兩種入路術(shù)式治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果*

李昭王琳姚毅康靜

(冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院 骨科, 河北 邯鄲 056200)

【摘要】目的探討肱三頭肌舌形瓣入路和肘前肌間隙入路兩種手術(shù)方式在治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果。方法選取2012年3月到2014年1月我院骨科收治的肱骨髁上骨折患兒106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有病例分為治療組和對照組各53例。治療組患兒采取經(jīng)肘前肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)，對照組則采用肱三頭肌舌形瓣入路進(jìn)行手術(shù)，兩組患兒均采用交叉克氏針進(jìn)行固定復(fù)位，同時使用石膏托進(jìn)行外固定。分析兩組患兒相關(guān)的手術(shù)指征等情況，并根據(jù)視覺模擬評分(VAS)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)對患兒的疼痛程度及治療效果進(jìn)行評價。結(jié)果治療組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后石膏外固定時間以及術(shù)后4天內(nèi)的疼痛程度均明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療后半年對所有患兒進(jìn)行隨訪，治療組患兒的優(yōu)良率為94.34%，對照組為60.38%，治療組的術(shù)后恢復(fù)情況明顯好于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)肘前肌間隙入路對小兒肱骨髁上骨折進(jìn)行治療，操作簡便，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，能夠有效減輕患者疼痛，術(shù)后恢復(fù)情況良好，可將其作為治療小兒肱骨髁上骨折的首選手術(shù)方法并在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肱三頭肌舌形瓣入路； 肘前肌間隙入路； 肱骨髁上骨折； 臨床效果

【中圖分類號】R 683.41【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(31171885)

收稿日期：( 2014-10-10； 編輯： 張文秀)

Comparison of the clinical effects of the triceps tongue shaped flap approach and the anterior elbow muscle gap approach in supracondylar fracture of humerus in childrenLI Zhao, WANG Lin, YAO Yi,etal

(GeneralHospitalofFengfengJizhongEnergyGroup,Handan056200,Hebei)

Abstract【】ObjectiveTo research the clinical effects of the triceps tongue shaped flap approach and the anterior elbow muscle gap approach in supracondylar fracture of humerus in children. Methods106 children with supracondylar fracture of humerus were selected in the department of orthopedics in our hospital. According to the random number table method, all cases were divided into the treatment group and the control group. The treatment group was treated by the anterior elbow muscle gap approach. The control group used the triceps tongue shaped flap approach. Two groups of children were using the cross Kirschner wire fixation reduction, also given external fixation by plaster cast. According to visual analogue scale (VAS) and curative effect evaluation standard, the degree of pain and the therapeutic effect in children were analyzed. ResultsThe operation time, bleeding volume, postoperative plaster external fixation time and the degree of pain within 4 days after surgery of the treatment group were significantly better than that of the control group. The difference was statistically significance(P<0.05). After treatment for six months，the follow-up survey was performed in all children. The excellent and good rate of treatment group and control group were 94.34% and 60.38%. The recovery of the treatment group after operation was significantly better than that the control group, the difference was significant, with statistical significance(P<0.05). ConclusionThe anterior elbow muscle gap approach for treatment of supracondylar fracture of humerus in children can shorten the operation time, decease the amount of intraoperative bleeding and reduce the pain of patients, which can be used as the preferred method for treatment of children with supracondylar fracture of humerus.

【Key words】Triceps tongue shaped flap approach; Anterior elbow muscle gap approachsupracondylar fracture of humerus; Clinical effects

肱骨髁上骨折是小兒最為常見的一種肘關(guān)節(jié)損傷。骨折部位往往會出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷，引發(fā)前臂缺血性肌攣縮[1]。若治療不當(dāng)，則會導(dǎo)致小兒的肘部變形，對其日后的工作學(xué)習(xí)造成一定影響。臨床多采用手法復(fù)位和外固定進(jìn)行治療，但效果并不令人滿意。尤其嚴(yán)重移位骨折、開放和粉碎性骨折、伴有神經(jīng)血管損傷的骨折，手法復(fù)位和外固定無法進(jìn)行治療，唯有采用手術(shù)內(nèi)固定對其進(jìn)行治療。而內(nèi)固定手術(shù)中不同的手術(shù)入路能夠直接影響患兒的治療效果以及術(shù)后肘部關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況[2]。為進(jìn)一步改善肱骨髁上骨折患兒的治療效果，我院采用肱三頭肌舌形瓣入路和肘前肌間隙入路兩種不同手術(shù)入路對肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行治療，現(xiàn)將兩種不同手術(shù)入路的治療效果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2012年3月到2014年1月我院骨科收治的肱骨髁上患兒中選擇符合條件的患兒106例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各53例。所有患兒意識清晰，無嚴(yán)重智力障礙，均能夠與其進(jìn)行正常溝通，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會確認(rèn)。兩組患兒的性別比例、年齡、骨折類型及骨折程度等基本情況均沒有顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病例術(shù)前基本情況，見表1。

表1　兩組病例術(shù)前臨床基本資料情況對比[ n(×10 -2)]

1.2方法兩組患兒均在術(shù)前采取臂叢神經(jīng)阻滯或靜脈復(fù)合麻醉，所有的手術(shù)操作均在上臂氣囊止血帶止血情況下進(jìn)行。肱三頭肌舌狀瓣入路：進(jìn)行麻醉后，取肘后正中縱向切口或S形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，將皮瓣向兩側(cè)分離，分出尺神經(jīng)，小心牽拉保護(hù)尺神經(jīng)。并用手術(shù)刀沿著肌腱膜邊緣切開，保持肌腱與肌肉相連，肌腱膜分離呈舌形瓣?duì)?，縱形分開肱三頭肌至骨折處，清理血腫，骨折遠(yuǎn)近端顯露，用骨膜剝離器置于骨折間隙，小心撬撥使其復(fù)位，矯正前后以及側(cè)面移位。并用2枚直徑為1.5mm~2mm的克氏針分別自肱骨內(nèi)、外髁固定至肱骨，進(jìn)針的角度為40°~50°，屈肘90°。用C臂X線機(jī)進(jìn)行透視查看攜帶角、前傾角復(fù)位情況，最后對切口進(jìn)行沖洗縫合。肘前肌間隙入路：進(jìn)行麻醉之后，取肘前橫紋稍偏橈側(cè)切口，切口長度以術(shù)者拇指能伸入為宜，切開皮膚、皮下組織及筋膜，自肱二頭肌外側(cè)、肱肌間隙鈍性分離，注意保護(hù)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及肱動脈，進(jìn)入骨折處，清除血腫，屈肘90°，牽引下小心撬撥骨折端使其復(fù)位。2枚直徑為1.5mm~2mm的克氏針經(jīng)肱骨內(nèi)、外髁分別從對側(cè)近折端穿出交叉固定。用C臂X線機(jī)進(jìn)行透視查看前傾角復(fù)位情況，沖洗縫合切口。所有病例術(shù)后均進(jìn)行石膏托外固定，4~5周后拆除石膏并進(jìn)行復(fù)查，同時進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)鍛煉，并在骨折痊愈后拔除克氏針。

1.3觀察指標(biāo)采用視覺模擬評分(VAS)對患兒的疼痛程度進(jìn)行評分，0分表示無痛，10表示最痛。并制定相應(yīng)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患兒的治療效果進(jìn)行評定：優(yōu)：肘屈伸受限不受影響；良：肘屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻受限5°以內(nèi)，關(guān)節(jié)功能基本不受影響；尚可：肘屈伸受限11°~30°，肘內(nèi)翻受限6°~15，關(guān)節(jié)功能受到一定影響；差：肘屈伸受限在30以上，肘內(nèi)翻15以上，關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響。分析兩組患兒的VAS評分及治療效果[3]。

2結(jié)果

2.1兩種手術(shù)入路治療效果比較治療組患兒的優(yōu)良率為94.34%，明顯高于對照組(60.38%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.7109，P=0.0002),兩組治療效果比較見表2。

表2　兩種手術(shù)入路治療效果對比[ n(×10 -2)]

2.2兩組病例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及石膏固定時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組病例手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ± s)

2.3治療后兩組病例VAS評分對比采用VAS對兩組病例疼痛程度進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前治療組患兒的疼痛程度與對照組無明顯差異(P>0.05)，但術(shù)后治療組患兒的疼痛程度明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組病例的VAS評分比較，見表4。

表4　兩組病例治療VAS評分對比

3討論

肱骨髁上骨折是兒童常見的一種肘關(guān)節(jié)損傷，以往多采用手法復(fù)位及外部固定，但治療后滿意度不高，且極易出現(xiàn)肘內(nèi)翻和關(guān)節(jié)活動障礙[4]，導(dǎo)致患兒肘關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。因此，最大程度地恢復(fù)小兒的肘關(guān)節(jié)功能，是治療小兒肱骨髁上骨折的首要原則[5]。目前，對肱骨髁上骨折的治療主要采取手術(shù)進(jìn)行內(nèi)部復(fù)位固定治療，手術(shù)入路較多[6]。通過手術(shù)進(jìn)行內(nèi)部復(fù)位固定治療，雖然術(shù)后的治療效果較為滿意，但相關(guān)研究結(jié)果表明，手術(shù)入路選擇不恰當(dāng)，會對骨生長板以及相關(guān)的血管、神經(jīng)造成損傷[7]，導(dǎo)致肘內(nèi)翻現(xiàn)象的出現(xiàn)，甚至引發(fā)前臂缺血性攣縮等并發(fā)癥，對患兒日后正常的生活造成嚴(yán)重影響[8]。因此，選擇合理的手術(shù)入路對整個肱骨髁上骨折的治療至關(guān)重要。相關(guān)研究證實(shí)，肱三頭肌舌形瓣入路能夠充分暴露患兒骨折端，有助于骨折端的復(fù)位恢復(fù)和固定[9，10]。但該方法對患兒相應(yīng)的肌腱組織造成直接損傷，破壞了肘關(guān)節(jié)屈伸裝置[11]，且術(shù)后容易出現(xiàn)局部滲血現(xiàn)象，導(dǎo)致創(chuàng)口出現(xiàn)粘連、機(jī)化[12]，給患兒術(shù)后肘部關(guān)節(jié)功能性恢復(fù)造成一定影響。而肘前肌間隙入路采用肌間隙鈍性分離顯露骨折部位，保留了肘關(guān)節(jié)屈伸裝置的完整性[13]，損傷較小，粘連現(xiàn)象少。本研究結(jié)果顯示，肘前肌間隙入路的術(shù)中出血量為(51.41±9.86)ml，明顯比肱三頭肌舌形瓣入路的出血量(84.93±12.46)ml少，且肘前肌間隙入路采用分離肌間隙顯露骨折部位，而沒有對相關(guān)肌肉進(jìn)行切割，減少了手術(shù)操作步驟[14]。因此，肘前肌間隙入路的手術(shù)時間(45.17±12.42)min也明顯少于肱三頭肌舌形瓣入路(71.54±15.73)min。由于肘前肌間隙入路創(chuàng)傷較小，沒有對患兒的肌腱組織造成直接損傷[15]，術(shù)后恢復(fù)速度要快于肱三頭肌舌形瓣入路。本研究發(fā)現(xiàn)，肘前肌間隙入路術(shù)后石膏固定的時間(21.74±5.17)d顯著少于肱三頭肌舌形瓣入路術(shù)后石膏固定時間(31.45±8.46)d。同時，肘前肌間隙入路患兒術(shù)后恢復(fù)的疼痛程度也小于采用肱三頭肌舌形瓣入路治療的患兒。

4結(jié)論

本文結(jié)果表明，經(jīng)肘前肌間隙入路治療小兒肱骨髁上骨折的臨床效果優(yōu)于經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路，并具有操作簡便，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少等特點(diǎn)，從一定程度上減輕了患兒的疼痛，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速，可作為治療小兒肱骨髁上骨折的首選手術(shù)方法。

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