譚杜勛 肖利華 嚴(yán)澤羽 葉雄偉 王錦鴻

目前社會(huì)老齡化加劇,急性腦卒中在老年患者中發(fā)病率根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)排在第三位，是急診科常見病之一[1]。由于急性老年腦卒中患者起病緊急，通常都有慢性原發(fā)性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病，老年骨折長(zhǎng)期臥床，吸入性肺炎及肺栓塞，發(fā)生率比較高，有部分患者需要長(zhǎng)期住院治療,在治療過程中有7%～22%患者合并肺部感染[2]。2003 年Hiker 等提出卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)[3]的概念。SAP不僅增加了急性老年卒中患者病死率,延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間,也耗費(fèi)了大量資金。筆者通過回顧性分南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2009年1月至2015年10月收治的急診老年患者SAP的臨床特點(diǎn)。

資料與方法

一、一般資料

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者采用《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：(1)發(fā)熱≥38℃；(2)新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；(3)肺實(shí)變體征，和(或)濕羅音；(4)外周血白細(xì)胞≥109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。并通過應(yīng)用氣管內(nèi)吸引、肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷采集下呼吸道痰標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷和藥敏，以提高卒中相關(guān)肺炎診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷為卒中后肺炎。

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院2009年1月至2015年10月在我院住院時(shí)間超過24 h的60歲以上老年SAP患者963例，年齡>65歲，平均(78±8)歲，住院時(shí)間(25±8)d。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共223例SAP患者入選，分析患者年齡，合并疾病，包括高血壓病、糖尿病、房顫，卒中嚴(yán)重程度采用NIHSS評(píng)分[5]，并分為輕度(NIHSS<5)、中度(NIHSS4-15)、重度(NIHSS>15)，吞咽困難(采用洼田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6])。所有入選患者均進(jìn)行了頭顱CT/MRI檢查，以明確卒中病灶部位。卒中病因依據(jù)TOAST分型[7]標(biāo)準(zhǔn)分為：動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他原因型、病因不明型。

患者分組：本研究入院患者分為SAP組與非SAP組，其中考慮存在社區(qū)獲得性肺炎對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響,根據(jù)患者出現(xiàn)發(fā)熱的時(shí)間分為兩組,早發(fā)SAP組:患者在住院48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱；晚發(fā)SAP組:患者在住院超過48 h后出現(xiàn)發(fā)熱。其中早發(fā)SAP組145例(65.1%),晚發(fā)SAP組78例(34.9%)。同時(shí)選取未發(fā)生SAP的100例急性卒中患者作為對(duì)照組。

二、吞咽障礙的評(píng)判

采用洼田飲水測(cè)試進(jìn)行吞咽功能障礙的評(píng)判,該測(cè)試共分為輕、中、重3個(gè)層次。飲用30 mL溫水后,在5 s之內(nèi)將水一飲而盡,且無嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)的為正常;而在5 s內(nèi)可以將水一飲而盡但是有嗆咳為輕度吞咽功能障礙;中度為5 s～10 s內(nèi)將水分2次及以上飲完,有嗆咳現(xiàn)象;重度為發(fā)生多次嗆咳現(xiàn)象,10 s內(nèi)不能將水飲完。

三、病原學(xué)及抗生素的應(yīng)用

首次痰真菌及細(xì)菌的接種、分離與培養(yǎng),嚴(yán)格按照臨床微生物的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行?？股氐膽?yīng)用標(biāo)準(zhǔn):假若初次應(yīng)用抗生素于肺炎患者能夠覆蓋痰培養(yǎng)的菌群,則認(rèn)為初次應(yīng)用的抗生素和病原菌相符;若不能夠覆蓋痰培養(yǎng)的菌群者,則認(rèn)為初次應(yīng)用的抗生素和病原菌不相符;假若經(jīng)檢測(cè)首次痰培養(yǎng)為正常的菌群,則視為未知。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般情況分析

對(duì)SAP患者的一般資料、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果、住院時(shí)間及預(yù)后情況進(jìn)行記錄分析。SAP組與非SAP組的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),但住院時(shí)間及病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、SAP患者的情況分析

經(jīng)過上述條件篩選，在963例老年卒中患者中有223例符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn),入院后診斷為腦出血101例(45.2%),腦梗死121例(54.8%)。肺CT結(jié)果提示滲出性改變83例(37.2%),痰培養(yǎng)陽性69例(53.0%)。SAP組住院時(shí)問較非SAP組顯著延長(zhǎng)(P=0.020),病死率較非SAP組顯著增加(P=0,003)。SAP死亡組原有基礎(chǔ)病、意識(shí)障礙、發(fā)生嗆咳例數(shù)均顯著高于存活組,以及使用腎上腺皮質(zhì)激素與預(yù)后的關(guān)系。見表2。

三、SAP患者早發(fā)組和晚發(fā)組情況分析

早發(fā)SAP組原有基礎(chǔ)病、意識(shí)障礙、嗆咳例數(shù)均顯著高于晚發(fā)SAP組,兩組年齡、性別比、卒中類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),痰培養(yǎng)陽性率、肺CT陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 SAP組與非SAP組患者一般情況分析

表2 SAP組中死亡與存活病例情況分析

表3 卒中相關(guān)性肺炎患者早發(fā)組和晚發(fā)組情況分析

四、SAP患者的病原學(xué)分析

分析SAP患者救治過程中共計(jì)培養(yǎng)出菌株373株,病原學(xué)檢查構(gòu)成比結(jié)果提示,肺炎克雷伯菌(18%)、金黃色葡萄球菌(12%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(10%)、肺炎鏈球菌(7%)、大腸埃希菌(5%)、銅綠假單胞菌(6%)是主要的致病菌。痰涂片顯示真菌陽性率為24%。

討 論

急性腦卒中是危害人類生命健康的主要疾病之一，具有極高的發(fā)病率和較高的病死率。很多腦卒中患者死于并發(fā)癥。肺炎是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于在急診醫(yī)學(xué)診治老年SAP的調(diào)查研究較少[8]。研究普遍認(rèn)為腦卒中后SAP的發(fā)生進(jìn)一步導(dǎo)致免疫功能降低,卒中導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后,出現(xiàn)內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂,神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化和細(xì)胞因子的釋放使細(xì)胞免疫和體液免疫功能發(fā)生改變。另一方面,老年患者多合并心血管、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病,在病程早期易出現(xiàn)心衰、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重的肺水腫及呼吸道分泌物增加等,易使肺部感染發(fā)生率顯著升高[9]，以上因素可能為SAP的主要發(fā)病機(jī)制。

目前資料表明，目前肺炎的發(fā)病率及死亡率隨著年齡的增加而上升[10]。高齡患者的基礎(chǔ)疾病比較多，加上住院時(shí)間較長(zhǎng)，使用廣譜抗生素等成為重要的致死原因。因此，研究高齡患者SAP的臨床特征，對(duì)提高治療效果就顯得尤為重要。本研究回顧分析SAP高齡患者SAP臨床特征，結(jié)果顯示,對(duì)比于單純高齡卒中患者，SAP組伴有糖尿病與原發(fā)性高血壓的概率比較高，白細(xì)胞升高概率和低蛋白血癥發(fā)生概率較高，氧分壓水平較低，且更容易伴發(fā)雙肺炎癥，而吸煙史、發(fā)熱概率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明,高齡SAP患者住院時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病可以加劇SAP,影響預(yù)后,這與其他文獻(xiàn)資料一致[11]。研究還發(fā)現(xiàn),SAP死亡組中老年患者的平均年齡較存活組存在增大趨勢(shì),卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與樣本大小有關(guān)。部分研究對(duì)年齡因素在SAP中的意義提出了不同的觀點(diǎn)，有研究提出，性別是SAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本組資料132例(59.1%)男性發(fā)生SAP，但并沒有提示性別在SAP中的差異性,這些值得在以后的研究中進(jìn)一步觀察探討。

高齡SAP患者常伴有意識(shí)障礙及吞咽障礙,因處于應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致食物的攝入量降低,以及對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力變?nèi)?而同時(shí)因處于高代謝的應(yīng)激狀態(tài),蛋白質(zhì)的分解增加,很容易出現(xiàn)低蛋白血癥[12]。

高齡SAP患者的病原學(xué)結(jié)果提示，感染菌種呈多樣性改變,需氧的革蘭陰性菌的比例占據(jù)較高,考慮可能與咽部分泌物被誤吸有關(guān)[13]。據(jù)劉瑩瑩等[14]報(bào)道SAP中主要致病菌為革蘭氏陰性菌。本研究結(jié)果表明病原學(xué)構(gòu)成比為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌是主要的致病菌,與目前國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相似。

此外,卒中治療過程中的腎上腺糖皮質(zhì)激素因素可能與SAP的預(yù)后有密切關(guān)系。腎上腺糖皮質(zhì)激素影響機(jī)體免疫功能,加之卒中后顱內(nèi)高壓等可能增加SAP在老年患者中的發(fā)病率,導(dǎo)致預(yù)后不良。但是,有研究提示,鼻飼管、藥物的使用如脫水、鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素等因素與SAP無相關(guān)性[15]。二者的差異可能與樣本來源及疾病構(gòu)成有關(guān)。目前本研究集中在老年患者基礎(chǔ)狀態(tài)的分析,在后繼大樣本的研究中會(huì)對(duì)治療因素(激素、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等)進(jìn)一步加以闡述。

總之，對(duì)比于高齡單純肺炎患者,高齡SAP患者的一般情況相對(duì)較差,且常常合并有其他慢性基礎(chǔ)病,其動(dòng)脈血氧分壓更低,住院時(shí)間更長(zhǎng)。高齡SAP患者經(jīng)病原學(xué)檢查以革蘭陰性菌居多,并且合并真菌和革蘭陽性球菌感染的概率也較高,在選擇初始抗生素時(shí)必須要密切注意可能的致病菌,并適當(dāng)選用具有神經(jīng)保護(hù)作用的抗生素。

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