439例外傷性鼓膜穿孔早期形態(tài)學(xué)分析

董方茹劉汝利

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科河北唐山063000)

[摘要]①目的觀察直接傷和間接傷致鼓膜穿孔的早期形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為鑒定鼓膜穿孔的致傷方式提供臨床指導(dǎo)。②方法選取在我院就診的439例外傷性鼓膜穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。③結(jié)果直接傷鼓膜穿孔34例(均為單耳鼓膜穿孔)，12例穿孔為類圓形，11例為不規(guī)則形，其它共11例；間接傷鼓膜穿孔405例，共442耳，其中153耳鼓膜穿孔為不規(guī)則形，132耳為梭形，108耳為裂隙狀，其它49耳。直接傷鼓膜穿孔常為類圓形或不規(guī)則形，穿孔緣多內(nèi)翻，穿孔周圍出血較多，可有外耳道的損傷；間接傷所致穿孔常為不規(guī)則形、梭形或裂隙狀，穿孔緣銳利，多外翻，穿孔周圍出血較少，常不伴有外耳道的損傷。④結(jié)論根據(jù)直接與間接傷鼓膜穿孔的形態(tài)、穿孔緣的狀態(tài)、邊緣的出血情況等形態(tài)學(xué)特點(diǎn)可鑒別外傷性鼓膜穿孔的致傷方式。

[關(guān)鍵詞]外傷性鼓膜穿孔直接傷間接傷形態(tài)學(xué)

[中圖分類號(hào)]R 76[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

【作者簡(jiǎn)介】董方茹(1988-)，女，碩士研究生。研究方向：耳神經(jīng)與耳纖維外科。

【通訊作者】劉汝利。

Morphological analysis of 439 cases traumatic tympanic membrane perforation at early stageDONGFangru,LIURuli(Otorhinolaryngology,HeadandNeckSurgeryDepartmentofAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnologyofChina,Tangshan063000,China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo observe early stage morphosis of the traumatic tympanic membrane perforation caused by direct or indirect injury,and to provide clinical guidance for identifying the injured manner of tympanic membrane perforation.MethodsClinical data of 439 patients with traumatic tympanic membrane perforation were analyzed retrospectively.Results34 cases of tympanic membrane perforation caused by direct injury (both for single ear),12 cases of perforation close round,11 cases of irregular shape,the other a total of 11 cases;405 cases of tympanic membrane perforation caused by indirect injury,a total of 442 ears,153 tympanic membrane perforation of irregular shape,132 ears of spindle shape,108 ears of crack-like,the other 49 ears.The tympanic membrane perforation usually close round or irregular shape caused by direct injury,more introversive perforated edge,surrounding perforation bleeding more,may with the damaged external auditory canal;The tympanic membrane perforation caused by indirect injury often irregular,spindle or crack-like,perforated edge sharp,more extroversive,less bleeding around the perforation,frequently with the no damaged external auditory canal.ConclusionDirect and indirect injury tympanic membrane perforation patterns,perforated edge of the state,the bleeding edge morphological characteristics can be identified the injured way of traumatic tympanic membrane perforation.

[KEYWORDS]Traumatic tympanic membrane perforation.Direct injury.Indirect injury.Morphology

外傷性鼓膜穿孔(Traumatic Tympanic Membrane Perforation)是耳鼻喉科常見(jiàn)病之一，常因直接或間接外力所致。鼓膜雖位于外耳道深部，但厚度僅約0.1mm，易導(dǎo)致外傷后穿孔。患者常以外傷后突然出現(xiàn)耳痛、耳鳴、聽(tīng)力下降等癥狀就診，嚴(yán)重者可伴有眩暈等。鼓膜自愈能力強(qiáng)，如無(wú)繼發(fā)感染，外傷性鼓膜穿孔多可自愈[1]。筆者對(duì)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科的439例外傷性鼓膜穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其早期形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，為鑒定鼓膜穿孔的致傷方式提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月~2014年12月在我院耳鼻喉科門(mén)診就診的患者符合標(biāo)準(zhǔn)：①傷后48小時(shí)內(nèi)就診；②除外因顱底及顳骨骨折所致的鼓膜穿孔；③除外司法鑒定為直接造作傷者；④經(jīng)耳纖維內(nèi)鏡檢查確診，且均為鼓膜緊張部穿孔。本組外傷性鼓膜穿孔患者439例。其中男278例，女161例，年齡14~63歲。402例為單耳穿孔，37例為雙耳穿孔；左耳穿孔為352耳(74%)，右耳穿孔為124耳(26%)；13例患者出現(xiàn)單耳多個(gè)(≥2個(gè))穿孔。

1.2致傷方式①直接傷組(挖耳不當(dāng)、針棒刺傷等)共34例；②間接傷組：掌拳擊傷324例，其它(磚塊、板凳、棍棒等)致傷81例。

1.3觀察指標(biāo)①鼓膜穿孔的形態(tài)：分為裂隙狀、梭形、三角形、類圓形、不規(guī)則形；②穿孔邊緣情況：分為整齊銳利、外翻、內(nèi)翻；③穿孔緣及周圍出血情況；④外耳道皮膚有無(wú)破損。

2結(jié)果

2.1鼓膜穿孔的形態(tài)見(jiàn)表1，圖1～4。

表1　鼓膜穿孔形態(tài)的比較[例(%)]

圖1間接傷所致左耳鼓膜三角形穿孔

圖2間接傷所致右耳鼓膜梭形穿孔

圖3間接傷所致左耳鼓膜2處穿孔

圖4直接傷所致左耳不規(guī)則穿孔

2.2結(jié)果直接傷導(dǎo)致鼓膜穿孔的穿孔邊緣粗糙，可見(jiàn)片狀出血血跡，緣內(nèi)翻。6例鼓室內(nèi)可見(jiàn)血跡，13例伴有外耳道皮膚破損，其中2例裂隙狀穿孔僅患者捏鼻鼓氣時(shí)可聞漏氣聲，裂隙被血跡覆蓋；間接傷所致鼓膜穿孔，穿孔邊緣銳利，周邊可見(jiàn)點(diǎn)狀血痂附著253耳，周邊無(wú)明顯血痂189耳，穿孔緣外翻173耳，5例單耳鼓膜穿孔患者伴有外耳道皮膚破損。

3討論

3.1外傷性鼓膜穿孔的成因鼓膜是位于外耳道和鼓室之間的半透明薄膜，具有一定的彈性和張力。在解剖上分為3層：由外向內(nèi)為上皮層、纖維組織層、黏膜層。鼓膜由錘骨前后襞分為松弛部和緊張部。緊張部為鼓膜最薄弱處且張力高，因此外傷性鼓膜穿孔多數(shù)均發(fā)生在緊張部。直接傷所致鼓膜穿孔常為針棒刺傷、挖耳不當(dāng)?shù)戎苯幼饔昧ψ饔糜诠哪に斐?。間接傷常為掌拳或重物擊中耳部后，外耳道口被封閉，外耳道壓力瞬間增大，當(dāng)壓力達(dá)2.25kg/cm2時(shí)，可使鼓膜破裂；當(dāng)壓力達(dá)6.75kg/cm2時(shí)，可使50%的成人發(fā)生鼓膜穿孔[1]。

3.2外傷性鼓膜穿孔早期的形態(tài)特點(diǎn)直接傷所致的鼓膜穿孔常為類圓形、不規(guī)則形、三角形等，與致傷物尖端形狀類似，且穿孔邊緣多內(nèi)翻，甚至部分穿孔可損傷鼓室內(nèi)壁；而間接傷所致的鼓膜穿孔常為不規(guī)則形、梭形或裂隙狀，少見(jiàn)類圓形，這與鼓膜的放射狀纖維結(jié)構(gòu)有關(guān)[2]。本研究觀察僅見(jiàn)3例為類圓形穿孔，可能與患者既往存在鼓膜原發(fā)病變(分泌性中耳炎局部菲薄或中耳炎鼓膜穿孔局部膜性愈合)有關(guān)。間接傷主要為氣壓傷，掌擊或棍棒致耳廓被封閉，因耳廓的可塑性使外耳道內(nèi)壓力瞬間增大，高壓氣流使外耳道內(nèi)先形成短時(shí)的正壓波，隨后為負(fù)壓波。在正壓作用下，鼓膜向內(nèi)移位，鼓室內(nèi)氣體可經(jīng)咽鼓管緩沖，但鼓膜向外移位的能力有限。在外耳道強(qiáng)負(fù)壓的作用下形成穿孔。因此，間接傷導(dǎo)致的穿孔邊緣大部分銳利、外翻且不整齊。間接傷造成的鼓膜穿孔單耳多為1孔，也有2孔甚至多孔者。出現(xiàn)多孔可能與外力作用大或連續(xù)多次打擊有關(guān)[3]，也可能是因?yàn)楣哪ぞ植坎±矸票4]。

3.3穿孔周圍的出血情況鼓膜血液供應(yīng)主要來(lái)自上頜動(dòng)脈分支-耳后深動(dòng)脈，呈放射狀分布于鼓膜[5]。由于挖耳等直接傷無(wú)法避開(kāi)鼓膜上的血管網(wǎng)絡(luò)，因此穿孔周圍出血量相對(duì)較大，部分穿孔甚至可伴有鼓室黏膜損傷，可見(jiàn)鼓室積血，殘余鼓膜充血或淤血明顯，使殘余鼓膜呈紫紅色。間接傷均因氣壓所致，鼓膜穿孔多發(fā)生在鼓膜最薄、韌性最差的部位，因?yàn)橛醒艽嬖诘牟课?，鼓膜韌性相對(duì)較大[2]，所以血管網(wǎng)之間常常為鼓膜穿孔的部位。其出血相對(duì)較少，有時(shí)僅為鼓膜充血，甚至無(wú)任何充血淤血征象。

3.4外耳道壁的損傷情況直接傷往往因外力直接作用于鼓膜，鼓膜破裂瞬間出現(xiàn)明顯疼痛，傷者會(huì)出現(xiàn)反射性的躲閃，加之外耳道S形彎曲，易于出現(xiàn)外耳道壁的損傷。間接傷因氣壓改變而出現(xiàn)鼓膜的穿孔，一般不會(huì)出現(xiàn)外耳道壁的損傷?？紤]其中5例間接傷導(dǎo)致單耳鼓膜穿孔伴有外耳道皮膚破損的患者，可能為耳纖維內(nèi)鏡檢查者診查過(guò)程中因鏡頭觸碰所致的外耳道壁損傷。

總之，直接傷與間接傷鼓膜穿孔的形態(tài)、穿孔邊緣的狀態(tài)、邊緣的出血情況及外耳道損傷等方面有明顯的不同，其對(duì)于法醫(yī)學(xué)鑒定有非常重要的作用，通過(guò)耳纖維內(nèi)鏡直視觀察鼓膜穿孔的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)可鑒別外傷性鼓膜穿孔的致傷方式。

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(2015-07-25收稿)(王一伊編輯)