手術(shù)過程中的出血量。由于患者在手術(shù)中的耗損較少，其ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間以及胸引流管的放置時(shí)間也能相應(yīng)縮短。但由于胸腔鏡輔助治療，術(shù)者的視野對比開胸手術(shù)要窄，因此其切口利用率則明顯不如開胸手術(shù)組。本文的結(jié)果還顯示，兩組患者的手術(shù)治療有效率對比沒有顯著性差異，說明胸腔鏡的手術(shù)效果能夠取得與開胸手術(shù)一致的結(jié)果，但并發(fā)率相對較少，患者術(shù)后的疼痛程度顯著改善。對比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)或者是保守療法，有著明顯優(yōu)勢。對于多發(fā)性肋骨骨折的同時(shí)并發(fā)氣胸和血胸患者，或者是手術(shù)前影像學(xué)結(jié)果提示患者胸腔有活動性出血患者，可以放置胸腔閉式引流管。在胸腔鏡輔助下先將患者的胸腔內(nèi)部做清理以及止血操作，如果有出現(xiàn)肺組織損傷，必要時(shí)還應(yīng)實(shí)施肺破裂修補(bǔ)術(shù)。

4結(jié)論

胸腔鏡能夠輔助臨床開展小切口微創(chuàng)的多發(fā)肋骨骨折手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)定位精確，簡化手術(shù)操作，對患者造成的損傷較少，患者在術(shù)后恢復(fù)較快。胸腔鏡能夠?yàn)樾g(shù)者提供清晰的術(shù)野，并且盲區(qū)較少，能夠準(zhǔn)確定位出現(xiàn)骨折的肋骨，幫助術(shù)者選擇合適的手術(shù)切口。且患者術(shù)后的呼吸功能可得到明顯改善。對比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，患者術(shù)后疼痛加大緩解。采用胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折，能夠明顯縮短胸腔引流管放置時(shí)間，從而能夠減少術(shù)后并發(fā)癥。多發(fā)肋骨骨折手術(shù)治療可以選擇胸腔鏡輔助治療，不但能夠取得滿意的手術(shù)效果，還能提高患者預(yù)后質(zhì)量。

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