氨甲環(huán)酸、烏司他丁對體外循環(huán)手術(shù)法洛四聯(lián)癥患兒凝血功能的保護(hù)作用

劉延芹1，包文娟1，蔣玉娜1，趙硯麗1，羅超1，楊永輝2

(1河北省兒童醫(yī)院，石家莊050031；2河北省胸科醫(yī)院)

摘要：目的觀察氨甲環(huán)酸、烏司他丁單藥或聯(lián)合用藥對體外循環(huán)手術(shù)法洛四聯(lián)癥患兒凝血功能的保護(hù)作用。方法法洛四聯(lián)癥患兒共100例，隨機(jī)分為對照組、氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組和聯(lián)合組，每組25例。氨甲環(huán)酸組術(shù)中靜注氨甲環(huán)酸20 mg/kg，烏司他丁組靜注烏司他丁10 000 U/kg,聯(lián)合組同時靜注氨甲環(huán)酸20 mg/kg、烏司他丁10 000U/kg，對照組給予等量生理鹽水。記錄患兒術(shù)中失血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后引流量和呼吸支持時間。檢測血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血清纖維蛋白原(FIB)、血清D-二聚體(DD)。結(jié)果氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組及聯(lián)合組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后引流量、呼吸支持時間、PT、APTT、DD水平低于對照組，聯(lián)合組低于氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組(P均<0.05)；聯(lián)合組FIB水平高于其余三組(P均<0.05)。結(jié)論 氨甲環(huán)酸和烏司他丁對體外循環(huán)手術(shù)法洛四聯(lián)癥患兒的凝血功能均有保護(hù)作用，且兩藥聯(lián)用效果優(yōu)于單獨使用。

關(guān)鍵詞：法洛四聯(lián)癥；體外循環(huán)手術(shù)；氨甲環(huán)酸；烏司他?。荒δ?/p>

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.019

中圖分類號：R654.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項目：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(20110015)。

收稿日期：(2015-07-18)

通信作者：楊永輝

法洛四聯(lián)癥多采用手術(shù)治療，手術(shù)中主張應(yīng)用中低溫體外循環(huán)誘導(dǎo)心臟停博進(jìn)行心肌保護(hù)[1]。體外循環(huán)手術(shù)引起的出血仍是小兒心血管外科的難題之一[2]。氨甲環(huán)酸是一種傳統(tǒng)抗纖溶藥，可減少圍手術(shù)期出血和異體輸血反應(yīng)。烏司他丁作為一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，也有明顯的血液保護(hù)作用[3, 4]。2010年6月~2015年3月，我們分別觀察了氨甲環(huán)酸、烏司他丁單藥應(yīng)用及兩藥聯(lián)用對體外循環(huán)手術(shù)法洛四聯(lián)癥患兒凝血功能的保護(hù)作用?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料法洛四聯(lián)癥患兒100例，男51例、女49例，年齡2~12歲，體質(zhì)量12~35 kg，心功能Ⅱ~Ⅲ級。所有患兒術(shù)前血小板、凝血功能均正常。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組、氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組和聯(lián)合組，每組25例。

1.2手術(shù)方法及氨甲環(huán)酸、烏司他丁用法采用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，麻醉機(jī)控制潮氣量為8~10 mL/kg，控制二氧化碳分壓在35~40 mmHg。行橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，采用Stockert Ⅱ型人工心肺機(jī)和進(jìn)口Medtronic膜肺，給予肝素4 mg/kg抗凝。術(shù)中保持低溫28~30 ℃、動脈壓45~70 mmHg。待心臟手術(shù)結(jié)束后，給予復(fù)溫和開放升主動脈，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中，氨甲環(huán)酸組靜注氨甲環(huán)酸20 mg/kg，烏司他丁組靜注烏司他丁10 000 U/kg，聯(lián)合組同時靜注氨甲環(huán)酸20 mg/kg、烏司他丁10 000 U/kg，對照組靜注等量生理鹽水。

1.3觀察方法記錄術(shù)中失血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后引流量和呼吸支持時間。檢測血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血清纖維蛋白原(FIB)、血清D-二聚體(DD)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析(AVONA檢驗)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后6 h引流量、呼吸支持時間比較氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組及聯(lián)合組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后6 h引流量、呼吸支持時間均低于對照組，其中聯(lián)合組低于氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組(P均<0.05)。見表1。

2.2各組術(shù)后PLT、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、WBC比較各組術(shù)后PLT、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1　 各組術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后6 h引流量、

呼吸支持時間比較( ± s)

表1　 各組術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后6 h引流量、

組別術(shù)中出血量(mL)術(shù)后輸血量(U)術(shù)后6h引流量(mL)呼吸支持時間(h)聯(lián)合組107.2±24.13.0±0.6132.4±86.411.6±2.0氨甲環(huán)酸組159.3±25.8#3.8±0.9#167.4±102.4#15.3±4.0#烏司他丁組168.6±29.6#3.5±1.1#209.4±100.6#14.9±3.7#對照組208.4±17.4*4.7±1.4*319.5±98.5*17.2±5.3*

注：與聯(lián)合組、氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組相比，*P<0.05；與聯(lián)合組相比，#P<0.05。

表2　 各組術(shù)后PLT、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、

WBC比較( ± s)

表2　 各組術(shù)后PLT、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、

組別PLT(×109/L)血紅蛋白(g/L)紅細(xì)胞比容WBC(×109/L)聯(lián)合組142.3±25.4112.4±19.30.35±0.1112.5±2.4氨甲環(huán)酸組138.9±23.2102.3±19.30.33±0.0912.9±3.0烏司他丁組132.3±12.6106.7±17.30.32±0.0213.1±2.1對照組132.1±20.9103.7±11.40.29±0.0513.0±2.7

2.3各組術(shù)后PT、APTT、血清FIB、DD水平比較氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組及聯(lián)合組PT、APTT、DD水平低于對照組(P均<0.05)；聯(lián)合組PT、APTT、DD水平低于氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組(P均<0.05)，聯(lián)合組FIB水平高于其余三組(P均<0.05)。見表3。

表3　各組術(shù)后PT、APTT、血清FIB、DD水平比較( ± s)

表3　各組術(shù)后PT、APTT、血清FIB、DD水平比較( ± s)

組別PT(s)APTT(s)FIB(g/L)DD(mg/L)聯(lián)合組13.2±2.055.2±18.31.8±0.31.6±0.2氨甲環(huán)酸組18.2±2.3#66.4±19.3#1.5±0.1#2.1±0.2#烏司他丁組17.2±2.1#70.0±13.4#1.4±0.2#2.3±0.4#對照組26.2±3.3*82.4±17.2*1.1±0.2*3.5±0.3*#

注：與聯(lián)合組、氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組相比，*P<0.05；與聯(lián)合組相比，#P<0.05。

3討論

法洛四聯(lián)癥一般采用在體外循環(huán)下切開心臟進(jìn)行心室間隔缺損修補，效果較為理想[5,6]。但體外循環(huán)可引發(fā)紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增高，同時可使血小板功能下降，激活蛋白溶解系統(tǒng)，影響凝血功能，導(dǎo)致多種并發(fā)癥[7]。因此，合理選用有效的藥物進(jìn)行預(yù)防，對提高法洛四聯(lián)癥患兒手術(shù)成功率及改善預(yù)后意義重大。

氨甲環(huán)酸和烏司他丁均為效果良好的止血藥物。氨甲環(huán)酸可通過抑制血小板表面膜糖蛋白結(jié)合而減少其活化；烏司他丁能夠抑制體外循環(huán)過程中血小板活化，減少降解[8~10]。兩藥聯(lián)用可維持體內(nèi)凝血系統(tǒng)平衡，減少術(shù)中出血量和術(shù)后需血量。本研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組及聯(lián)合組術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量低于對照組，其中聯(lián)合組最低，說明氨甲環(huán)酸、烏司他丁均可減少術(shù)中出血，以兩藥聯(lián)用效果更好。術(shù)后引流量可為止血藥物的使用提供重要依據(jù)。本研究中，氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組及聯(lián)合組患兒術(shù)后引流量較少，提示法洛四聯(lián)癥手術(shù)中早期使用氨甲環(huán)酸、烏司他丁等止血藥物，并在術(shù)后追加血液保護(hù)劑，有助于維持內(nèi)環(huán)境平衡。

血常規(guī)指標(biāo)可間接反映凝血功能。氨甲環(huán)酸可減少血小板間的粘連與破壞；烏司他丁能夠維持血小板形態(tài)結(jié)構(gòu)的完整性。我們發(fā)現(xiàn)，各組PLT、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明氨甲環(huán)酸、烏司他丁單藥或聯(lián)合應(yīng)用均可保護(hù)血小板免受破壞。我們對各組患兒的凝血功能進(jìn)行了檢測，結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組及聯(lián)合組PT、APTT、DD水平低于對照組，且聯(lián)合組低于氨甲環(huán)酸組、烏司他丁組，而聯(lián)合組FIB水平高于其余三組，提示氨甲環(huán)酸、烏司他丁均能有效抑制纖溶系統(tǒng)激活，減少凝血因子消耗，從而起到維持凝血系統(tǒng)正常功能的作用，兩藥聯(lián)用能夠達(dá)到更好的效果[11]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 賀東,沈向東,劉迎龍,等.小兒法洛四聯(lián)癥根治手術(shù)死亡病例的臨床分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2010,2(1):18-20.

[2] Kundu R, Das A, Basunia SR, et al. Does a single loading dose of tranexamic acid reduce perioperative blood loss and transfusion requirements after total knee replacement surgery? A randomized, controlled trial[J]. J Nat Sci Biol Med, 2015,6(1):94-99.

[3] Aggarwal V, Kapoor PM, Choudhury M, et al. Utility of Sonoclot analysis and tranexamic acid in tetralogy of Fallotpatients undergoingintracardiac repair[J]. Ann Card Anaesth, 2012,15(1):26-31.

[4] Harvin JA, Peirce CA, Mims MM, et al. The impact of tranexamic acid on mortality in injured patients with hyperfibrinolysis[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2015,78(5):905-911.

[5] Sharma N, Sim YB, Park SH, et al. Effect of sulfonylureas administered centrally on the blood glucose level in immobilization stress model[J]. Korean J Physiol Pharmacol, 2015,19(3):197-202.

[6] 詹勇.彩色多普勒產(chǎn)前診斷胎兒法洛四聯(lián)癥的價值和技巧[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,6(22):108-109.

[7] Sher N, Fatima N, Perveen S, et al. Pregabalin and tranexamic Acid evaluation by two simple and sensitive spectrophotometric methods[J]. Int J Anal Chem, 2015,2015:241412.

[8] Thomas JE. The benefits of TXA. Implementing tranexamic acid for trauma patients will result in decreased mortality[J]. EMS World, 2015,44(3):24-27.

[9] Valdes-Fuentes M, Vera-Rivera G, De Ita-Perez D, et al. Effect of daytime-restricted feeding in the daily variations of liver metabolism and blood transport of serotonin in rat[J]. Physiol Rep, 2015,3(5):e0503423.

[10] 張大發(fā),韋俊,李凱,等.氨甲環(huán)酸對心臟手術(shù)后出血量及并發(fā)癥影響的對照研究[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,2(1):101-104.

[11] Kinugasa M, Tamai H, Miyake M, et al. Uterine balloon tamponade in combination with topical administration of tranexamic Acid for management of postpartum hemorrhage[J]. Case Rep ObstetGynecol, 2015,2015:195036.