無痛護(hù)理在跟骨骨折術(shù)后夜間痛患者中的應(yīng)用

吳海雁

(溫州市平陽縣人民醫(yī)院骨一科，浙江溫州325400，846141527@qq.com)

摘要〔〕目的探討無痛護(hù)理在跟骨骨折術(shù)后夜間痛患者中的應(yīng)用及效果。方法將60例骨科住院病人隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各30例。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展無痛護(hù)理。通過更新護(hù)理人員的無痛理念，明確疼痛評(píng)估方法和疼痛護(hù)理記錄，實(shí)施程序化疼痛健康教育，將無痛護(hù)理有效應(yīng)用于跟骨骨折術(shù)后患者的夜間痛。聯(lián)合采用疼痛數(shù)字評(píng)估法和夜間睡眠調(diào)查分級(jí)法比較兩組術(shù)后夜間疼痛的發(fā)生情況。結(jié)果實(shí)施無痛護(hù)理后，患者夜間痛對(duì)睡眠影響程度明顯減輕，夜間痛的發(fā)生率下降，實(shí)驗(yàn)組有效率均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論無痛護(hù)理可以有效預(yù)防或減輕跟骨骨折患者術(shù)后夜間痛的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，提高患者的滿意度，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞〔〕跟骨骨折；術(shù)后夜間痛；無痛護(hù)理；護(hù)患滿意度

中圖分類號(hào)〔〕R47〔

收稿日期〔2015-01-12〕

收稿日期〔2015-02-12〕

Application of Painless Nursing in Postoperative Pain at Night Patients after Calcaneal Fractures Surgery

WUHaiyan

(No.1WardofDepartmentofOrthopaedics,PingyangCountyPeople′sHospitalinWenzhou,Wenzhou325400,

China,E-mail: 846141527@qq.com)

Abstract:Objective:To explore the effect of painless nursing in patients with calcaneal fractures postoperative pain at night. Methods:Total 60 cases of orthopaedic hospital patients were randomly divided into control group and experimental group, 30 cases in each group. The control group had routine nursing, the painless nursing was used in experimental group. By updating the paramedics painless concept, clear pain assessment method and pain nursing records, the implementation of procedural pain in health education, will be painless care effectively applied in postoperative patients with calcaneal fractures pain at night. Joint pain evaluation method is used and the night sleep stage method compare two groups of postoperative pain at night is happening.Results:After the painless nursing, the patients pain at night to sleep affect significantly reduce, the incidence of pain at night fell, the experimental group effectiveness were significantly higher than that of control group, the difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusions:Painless nursing can effectively prevent or reduce the occurrence of calcaneal fractures patients postoperative pain at night, promote the body′s recovery, improve patient′s satisfaction, is helpful to improve the quality of nursing.

Key words:Calcaneal Fractures; Postoperative Pain at Night; Painless Nursing;Nurse-patient Satisfaction Degree

1995年，美國疼痛學(xué)會(huì)主席James Campell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。[1]跟骨骨折術(shù)后夜間痛引起的心理和生理應(yīng)激嚴(yán)重影響整體手術(shù)的療效，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至可能發(fā)展為慢性疼痛，不利于患者的康復(fù)。隨著人們對(duì)疼痛認(rèn)知逐漸加強(qiáng)，術(shù)后疼痛護(hù)理越來越受到臨床上的重視。無痛護(hù)理不僅可以體現(xiàn)護(hù)理人員的疼痛護(hù)理能力，還能促進(jìn)病人康復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。本科自2013年6月起，對(duì)跟骨骨折術(shù)后夜間痛患者開展無痛護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年6月~2014年5月我科收住的跟骨骨折手術(shù)患者60例，其中男性41例，女性19例。年齡：17~65歲，平均年齡38.4歲。單側(cè)48例，雙側(cè)12例，共72足出現(xiàn)骨折。

1.2方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展無痛護(hù)理。具體措施如下。

1.2.1護(hù)理人員進(jìn)行疼痛護(hù)理能力學(xué)習(xí)。

2013年4月，護(hù)理部特派骨科護(hù)士長外出學(xué)習(xí)，參加了疼痛護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，了解了無痛護(hù)理在臨床護(hù)理的重要性。護(hù)士長通過網(wǎng)絡(luò)下載了上級(jí)醫(yī)院的疼痛護(hù)理能力學(xué)習(xí)資料，組織實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，并將本專科領(lǐng)域內(nèi)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行匯總(包括跟骨骨折術(shù)后夜間痛護(hù)理等內(nèi)容)。通過疼痛理論與臨床情景模擬演練考核，確認(rèn)每位護(hù)士均已掌握相關(guān)知識(shí)、技能以及能正確實(shí)施無痛護(hù)理，規(guī)范地護(hù)理好夜間痛患者。

1.2.2注重人文關(guān)懷，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

護(hù)理人員應(yīng)從患者入院第一時(shí)間就真誠、耐心地交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，做到護(hù)患間相互信任、相互理解。護(hù)理操作過程中注重人文關(guān)懷，在對(duì)患者的身體進(jìn)行小范圍的暴露時(shí)給予解釋，尊重患者隱私，維護(hù)患者的尊嚴(yán)。護(hù)理人員自覺遵守和諧文化建設(shè)的相關(guān)規(guī)定，全心全意為患者服務(wù)，為患者創(chuàng)造整體化、有效性、個(gè)性化和創(chuàng)造性強(qiáng)的診療和護(hù)理環(huán)境，使患者在就醫(yī)的過程中感到舒適、方便和滿意。[2]

1.2.3制定并落實(shí)對(duì)策。

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員對(duì)如何開展跟骨骨折術(shù)后夜間痛患者的無痛護(hù)理這一問題進(jìn)行討論，通過頭腦風(fēng)暴法選定有效的措施和對(duì)策并落實(shí)到具體工作中，產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的護(hù)理行為。

首先，護(hù)理人員要相信病人疼痛存在的事實(shí)，不能僅根據(jù)自身的經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的疼痛狀態(tài)作出論斷，更不能忽視病人疼痛的主訴。

其次，規(guī)范疼痛評(píng)估與記錄，實(shí)施疼痛健康教育。

①護(hù)理部統(tǒng)一組織全院護(hù)士進(jìn)行分級(jí)護(hù)士考核，根據(jù)科內(nèi)N3級(jí)護(hù)士配置要求，按成績先后產(chǎn)生3名責(zé)任組長(N3護(hù)士)擔(dān)任責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)組疼痛健康教育。通過疼痛健康教育，讓患者了解無痛護(hù)理對(duì)跟骨骨折術(shù)后夜間痛的重要性和必要性。

②責(zé)任護(hù)士對(duì)病人住院期間進(jìn)行全面評(píng)估：首次評(píng)估內(nèi)容包括：病人基本情況，包括姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等。個(gè)人嗜好，有無特殊嗜好，如煙酒、音樂愛好等。既往睡眠狀況，如睡眠質(zhì)量，有無多夢、失眠等。既往健康狀況，有無疾病，外傷史，如骨折后應(yīng)激反應(yīng)如何，對(duì)疼痛承受能力評(píng)估等?；閼倩蚣彝デ闆r，工作情況，人際關(guān)系和社會(huì)支持，宗教信仰等。疼痛評(píng)估內(nèi)容包括：疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、評(píng)分、疼痛時(shí)伴隨的癥狀和體征、活動(dòng)睡眠影響、用藥情況等。疼痛評(píng)估方法包括：NRS(疼痛數(shù)字分級(jí)法)、VRS(主訴疼痛程度分級(jí)法)、臉譜法(面部表情量表法)。責(zé)任護(hù)士先深入病房評(píng)估疼痛，醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估的初步結(jié)果進(jìn)行再次評(píng)估，針對(duì)患者的具體病情制訂有效的個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案。[3]

責(zé)任護(hù)士在臨床實(shí)際收集資料的過程中，不但要掌握臨床溝通技巧，還應(yīng)具備細(xì)心的觀察力以及綜合的專業(yè)素質(zhì)。通過自己的專業(yè)理論知識(shí)與方法技術(shù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及對(duì)病人特有的理解支持，作出最準(zhǔn)確的綜合評(píng)估結(jié)果。責(zé)任護(hù)士每天詢問病人夜間疼痛是否發(fā)作和睡眠情況，掌握跟骨骨折術(shù)后夜間痛患者的動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)治療，細(xì)心護(hù)理。

責(zé)任護(hù)士疼痛評(píng)估和記錄要求，見表1。

表1　疼痛評(píng)估要求和記錄要求匯總表

注：一般情況下我科采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。

③經(jīng)全科護(hù)理人員討論制定骨科疼痛健康宣教單(包括疼痛評(píng)估、疼痛藥物治療、專科指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、活動(dòng)與睡眠方面等內(nèi)容)，每天規(guī)定時(shí)間由責(zé)任護(hù)士下病房進(jìn)行疼痛健康宣教，護(hù)士長監(jiān)督完成情況，執(zhí)行完畢簽名并列入交班內(nèi)容，從而使工作具有連貫性，疼痛健康宣教更到位。

④疼痛健康教育具體方法：告知：告知病人及其家屬，疼痛，是人體的一種防御機(jī)制，是可以緩解的，夜間疼痛發(fā)生時(shí)要立即通知醫(yī)護(hù)人員，配合醫(yī)護(hù)人員評(píng)估疼痛，接受醫(yī)護(hù)人員推薦的止痛方法。宣傳：將跟骨骨折手術(shù)方式、術(shù)后夜間痛原因、止痛治療、疼痛評(píng)估方法等宣傳內(nèi)容制作成圖片、手冊、PPT等。圖片可懸掛于病房、走廊等顯眼的墻壁上，手冊可發(fā)放給病人及其家屬，責(zé)任護(hù)士適當(dāng)解說。每周星期一和星期四下午組織病人及其家屬前去骨科示教室觀看PPT，責(zé)任護(hù)士就夜間痛的問題重點(diǎn)宣教，可通過放松療法、患肢擺放、藥物止痛等各種方法減輕夜間痛，消除病人對(duì)夜間痛的擔(dān)憂和恐懼。座談：護(hù)士長主持每周一次的護(hù)患座談會(huì)，參加座談會(huì)的病人可以暢所欲言。經(jīng)歷過夜間痛的病人可以述說疼痛感想及應(yīng)對(duì)方法，每個(gè)病人都可提出意見與責(zé)任護(hù)士共同討論，制訂出預(yù)防和應(yīng)對(duì)夜間痛的最佳方法。關(guān)注：關(guān)注無家屬陪伴的老年患者、創(chuàng)傷后精神綜合癥患者、接受特殊治療和檢查等特殊狀況患者，責(zé)任護(hù)士向患者或家屬交代有關(guān)夜間痛易致護(hù)理不良事件的各種注意事項(xiàng)，夜間護(hù)理人員照護(hù)病人要加倍細(xì)心，保護(hù)病人隱私。由于患者年齡、文化、性別、職業(yè)等差別，患者的健康教育也應(yīng)注重個(gè)體化，不能千篇一律，要因人而異，多種形式相結(jié)合。[4]掌握合適的時(shí)機(jī)，采用可行的教育方法，對(duì)患者進(jìn)行有效地宣教。

⑤疼痛健康教育效果反饋環(huán)節(jié)：通過護(hù)理質(zhì)量檢查，評(píng)定疼痛健康教育效果。請護(hù)理部健康教育小組成員進(jìn)行每月一次的疼痛健康教育質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括：疼痛護(hù)理記錄病歷書寫、病人對(duì)疼痛健康宣教知曉度、疼痛健康宣教單完成情況、護(hù)士疼痛護(hù)理能力方面等。通過反饋結(jié)果，改正不足之處。

最后，藥物止痛治療。對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分的患者，以最短的時(shí)間通知醫(yī)生，并迅速按醫(yī)囑進(jìn)行止痛，包括藥物止痛。運(yùn)用“三級(jí)止痛階梯”原則使用止痛藥物。輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥物加減輔助藥物，中度疼痛可選用弱阿片類藥物加減非甾體類抗炎藥物加減輔助藥物，重度疼痛可選用強(qiáng)阿片類藥物加減非甾體類抗炎藥物加減輔助藥物。病人藥物止痛后護(hù)理人員再次評(píng)估和記錄，時(shí)間為非消化道給藥后15~30分鐘，口服途徑給藥后1小時(shí)，如有特殊情況要立即評(píng)估和記錄。夜間用藥期間，護(hù)理人員可通過通俗易懂的詞語解釋特殊用藥途徑(如肛塞)止痛效果，鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與疼痛治療。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)治療：術(shù)前詳細(xì)向病人介紹鎮(zhèn)痛泵的作用、原理和鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后正確指導(dǎo)鎮(zhèn)痛泵的使用，觀察有無惡心嘔吐、血壓下降、排尿困難等副作用出現(xiàn)，必要時(shí)通知醫(yī)生予以對(duì)癥處理。夜間保證鎮(zhèn)痛泵輸注管道通暢，防止外滲。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

采用疼痛數(shù)字評(píng)估法評(píng)價(jià)夜間疼痛程度：用l條10 cm直線，兩端標(biāo)以0～10，0表示無疼痛，10表示最大疼痛。讓患者標(biāo)出疼痛位置，總計(jì)10分。0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度，[5]以無痛和輕度疼痛計(jì)算有效率。

采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，責(zé)任護(hù)士在每日晨間護(hù)理時(shí)發(fā)放夜間睡眠調(diào)查分級(jí)表，評(píng)價(jià)夜間疼痛對(duì)睡眠影響程度。根據(jù)患者主觀睡眠質(zhì)量、入睡效率、睡眠時(shí)間、用藥情況與疼痛表現(xiàn)將疼痛對(duì)睡眠影響程度分為4級(jí)。I級(jí)：完全無疼痛感覺，睡眠佳；II級(jí)：有疼痛但可忍受，睡眠不受干擾；Ⅲ級(jí)：疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛藥物，睡眠受干擾；IV級(jí)：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重干擾。[6]

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后夜間疼痛程度比較(見表2)

表2　兩組患者術(shù)后夜間疼痛程度情況比較

χ2=4.320，P<0.05

2.2兩組患者術(shù)后夜間疼痛對(duì)睡眠影響程度分級(jí)比較(見表3)

表3　兩組患者術(shù)后夜間疼痛對(duì)睡眠影響

χ2=15.142，P<0.01

3討論

3.1改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)患滿意度

跟骨骨折多因高處墜落，足跟遭受撞擊所致，[7]夜間，病人的注意力全部都集中在患肢上，術(shù)后夜間痛較其他骨折更加突出，急性疼痛容易造成患者出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，加大患者的治療困難，影響患者的正常生活。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者夜間痛的發(fā)生率有下降，有效率均明顯高與對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后夜間痛對(duì)睡眠影響程度明顯減輕(P<0.01)。因此，本科室通過更新護(hù)理人員的無痛理念，明確疼痛評(píng)估方法和疼痛護(hù)理記錄，實(shí)施程序化疼痛健康教育，將無痛病房規(guī)范化的疼痛管理模式系統(tǒng)地應(yīng)用于骨科病房，對(duì)患者進(jìn)行有效的無痛護(hù)理，能降低跟骨骨折患者術(shù)后夜間疼痛，減少并發(fā)癥，對(duì)于促進(jìn)患者的康復(fù)具有極其重要的意義。同時(shí)讓患者真正感受到護(hù)士的關(guān)心，減少了患者的痛苦，縮短了住院天數(shù)，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善了患者康復(fù)過程中的生活質(zhì)量，提高患者的滿意度。

3.2加強(qiáng)無痛護(hù)理培訓(xùn)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)

隨著社會(huì)的發(fā)展和民眾綜合素質(zhì)的提高，患者對(duì)疾病知識(shí)和護(hù)理服務(wù)需求的渴望越來越強(qiáng)烈。目前傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理無法達(dá)到系統(tǒng)認(rèn)知疾病及疼痛護(hù)理的目的，容易疏忽患者的各種知識(shí)需求與心理健康問題。以往由于護(hù)理人員缺乏端正的護(hù)理態(tài)度以及護(hù)理知識(shí)不夠?qū)I(yè)，不能夠有效的消除患者術(shù)后的疼痛，對(duì)患者的康復(fù)造成影響。[8]采取無痛護(hù)理措施，加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員的全面培訓(xùn)，使其樹立了無痛理念，讓護(hù)理人員最大限度發(fā)揮了疼痛知識(shí)教育者的作用。護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行疼痛評(píng)估與記錄，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病人疼痛癥狀，及時(shí)干預(yù)使疼痛評(píng)分控制在4分以下。護(hù)患之間的有效溝通與頻繁交往，使患者感到被關(guān)心、受重視，從而增強(qiáng)心理舒適感，主動(dòng)積極配合治療，及時(shí)緩解夜間疼痛，提高患者對(duì)護(hù)理人員的信賴程度。無痛護(hù)理真正體現(xiàn)了“以人為本”“以患者為中心”的護(hù)理模式。[9]

參考文獻(xiàn)〔〕

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〔修回日期2015-04-21〕

〔編輯李恩昌〕

Key words:Elderly Alzheimer′s Patients;Safety Problem;Constraints Protection;Ethical Education

老年性癡呆是一組病因未明的原發(fā)性退行性疾病，[1，2]主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性記憶減退、認(rèn)知功能障礙、語言障礙、人格改變等，加之老年人抵抗力差，多病共存，易喪失獨(dú)立生活的能力。目前該病尚無特殊的治療措施，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭及社會(huì)帶來一定的負(fù)擔(dān)。由于老年癡呆癥病程長，家屬在照顧此類病人時(shí)往往身心俱疲，無法給予很好的照料。這種負(fù)面情緒不僅影響被照顧者的生活質(zhì)量，也影響其自身的健康。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，家屬常因倫理問題而產(chǎn)生巨大的心理壓力，易與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生糾紛，使護(hù)理人員陷入倫理困境。[3]因此，妥善解決患者、家屬及護(hù)理人員面臨的倫理問題值得進(jìn)一步討論。

1患者家屬面臨的倫理問題

1.1潛在安全性問題與家屬無法長期陪護(hù)的矛盾

老年性癡呆患者往往受精神癥狀的影響，大部分自知力喪失，受幻覺、妄想等病態(tài)觀念的支配，常發(fā)生自殺、自傷、沖動(dòng)傷人、毀物、外逸或合并軀體疾病而出現(xiàn)跌倒、噎食、墜床甚至死亡等意外事件的發(fā)生，嚴(yán)重危及生命安全，也容易引起醫(yī)療糾紛。為此醫(yī)院往往要求家屬24小時(shí)陪護(hù)，以防止意外事件的發(fā)生。但現(xiàn)實(shí)生活中由于患者配偶年齡大或子女家務(wù)、工作冗雜，導(dǎo)致無法長時(shí)間陪伴患者，滿足不了醫(yī)院提出的全程陪護(hù)要求。

1.2身體約束保護(hù)與自尊及《精神衛(wèi)生法》的矛盾

醫(yī)院為防止老年性癡呆患者發(fā)生跌倒、外逸、墜床或自傷、傷人等意外事件發(fā)生，在沒有其他可替代措施的情況下，往往采取實(shí)施身體約束保護(hù)措施。有的家屬認(rèn)為約束保護(hù)有傷患者自尊，難以接受。有的家屬甚至認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員不是為患者考慮而是為了圖省事將患者約束起來。隨著2014年5月1日《精神衛(wèi)生法》的頒布實(shí)施，身體約束保護(hù)之前一定要與家屬進(jìn)行談話告知，家屬未簽署約束知情同意書就不能對(duì)患者進(jìn)行身體約束，否則就會(huì)觸犯法律。

1.3生活質(zhì)量與生命價(jià)值觀的矛盾

老年性癡呆患者精神、行為異?；虬橛惺дZ、多種軀體疾病共存、失去自理能力，家屬對(duì)患者的這些變化往往無法接受，認(rèn)為患者原來干練，怎會(huì)在年老時(shí)變得很奇怪，連生存都成問題。常有家屬詢問醫(yī)生，患者能否康復(fù)、老年癡呆患者的病程有多長、長期住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用能否承受等問題。有的患者家屬還擔(dān)心與其他家庭成員分?jǐn)傊委煹荣M(fèi)用產(chǎn)生分歧。

2長期住院對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源的影響

國內(nèi)養(yǎng)老院床位供不應(yīng)求現(xiàn)象嚴(yán)重。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源急缺，養(yǎng)老院照護(hù)能力也十分有限，大部分養(yǎng)老院尚不能提供老年癡呆癥的專業(yè)護(hù)理照料。專業(yè)老年病護(hù)理缺失導(dǎo)致老年人長期住院，病床周轉(zhuǎn)緩慢。一方面是醫(yī)療資源的不合理利用，長期住院老年癡呆患者占用了有限的醫(yī)療資源，延長了其他患者的等候時(shí)間。另一方面是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流失，長期住院患者住院費(fèi)用上升的同時(shí)也給國家醫(yī)療保險(xiǎn)資金帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

3 護(hù)理人員面臨的困境

老年性癡呆嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給家庭及社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)，家屬要承受經(jīng)濟(jì)和心理的雙重壓力?；颊呒彝コ蓡T之間也會(huì)因認(rèn)識(shí)的不同導(dǎo)致意見不統(tǒng)一，甚至與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突，產(chǎn)生糾紛。同一問題所涉及的多種價(jià)值觀念之間發(fā)生嚴(yán)重沖突時(shí)，容易產(chǎn)生倫理困境。[2]加之精神科護(hù)士工作環(huán)境差，精神壓力大，工作任務(wù)繁雜瑣碎，護(hù)理人員常感到力不從心。尤其是有些家屬把家庭內(nèi)部糾紛的怨氣發(fā)泄在護(hù)理人員身上，使護(hù)理人員身心疲憊、遭受委屈。

4對(duì)策

4.1醫(yī)院應(yīng)提供專職、專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)老年癡呆患者進(jìn)行長期陪護(hù)

醫(yī)院應(yīng)提供經(jīng)過培訓(xùn)、考核，持有國家相關(guān)部門頒發(fā)的《養(yǎng)老護(hù)理員資格證》的專職護(hù)理員為患者進(jìn)行生活照料，家屬與養(yǎng)老護(hù)理員之間簽訂勞動(dòng)雇傭合同。患者有專職陪護(hù)，可有效防止意外事件的發(fā)生。專職養(yǎng)老護(hù)理員能為患者提供優(yōu)質(zhì)的生活護(hù)理，還能運(yùn)用老年心理保健技巧，為老年癡呆患者進(jìn)行心理護(hù)理，同時(shí)專職養(yǎng)老護(hù)理員有較好的溝通能力，可以與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，避免糾紛的發(fā)生。這也有利于患者家屬緩解身心疲憊造成的壓力，恢復(fù)相對(duì)正常的工作、生活狀態(tài)。

4.2 加強(qiáng)護(hù)理人員與患者家屬的溝通交流，合理、合法使用約束工具

新的《精神衛(wèi)生法》第四十條規(guī)定：“精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治理規(guī)范，并在實(shí)施后告知患者的監(jiān)護(hù)人?！弊≡豪夏臧V呆患者沒有自知力，由家屬進(jìn)行監(jiān)護(hù)，因此在入院談話時(shí)就應(yīng)該與患者家屬進(jìn)行細(xì)致耐心的交流，宣教老年癡呆的相關(guān)健康知識(shí)，對(duì)潛在的安全問題及意外事件的發(fā)生給予詳盡地告知。向家屬宣教保護(hù)約束的目的，在實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)有專人看護(hù)，肢體處于功能位，定時(shí)松解保護(hù)肢體、觀察局部皮膚及末梢血液循環(huán)，及時(shí)滿足患者的生理需要，讓患者家屬充分了解保護(hù)性約束的重要性和安全性，取得家屬的理解與配合。

4.3 完善醫(yī)療體系的建設(shè)，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的照護(hù)體系

構(gòu)建我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的照護(hù)體系，設(shè)置專門為長期臥床、重癥晚期、生活不能自理而需要長期護(hù)理服務(wù)的老年癡呆患者提供生活護(hù)理、疾病康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的補(bǔ)充，可形成功能互補(bǔ)、有序發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)新格局，也是深化醫(yī)療體制改革的重要舉措。構(gòu)建我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的照護(hù)體系須結(jié)合我國人口基數(shù)大、老齡人口多且增長快的特征，以政府為主導(dǎo)，倡導(dǎo)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置為老年病、慢性病患者提供醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)與養(yǎng)老、生活照料結(jié)合為內(nèi)容的護(hù)理院。將長期照護(hù)服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，以保險(xiǎn)費(fèi)用、政府投入、地方財(cái)政扶持等多種籌資渠道保障照護(hù)服務(wù)運(yùn)行，將長期照護(hù)服務(wù)納入醫(yī)療報(bào)銷范圍，減輕患者負(fù)擔(dān)。

4.4 進(jìn)行綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量

在患者入院后,要保證病房的整潔、干凈、簡單、光線充足,地面設(shè)置防滑措施,病床旁設(shè)置護(hù)欄,物品按照規(guī)定擺放。對(duì)于長期臥床患者,護(hù)理人員需做好患者的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等生活護(hù)理,定期為患者更換衣物,保持病床的干凈、整潔，嚴(yán)格遵守隔離制度，防止并發(fā)癥及院內(nèi)感染的發(fā)生。除了生活護(hù)理，對(duì)老年癡呆患者在住院期間要進(jìn)行綜合性康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行心理等方面的護(hù)理干預(yù)，運(yùn)用腦電生物反饋治療儀、腦功能障礙治療儀進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療，對(duì)患者的認(rèn)知功能、日常生活的能力、語言障礙等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。緩解或消除患者的不良心理情緒對(duì)疾病的影響，提高患者的認(rèn)知功能，增強(qiáng)患者日常生活的能力及語言交流能力，從而提高患者的康復(fù)效果，改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)于病情穩(wěn)定期的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)老年照護(hù)中心，提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率。

4.5 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，加強(qiáng)倫理知識(shí)的學(xué)習(xí)和運(yùn)用

護(hù)理人員必須樹立“患者至上”的服務(wù)理念，不斷提高自身的道德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平，在護(hù)理過程中尊重患者，自覺維護(hù)患者的知情同意權(quán)、生命健康權(quán)等合法權(quán)益。注重溝通技巧，加強(qiáng)與老年癡呆患者及其家屬的溝通與交流，多進(jìn)行換位思考，多體諒患方的難處，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。

醫(yī)護(hù)人員要與時(shí)俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)和探索倫理問題，解決患者家屬在不同倫理困境下的倫理決策中產(chǎn)生的負(fù)性情緒、矛盾和糾紛。醫(yī)院護(hù)理人員的缺編，容易使護(hù)理人員難以全面顧及患者及其家屬的心理需求。[4]因此，可以通過專職養(yǎng)老護(hù)理員的陪護(hù)提高護(hù)患比，不斷提升護(hù)理人員職業(yè)道德，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，學(xué)習(xí)倫理學(xué)知識(shí)，運(yùn)用溝通技巧等多種途徑，邀請患者家屬共同參與制定適宜的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，對(duì)長期住院老年癡呆患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理，提高患者的日常生活能力和適應(yīng)能力,從而減輕社會(huì)與家庭的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)〔〕

[1]杜延明，魏春香，高美榮.老年癡呆癥患者住院關(guān)懷與護(hù)理分析[J].臨床心身疾病雜志，2008,14(6)：552.

[2]殷俊先，蔣特成，熊英.藥物聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療老年癡呆對(duì)照研究[J].臨床心身疾病雜志，2011,17(1):204.

[3]孫建麗.論醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中的價(jià)值觀沖突和倫理困境[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2008,29(9):36-38.

[4]俞素卿，婁志玲，季林玲，等.高血壓腦出血患者護(hù)理的倫理困境和對(duì)策[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012,25(6):783-784.

〔修回日期2015-05-23〕

〔編輯商丹〕