宋之杰　臧剛順　石　蕊　陶建剛

①燕山大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(河北秦皇島)　066004?、谘嗌酱髮W(xué)心理健康教育服務(wù)中心

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·綜述·

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的眼動脫敏再加工整合團(tuán)體療法*

宋之杰①臧剛順①②石蕊①陶建剛②

①燕山大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(河北秦皇島)066004②燕山大學(xué)心理健康教育服務(wù)中心

眼動脫敏再加工整合團(tuán)體療法是一種專門針對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙開發(fā)的快速高效的成套團(tuán)體心理治療方案。它以適應(yīng)信息加工模型為理論基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用了個(gè)體EMDR療法、團(tuán)體治療、藝術(shù)治療、蝴蝶拍脫敏技術(shù)等多種治療成分，已廣泛應(yīng)用于兒童和成人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)患者。未來研究需要在改進(jìn)研究方法的基礎(chǔ)上加強(qiáng)治療機(jī)制的研究，開展其在國內(nèi)成人和兒童PTSD患者中的研究和應(yīng)用。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；眼動脫敏再加工；團(tuán)體心理治療；眼動脫敏;再加工整合;團(tuán)體療法

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic stress disorder，PTSD)是由急劇、異乎尋常而嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件引起的嚴(yán)重的精神障礙，以反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷情景再現(xiàn)、持續(xù)的警覺性水平增高及對創(chuàng)傷相關(guān)情境的主動回避等為主要特征，給患者帶來巨大的心理痛苦和顯著的社會功能受損[1]。PTSD患病率較高、有很高的共病和自殺風(fēng)險(xiǎn)[2]，并且PTSD能影響人在生理、心理、職業(yè)、學(xué)業(yè)、人際交往等諸多領(lǐng)域的正常功能，可引起明顯的職業(yè)、心理和社會功能殘疾[3]。

自從DSM-III明確了PTSD獨(dú)立診斷至今的30多年里，出現(xiàn)了大量的研究來發(fā)展有效的治療方法。英國精神健康合作中心的PTSD治療指南早就指出，心理療法是PTSD最有效的治療方法[4]，而眼動脫敏再加工療法(Eye movement desensitization and reprocessing,EMDR)和認(rèn)知行為療法(Cognitive behavioral therapy,CBT)則被美國退伍軍人事務(wù)部/國防部(VA/DoD)發(fā)布的《創(chuàng)傷后應(yīng)激管理臨床操作指南(2010年版)》、澳大利亞創(chuàng)傷后精神衛(wèi)生中心發(fā)布的《澳大利亞成人急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療指南(2007年版)》等權(quán)威文獻(xiàn)歸為“強(qiáng)烈推薦”("A"類)的首選的PTSD治療方法[5-6]。其中，暴露于創(chuàng)傷以及對創(chuàng)傷的認(rèn)知評價(jià)或闡述是創(chuàng)傷針對性CBT和EMDR的兩個(gè)共同的關(guān)鍵元素[6]。

EMDR具有療效肯定、結(jié)構(gòu)性強(qiáng)、可操作性高和短程性的優(yōu)點(diǎn)[7-10]。但是一對一的治療形式限制了EMDR的治療效率，為解決重大災(zāi)難引起的爆發(fā)式PTSD治療需求和PTSD治療資源相對不足的矛盾，PTSD臨床治療學(xué)家以個(gè)體EMDR為基礎(chǔ)，開發(fā)了有更高治療效率的團(tuán)體形式的EMDR，即眼動脫敏再加工整合團(tuán)體療法(The EMDR integrative group treatment protocol，EMDR-IGTP)。EMDR-IGTP除了具有EMDR的優(yōu)點(diǎn)外，還具有團(tuán)體治療成本低、效率高的優(yōu)勢，此外，在處理病恥感、社會性孤立和學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧上，團(tuán)體治療的效果更好[11]，而PTSD患者在這些方面通常存在問題。

現(xiàn)對EMDR-IGTP的理論基礎(chǔ)、治療成分、治療程序、治療效果、研究不足與展望等內(nèi)容展開綜述，以促進(jìn)EMDR-IGTP在PTSD治療中有更深入的實(shí)證研究和更廣泛的臨床應(yīng)用。

1　EMDR-IGTP的理論基礎(chǔ)

EMDR-IGTP是由墨西哥危機(jī)心理健康支持協(xié)會(Mexican Association for Mental Health Support in Crisis,AMAMECRISIS)為應(yīng)對1997年墨西哥西海岸波林颶風(fēng)后廣泛的心理健康需要而在個(gè)體形式的EMDR基礎(chǔ)上開發(fā)的，它與EMDR有共同的理論基礎(chǔ)。

EMDR并不是基于既有經(jīng)典心理學(xué)理論而開發(fā)的治療方法，而是先有的治療技術(shù)，再建立的治療理論。1987年，Shapiro偶然發(fā)現(xiàn)了眼動對于記憶品質(zhì)的影響，提出了眼動脫敏(Eye movement desensitization，EMD)的概念，開始了她對眼動脫敏的研究。1991年，Shapiro將眼動脫敏正式命名為EMDR，這反映了她認(rèn)識到治療效果不完全靠脫敏來解釋，而可以更好地被信息加工理論來解釋。Shapiro最初用加速信息加工模型(The accelerated information processing model)來解釋EMDR，在2001年第二版的《Eye Movement Desensitization and Reprocessing:Basic Principles and Procedures》中，Shapiro把理論解釋由加速信息加工模型調(diào)整為適應(yīng)信息加工模型(the adaptive information processing model，AIP)[12]。

與其它學(xué)習(xí)理論一致，AIP模型假定存在一個(gè)吸收新的經(jīng)驗(yàn)到已有記憶網(wǎng)絡(luò)的信息加工系統(tǒng)，這些記憶網(wǎng)絡(luò)是知覺、態(tài)度、行為的基礎(chǔ)。但是，不同于以消除為基礎(chǔ)的信息加工模型和建立在此基礎(chǔ)上的暴露療法，AIP模型認(rèn)為個(gè)體經(jīng)歷創(chuàng)傷事件時(shí),先占情緒或解離性過程會干擾大腦信息處理,并使得創(chuàng)傷性經(jīng)歷與正常記憶網(wǎng)絡(luò)分離而以一種未經(jīng)處理的方式儲存。特定的創(chuàng)傷事件以孤立形式被紊亂地存儲，使它們不能與其它適應(yīng)性網(wǎng)絡(luò)有效聯(lián)系，但會受內(nèi)外刺激因素誘發(fā)而表現(xiàn)出外在癥狀。而其治療性改善源自在更大的適應(yīng)性的網(wǎng)絡(luò)中對這些記憶的加工，目標(biāo)記憶通過加工而變化，之后通過一個(gè)整合的過程以適應(yīng)性的信息形式被再次存儲[13]。EMDR被認(rèn)為其治療類似于快速眼動睡眠時(shí)所進(jìn)行的加工，它包含了同化和再整合的加工過程,透過這樣的加工,最初的記憶得以改變并被儲存起來。因此,EMDR可以用于對范圍廣泛的臨床問題的治療(而不僅限于與恐懼和焦慮有關(guān)的問題)[14]。AIP模型提供了8個(gè)階段和3個(gè)時(shí)段(過去、現(xiàn)在、將來)的框架來理解和實(shí)施個(gè)體或團(tuán)體形式的EMDR。

2　EMDR-IGTP的治療成分

作為一種整合式團(tuán)體療法(IGTP)，EMDR-IGTP綜合運(yùn)用了個(gè)體EMDR療法、團(tuán)體治療、藝術(shù)治療、蝴蝶拍(Butterfly Hug)脫敏技術(shù)等多種治療成分。

個(gè)體EMDR是一種融合了精神分析、認(rèn)知行為方法的省時(shí)簡單的療法，在EMDR 治療中,患者想象一個(gè)創(chuàng)傷性記憶，或任何一個(gè)和創(chuàng)傷性記憶有關(guān)的消極情緒,然后要求患者大聲清晰地說一個(gè)和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創(chuàng)傷事件的同時(shí),他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動。個(gè)體EMDR的每個(gè)療程包括連續(xù)的8個(gè)階段，即采集病史、進(jìn)行準(zhǔn)備、評估創(chuàng)傷、脫敏、灌輸積極認(rèn)知、身體掃描、終止、重新評估[15]。EMDR-IGTP在沿用個(gè)體EMDR的方法和療程的基礎(chǔ)上，為適應(yīng)團(tuán)體治療形式做了必要修改[16]，比如，由于不同的成員有不同的主觀不安等級，個(gè)體EMDR中的階段5“灌輸積極認(rèn)知”不能用于大團(tuán)體中，EMDR-IGTP便將其改為“未來的愿景”。

團(tuán)體治療形式是EMDR-IGTP對個(gè)體EMDR的最大突破。首先，團(tuán)體治療具有節(jié)約資源、提高效率的優(yōu)勢，在一個(gè)專業(yè)治療師領(lǐng)導(dǎo)、4名本地人員組成情緒保護(hù)小組(Emotional protection team，EPT)協(xié)助的情況下，1個(gè)多小時(shí)的EMDR-IGTP可以治療40-50名患者[16]。其次，團(tuán)體治療對PTSD患者有獨(dú)特治療優(yōu)勢，團(tuán)體治療在處理PTSD患者常見的病恥感、社會性孤立和學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧上效果更好。

藝術(shù)治療是一種重要的PTSD治療工具[17]。心理創(chuàng)傷基于以混亂感覺和情緒為主的非言語記憶，而藝術(shù)療法則包括了對非言語記憶的處理[18]。EMDR-IGTP主要采用繪畫治療形式，繪畫既可生動地處理創(chuàng)傷的非言語記憶，又可避免對創(chuàng)傷的過度暴露，并且適于在大團(tuán)體中開展。

蝴蝶拍是一種自我執(zhí)行的兩側(cè)刺激，通過跨胸抱著胳膊用手交替輕拍對側(cè)的肩、前臂或胸部的做法來替代不適宜在大團(tuán)體中開展的眼動脫敏。Artigas發(fā)明了蝴蝶拍，并因此被EMDR國際聯(lián)合會授予創(chuàng)造發(fā)明獎(jiǎng)。目前，蝴蝶拍不僅用在團(tuán)體治療中，也用在個(gè)體治療中，成為了EMDR治療的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[19]。

EMDR-IGTP對上述多種治療成分的有機(jī)整合，給它帶來了一系列的獨(dú)特優(yōu)勢，如，可在公共場所開展(如芒果樹下、避難所里、露天診所)、患者無需用語言表述創(chuàng)傷(避免了由過度創(chuàng)傷暴露引發(fā)的成員高流失率)、沒有家庭作業(yè)(提高了治療依從性)、易于教給新的治療人員具體操作的方法、有跨文化的一致有效性、可以同時(shí)治療多人并且治療迅速、單個(gè)臨床醫(yī)生可以在非專業(yè)人員幫助下開展治療(適宜在心理健康專業(yè)人員比較少的社會里廣泛應(yīng)用)等[20]。

3　EMDR-IGTP的治療程序

3.1EMDR-IGTP的標(biāo)準(zhǔn)治療程序

EMDR-IGTP是一種結(jié)構(gòu)性的成套治療措施。標(biāo)準(zhǔn)的(或稱為原始的)EMDR-IGTP是為兒童設(shè)計(jì)的，通過逐步實(shí)施下面8個(gè)階段的程序來幫助成員重新加工創(chuàng)傷記憶,完成PTSD的治療[16]：①收集病史：領(lǐng)導(dǎo)者與協(xié)助者對教師、家長進(jìn)行創(chuàng)傷課程教育，并通過他們確定暴露于創(chuàng)傷事件的兒童；②準(zhǔn)備：領(lǐng)導(dǎo)者與兒童建立和諧與信任的關(guān)系，用玩偶幫兒童熟悉情緒的表達(dá)，施測創(chuàng)傷事件兒童反應(yīng)量表(the Child's Reaction to Traumatic Events Scale，CRTES)，教給兒童“安全島”練習(xí)作為情緒穩(wěn)定技術(shù)，教給兒童用蝴蝶拍進(jìn)行兩側(cè)刺激；③評估：不像個(gè)體EMDR中要求患者形象化目標(biāo)事件，而是讓兒童閉眼回想創(chuàng)傷事件中最恐懼、憤怒、悲傷的方面并畫出相應(yīng)的圖畫，然后從領(lǐng)導(dǎo)者呈現(xiàn)的圖片中選擇最能代表其負(fù)性情緒的面孔，并從0到10打分(0代表沒有覺得不安，10代表令人嚴(yán)重不安)以獲得其主觀不安度分級量表(the Subjective Unit of Disturbance Scale，SUD)的等級；④脫敏：讓兒童看著自己畫的畫，用蝴蝶拍的方式為自己交替進(jìn)行兩側(cè)刺激，然后讓兒童畫第二幅畫并看著該畫使用蝴蝶拍繼續(xù)加工，重復(fù)兩次這一過程，即畫4幅圖畫并進(jìn)行四組蝴蝶拍；⑤未來的愿景：讓兒童畫一幅有關(guān)他們未來愿景的畫，并加上描述他們的畫的一個(gè)詞或短語，以此來識別其適應(yīng)和不適應(yīng)的認(rèn)知，之后再次進(jìn)行蝴蝶拍；⑥身體掃描：教給兒童身體掃描技術(shù)，讓兒童閉上眼，掃描他們的身體，并使用蝴蝶拍；⑦終止：讓兒童回到他們的安全島，深呼吸3次，然后睜開眼睛；⑧重新評估：團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者和EPT成員出具一份對需要個(gè)別關(guān)注的兒童的深入評估報(bào)告，對識別出的兒童實(shí)施個(gè)體EMDR治療。

3.2EMDR-IGTP治療程序的發(fā)展

為適應(yīng)具體的治療環(huán)境，有研究者對EMDR-IGTP的標(biāo)準(zhǔn)治療程序進(jìn)行了一些改編，如開發(fā)成人版療法、嘗試新的脫敏手段、縮減治療程序等。成人版的EMDR-IGTP主要在階段1和階段2對標(biāo)準(zhǔn)版進(jìn)行了改編[21]。在收集病史階段，治療小組直接召集100-300名遭遇創(chuàng)傷的成年幸存者開一個(gè)非正式的療法介紹大會，并邀請有需要的個(gè)體參加團(tuán)體治療。在準(zhǔn)備階段的變化包括：①取消了用玩偶幫成員熟悉情緒表達(dá)的部分；②改為教給成年人腹式呼吸、集中注意力練習(xí)、快樂回憶練習(xí)作為情緒穩(wěn)定技術(shù)；③改為施測事件影響量表(Impact of Event Scale，IES)等適合成人的問卷。

Abbasnejad等人研究了使用一種稱作"There and Back"的計(jì)算機(jī)軟件作為脫敏手段的小團(tuán)體治療對成年P(guān)TSD患者的效果[22]。這種軟件易于使用，可以提供視覺、聽覺和觸覺模式的兩側(cè)刺激，并且研究結(jié)果支持了其有效性。

Zaghrout-Hodali等人使用的EMDR-IGTP治療方案未包含標(biāo)準(zhǔn)治療程序中的未來的愿景和身體掃描兩個(gè)步驟，并將其余內(nèi)容整合成了4個(gè)步驟：收集病史、準(zhǔn)備和評估、再加工、再評估，研究結(jié)果支持了縮減版EMDR-IGTP的有效性[23]。

4　EMDR-IGTP的治療效果

EMDR-IGTP是一種經(jīng)過廣泛的實(shí)證研究并確認(rèn)有效的PTSD治療方法，它的原始版和改編版已廣泛應(yīng)用于世界各地，其中多數(shù)研究是圍繞受創(chuàng)兒童開展的。

4.1EMDR-IGTP對PTSD兒童的治療效果

Fernandez等人最早發(fā)表了對團(tuán)體EMDR治療效果的研究，結(jié)果顯示EMDR-IGTP對目睹意大利空難的236個(gè)兒童有積極的治療效果[24]。Sushma Mehrotra等人在印度古杰拉特省地震后，采用團(tuán)體EMDR針對兒童開展了大量的干預(yù)工作，雖然由于大多數(shù)孩子不到10歲而未進(jìn)行正性認(rèn)知的可信度檢驗(yàn)，但是兒童的繪畫和語言反映了他們在治療后的正性認(rèn)知[25]。Jarero等以墨西哥科阿韋拉州礦難而喪失親人的16個(gè)孩子為研究對象的單組研究表明，創(chuàng)傷事件兒童反應(yīng)量表的分?jǐn)?shù)在治療后顯著減少，治療后3個(gè)月的追蹤評估中療效得到保持[26]。Zaghrout-Hodali等以巴基斯坦難民營里親歷戰(zhàn)爭的7個(gè)兒童為對象的案例報(bào)告研究表明，在持續(xù)的戰(zhàn)爭沖突中，兒童急性應(yīng)激障礙的癥狀明顯減輕[23]。Adúriz等以阿根廷圣達(dá)菲水災(zāi)后的124名兒童為對象的研究中，心理量表和臨床觀察均支持單次會面的EMDR-IGTP可以顯著改善患者的PTSD癥狀，并且在治療3個(gè)月后保持有效[27]。

4.2EMDR-IGTP對PTSD成人的治療效果

Abbasnejad等以伊朗Bam地震后41個(gè)尋求治療的成年人為對象的隨機(jī)對照研究顯示，相對于等候治療對照組和治療前，EMDR治療組通過4次，每次90分鐘的治療，患者的PTSD癥狀、恐懼、焦慮和抑郁水平均有顯著改善，并且在1個(gè)月后的追蹤評估中，治療效果保持有效[22]。Jarero和Artigas以洪都拉斯軍事政變中經(jīng)歷創(chuàng)傷的20名成人為研究對象開展了單組現(xiàn)場研究，事件影響量表和主觀不安度分級量表的結(jié)果顯示，患者PTSD癥狀顯著改善，并在14周后的追蹤評估中保持有效[28]。Shapiro在剛果民主主義人民共和國針對50個(gè)遭受強(qiáng)奸侵害的成年女性的現(xiàn)場研究表明，在兩次EMDR團(tuán)體治療后，患者的PTSD癥狀和下體疼痛終止[29]。

5　研究不足與展望

在面對為大規(guī)模人群提供創(chuàng)傷治療的挑戰(zhàn)時(shí)，EMDR-IGTP在時(shí)間、資源、成本、長期療效等多個(gè)方面，被證明是一種高度有效的治療方法[16]。

但是，相關(guān)研究仍存在一些不足。首先，絕大多數(shù)的研究采用單組設(shè)計(jì)，這嚴(yán)重限制了治療有效性的說服力；其次，作為一種融合了多種概念的綜合性治療方法，EMDR-IGTP中哪種成分真正有效尚不清楚；再次，EMDR-IGTP的理論基礎(chǔ)尚不堅(jiān)實(shí)，甚至有PTSD治療學(xué)家懷疑EMDR的獨(dú)立性，認(rèn)為EMDR過程重復(fù)了其它治療[21]；再者，國內(nèi)外的研究證實(shí)EMDR的治療范圍已經(jīng)不再局限于PTSD[9,31]，而EMDR-IGTP對除PTSD之外的精神障礙的有效性尚不得而知；此外，未見我國有研究者開展過EMDR-IGTP的實(shí)證研究。因此，未來相關(guān)研究需要更多采用效果說服力更強(qiáng)的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究方法，更多采用分解研究來確定EMDR-IGTP中的關(guān)鍵有效成分，更加深入地探索其理論基礎(chǔ)和神經(jīng)生理機(jī)制，更加廣泛的考查團(tuán)體EMDR對各種精神障礙治療的有效性。

PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失衡狀態(tài)，多種創(chuàng)傷來源都可能誘發(fā)PTSD[32]。近年來，自然災(zāi)害和人為災(zāi)害的頻發(fā)使得突發(fā)災(zāi)難性事件對國人健康的威脅尤為突出，因此，PTSD相關(guān)研究日益引起了我國學(xué)術(shù)界的重視，但是PTSD研究中實(shí)地調(diào)查相對較多，而PTSD的治療研究，特別是團(tuán)體心理治療研究則非常有限。面對我國災(zāi)難頻發(fā)和醫(yī)療資源緊張并存的局面，國內(nèi)研究者有必要開始開展EMDR-IGTP在我國成人和兒童PTSD患者中的治療研究和臨床應(yīng)用。

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Review of the Eye Movement Desensitization and Reprocessing Integrative Group Treatment Protocol for Posttraumatic Stress Disorder

Song Zhijie,Zang Gangshun,Shi Rui,et al

School of Economics and Management,Yanshan University,Qinhuangdao 066004,China

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“非常規(guī)突發(fā)事件影響公眾神經(jīng)及心理健康的機(jī)理及干預(yù)研究”(編號：71171175)；燕山大學(xué)青年教師自主研究計(jì)劃課題“離開家庭學(xué)生心理健康的趨勢調(diào)查與meta分析”

R395.4，R749.05

A

1005-1252(2016)06-0953-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2016.06.042

2015-12-16)