邱晨 陳志剛

在中國(guó)，創(chuàng)傷是一個(gè)主要的健康問題和社會(huì)問題[1]。但如果采取積極的預(yù)防措施、給予更好的治療可以避免很多的傷亡[2-3]。創(chuàng)傷評(píng)分是將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診斷名稱等作為參數(shù)并進(jìn)行量化和權(quán)重處理，并經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算出分值，以幫助臨床工作者判斷傷情嚴(yán)重程度，對(duì)正確診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前為止，由于各種創(chuàng)傷評(píng)分所采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，使其具有不同的特點(diǎn)和最佳應(yīng)用場(chǎng)景。由于尚無一種評(píng)分系統(tǒng)可以做到普遍適用，只有通過不斷的臨床實(shí)踐，不斷進(jìn)行修正，并擴(kuò)展其功能和應(yīng)用范圍，才能使其更好地為臨床工作服務(wù)。每種評(píng)分系統(tǒng)都有其自身優(yōu)點(diǎn)和不足。本文就幾種常用的院前急救現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者所用的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)近年來的研究進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

一、創(chuàng)傷流行病學(xué)

創(chuàng)傷是中美兩國(guó)≤45歲人群死亡的主要原因[2-3]。根據(jù)美國(guó)疾控中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷成為1～44歲人群死亡的首要原因[4]。創(chuàng)傷患者占美國(guó)醫(yī)院床位的1/8。美國(guó)每年約有230萬創(chuàng)傷患者需要住院，每年發(fā)生致命性損傷近14萬例：21%為自殺，14%為他殺，其余為意外損傷(如工業(yè)損傷和交通事故)[5]。美國(guó)國(guó)立研究院和醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表的報(bào)告顯示，創(chuàng)傷將是所有重大健康問題中最昂貴的負(fù)擔(dān)，每年花費(fèi)75～100億美元，但是用于創(chuàng)傷研究卻極少。其建議在創(chuàng)傷預(yù)防方面采用以下方法：創(chuàng)傷中心提倡建立創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)；更多研究以明確損傷機(jī)制為主；全面的康復(fù)治療貫穿于創(chuàng)傷治療整個(gè)過程。

1992年隨訪研究顯示，在20世紀(jì)80年代晚期和90年代早期，盡管建立了創(chuàng)傷機(jī)構(gòu)，但許多州仍運(yùn)用自己的評(píng)價(jià)系統(tǒng)而不是按照“十項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”開展工作。當(dāng)時(shí)全美只有5個(gè)州達(dá)到當(dāng)時(shí)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)國(guó)家高速公路交通安全局提出了2個(gè)計(jì)劃。第一個(gè)計(jì)劃是“建立創(chuàng)傷體制”課程，包含創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)必需的內(nèi)容和如何成功地實(shí)施。第二個(gè)計(jì)劃是建立技術(shù)咨詢工作組，在咨詢基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)各個(gè)州固定標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。美國(guó)創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)估程序要求創(chuàng)傷中心所有死亡患者進(jìn)行分類：(1)明確不可避免死亡。(2)潛在可避免死亡。(3)明確可避免死亡。比如，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心臟系統(tǒng)受到高速槍擊傷當(dāng)場(chǎng)出現(xiàn)心搏停止，即為不可避免死亡。

二、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)建立與分類

1.創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的建立：損傷評(píng)分法自De Haven于1952年首先提出[6]以來，經(jīng)過60多年的發(fā)展，陸續(xù)提出了多種不同的評(píng)分方法，已成為判斷和評(píng)估創(chuàng)傷患者的損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要手段[7]。在創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)建立前，出現(xiàn)的很多死亡患者主要原因?yàn)榉侵旅鼈?，沒有及時(shí)意識(shí)到傷情或者處理不及時(shí)而造成可能的死亡，這些都是由于采用了不適合的院前急救方式和傷員檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)。建立一個(gè)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，需要明確的標(biāo)準(zhǔn)，并且可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后；創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)和創(chuàng)傷數(shù)據(jù)記錄遵循相應(yīng)的準(zhǔn)則；還要依賴于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件及需求。比如，在遠(yuǎn)郊地區(qū)，最好把患者就近運(yùn)送到可以實(shí)施心肺復(fù)蘇和評(píng)估的醫(yī)療中心；根據(jù)患者情況，再轉(zhuǎn)送到上一級(jí)創(chuàng)傷中心進(jìn)一步治療。此搶救流程同樣非常適用于嚴(yán)重?zé)齻颊撸ǔ?yán)重?zé)齻幕颊咴诋?dāng)?shù)剡M(jìn)行復(fù)蘇，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到合適救治的兒童或者成人燒傷中心。在過去的20年中，我國(guó)已經(jīng)成功建立院前急救為首要環(huán)節(jié)的急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(emergency medicine service system，EMSS)[8-9]。一個(gè)本地急救系統(tǒng)的建立，通常需要急救醫(yī)師和急救醫(yī)療隊(duì)及時(shí)到達(dá)那些需要應(yīng)急的小規(guī)模醫(yī)院，將主要的創(chuàng)傷患者送到指定的醫(yī)療中心。在創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)建立前，所有系統(tǒng)均進(jìn)行數(shù)據(jù)登記，通過建立前后數(shù)據(jù)的對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)病死率確實(shí)可以再降低。

2.創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的主要分類：創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)共同原則是“多參數(shù)量化”描述傷勢(shì)并預(yù)測(cè)傷員結(jié)局,已經(jīng)成為美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院評(píng)價(jià)全國(guó)創(chuàng)傷醫(yī)療的一個(gè)指標(biāo)。目前，創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)一般可以分為解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法、生理學(xué)評(píng)價(jià)方法和綜合評(píng)價(jià)方法，其中解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法主要包括簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分(abbreviated injury scale,AIS)、損傷嚴(yán)重評(píng)分 (injury severity score,ISS)、新創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分(new injury severity score,NISS)；生理學(xué)評(píng)價(jià)方法主要包括修正創(chuàng)傷評(píng)分(revised trauma score，RTS)、格拉斯哥昏迷測(cè)試(glascow coma score,GCS)和急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)；綜合評(píng)價(jià)方法包括創(chuàng)傷與損傷嚴(yán)重度評(píng)分(trauma and injury severity score,TRISS)和 ASCOT 法(a severity characterization of trauma)。其中在創(chuàng)傷患者中經(jīng)常采用的生理學(xué)評(píng)分方法主要包括GCS、創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index，TI)、TD、CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motor，speech)評(píng)分、TS、院前指數(shù)(prehospital index，PHI)、RTS、APACHE等。應(yīng)用創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，不僅是院前急救中通過創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)對(duì)疾病嚴(yán)重程度采用統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)于創(chuàng)傷患者的院前救治具有重要意義；而且是醫(yī)院創(chuàng)傷中心對(duì)災(zāi)害中多發(fā)傷院前傷情判斷的需要，也是所有創(chuàng)傷患者預(yù)后判斷和監(jiān)測(cè)的評(píng)估系統(tǒng)。

三、院前急救現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)常采用的評(píng)分方法

院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)主要包括以下幾類(表1)。不同的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)工具對(duì)創(chuàng)傷急救人員在不同方面提供了幫助。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)最重要的功能是醫(yī)療急救隊(duì)或急救中心可以衡量搶救的效果。但需要意識(shí)到，所有的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)具有其局限性，并不能完全評(píng)估患者的預(yù)后?；颊呱鏍顟B(tài)同時(shí)與其已患病情況相關(guān)，而這些情況并不在創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的范疇之內(nèi)。例如：腎功能不全患者，可能只是輕度肌酐升高，也可能需要血液透析，其預(yù)后與本身腎功能情況密切相關(guān)；患者同時(shí)存在糖尿病、高血壓病等慢性疾病，對(duì)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果存在混雜因素。因此，很難判斷死亡是由于基礎(chǔ)疾病引起的，還是本該判斷為潛在的可避免死亡。

提高創(chuàng)傷救援水平已刻不容緩，在這一形勢(shì)下，創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)建立也尤為重要。創(chuàng)傷評(píng)分技術(shù)是臨床上創(chuàng)傷規(guī)范診治中所采用的重要工具，也是進(jìn)行創(chuàng)傷流行病學(xué)研究、創(chuàng)傷的預(yù)防與控制調(diào)查研究、比較與評(píng)價(jià)創(chuàng)傷救治水平差異、優(yōu)化院前創(chuàng)傷救治技術(shù)與流程、評(píng)判公共衛(wèi)生資源配置的合理性與效率等的客觀標(biāo)尺工具與手段[10-12]。在創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上對(duì)傷員進(jìn)行評(píng)估是針對(duì)傷員救治的需求，應(yīng)成為院前救治創(chuàng)傷患者必須采取的工作程序之一。傷員分類的目的在于保證每個(gè)傷員得到及時(shí)合理的救治，是救治工作有條不紊地進(jìn)行和加速傷員救治過程的一項(xiàng)重要措施。院前評(píng)分系統(tǒng)的要求是迅速準(zhǔn)確的確定傷情等級(jí)和急救優(yōu)先次序，提高處置效率，針對(duì)不同的傷情和傷類，給予不同的救治措施。要求院前創(chuàng)傷專業(yè)人員的數(shù)量要有所增多、水平要不斷提高，包括應(yīng)熟悉外科各專科的基本知識(shí)和急救技術(shù)，采用“一專多能”方式培養(yǎng)[13-14]。進(jìn)一步明確創(chuàng)傷急救醫(yī)師的內(nèi)涵、建立健全規(guī)范化培養(yǎng)計(jì)劃和制度，完善學(xué)科建設(shè)、建立相應(yīng)的院前創(chuàng)傷學(xué)科評(píng)估體系和創(chuàng)傷急救醫(yī)師準(zhǔn)入制度。還應(yīng)認(rèn)真從國(guó)外吸取先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，并我國(guó)國(guó)情相結(jié)合，建立一條具有我國(guó)國(guó)情特色的院前創(chuàng)傷救治模式。

表1 創(chuàng)傷用院前評(píng)分系統(tǒng)

四、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的實(shí)施

1950年，我國(guó)開始有意識(shí)對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行評(píng)分，但是直到1970年創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)才真正發(fā)展起來。隨著創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)越來越具有組織性，創(chuàng)傷學(xué)類似于流行病學(xué)，具備統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)和特定的詞語，評(píng)估和比較創(chuàng)傷的療效，顯得越來越重要。

1.創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的目的：(1)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)適用于很多方面。搶救患者的生命，制定合適的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能夠使患者得到及時(shí)、合理的救治方法是至關(guān)重要的；就地傷員檢傷分類，有效協(xié)助院前急救人員作出恰當(dāng)?shù)臎Q定，將傷員轉(zhuǎn)送到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；急危重癥患者，急救人員利用創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，使用有效的急救手段，并且輔助急救人員制定適合的治療策略。(2)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)衡量治療效果。依據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的客觀數(shù)據(jù)，提出更新某種急救制度或設(shè)立搶救優(yōu)先權(quán)更具有說服力；通過創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)可以客觀地對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估；在回顧上述病例時(shí)可以對(duì)救治水平是否提高進(jìn)行審核；創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的結(jié)果是由分組對(duì)照研究得到的，因此，可以作為學(xué)術(shù)研究中的入選或排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)：(1)有效性：創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)必須與其他相似評(píng)分系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)并且擁有高度吻合的結(jié)果(比如，發(fā)病率和病死率)。(2)穩(wěn)定性和可信度：創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)重復(fù)的測(cè)量應(yīng)該得到相同的結(jié)果，或多人同時(shí)收集數(shù)據(jù)同樣應(yīng)該得到相似的結(jié)論。(3)通用性：創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)易掌握應(yīng)用，并且能夠涵蓋相關(guān)的范圍，應(yīng)用相似的詞語去描述臨床損傷和嚴(yán)重程度。

總之，評(píng)分系統(tǒng)在傷員分揀和預(yù)后判斷中發(fā)揮了越來越重要的作用[15]，在國(guó)內(nèi)的院前急救中開展創(chuàng)傷評(píng)分已經(jīng)引起了重視。 在院前急救的創(chuàng)傷救治中推廣已有評(píng)分系統(tǒng)的同時(shí)，還需要廣大的120急救人積累經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中探索出適合我國(guó)國(guó)情的最好方法。

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