王維穎

非正壓接頭聯(lián)合改良封管法在降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生風(fēng)險中的應(yīng)用效果

王維穎

摘要：[目的]探究非正壓接頭和改良封管手法對降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)生率的作用。[方法]將373例術(shù)中通過頸內(nèi)靜脈置入單腔中心靜脈導(dǎo)管病人隨機(jī)分為對照組125例、觀察1組124例和觀察2組124例，均使用脈沖式正壓沖管方式，同時分別對3組病人采用不同接頭及封管手法的護(hù)理干預(yù)，對照組采用傳統(tǒng)可來福正壓接頭，觀察1組采用BDQ-Syte非正壓接頭，觀察2組采用BDQ-Syte非正壓接頭基礎(chǔ)上改進(jìn)封管手法。跟蹤4個月后比較3組CRBSI的發(fā)生率。[結(jié)果]對照組病人CRBSI發(fā)生率為2．66/千導(dǎo)管日，觀察1組病人CRBSI發(fā)生率為1．34/千導(dǎo)管日，觀察2組病人CRBSI發(fā)生率為0，3組病人CRBSI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。[結(jié)論]使用非正壓接頭并改良封管手法能降低CRBSI發(fā)生風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：導(dǎo)管相關(guān)血流感染；非正壓接頭；改良封管法

AbstractObjective：To probe into the effect of non positive pressure joint combined with modified sealing tube method for reducing the risk of catheter related blood stream infection(CRBSI)．Methods： A total of 373 patients with single lumen of central venous catheter indwelling into the jugular vein were randomly divided into three groups，125 cases in control group，124 cases in observation group Ⅰ and 124 cases in observation group Ⅱ．The impulse type positive pressure washpipe was used for the patients in three groups．At the same time，three groups of patients were given nursing intervention with different joints and different sealing tube method．The patients in control group used the traditional Kelaifu positive pressure joint，observation group I using Q-Syte BD non positive pressure joint，was used for the patients in observation groups，the improved sealing technique was used for the patients in observation groupⅡ on the basis of Q-Syte BD non positive pressure joint．The incidence of CRBSI was compared among the three groups after follow-up for four months．Results：The incidence of CRBSI was 2．66/1 000 in control group．The incidence of CRBSI was 1．34/1 000 in observation group Ⅰ．The incidence of CRBSI was 0/1 000 in observation group Ⅱ．There was statistically significant difference in the incidence of CRBSI among three grollps(P<0．05)．Conclusion： The non positive pressure joint combined with modified sealing tube method could reduce the risk of CRBSI．

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．008

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4119-03

作者簡介王維穎，護(hù)師，本科，單位：200032，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系)。

收稿日期：(2015-01-15；修回日期：2015-10-26)

Application effect of non positive pressure joint combined with modified sealing tube method for reducing risk of catheter related blood stream infection

Wang Weiying(Affiliated Cancer Hospital of Fudan University，Shanghai 200032 China)

Key wordscatheter related bloodstream infection；non positive pressure joint；modified sealing tube method

隨著輸液技術(shù)的不斷提升，中心靜脈導(dǎo)管已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，與此同時，由導(dǎo)管引起的并發(fā)癥也隨之增多，其中以導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)最為常見。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)2011版輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)指南[1]指出，引起CRBSI是多因素的，包括導(dǎo)管材質(zhì)因素、人員的無菌操作規(guī)范、置管部位、留置時間、敷料更換時間、輸液接頭的種類及病人本身的因素等。有研究報道，美國CRBSI的發(fā)生率約2．9/千導(dǎo)管置管日[2]，我國為(2．9～11．3)/千導(dǎo)管置管日[3]。衛(wèi)生部2010 年發(fā)布的導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南指出，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h 內(nèi)的病人出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源者，大多數(shù)與使用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)。CRBSI的高發(fā)生率，不僅延長了住院時間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，也造成了病人的高病死率[3]。通過使用非正壓接頭并配合改良封管法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對降低CRBSI的發(fā)生率起到了一定的作用?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1．1對象選擇2013年1月—2013年12月我科術(shù)中通過頸內(nèi)靜脈置入單腔中心靜脈導(dǎo)管的病人373例，所有病人術(shù)前均無頸內(nèi)靜脈穿刺史，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)為4．2×109/L～9．8×109/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無頸內(nèi)靜脈穿刺史、無感染灶；術(shù)中通過頸內(nèi)靜脈置入單腔中心靜脈導(dǎo)管；有明確自主行為能力的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：非單腔非頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、術(shù)前有頸內(nèi)靜脈穿刺史及有感染灶的病人。其中男197例，女176例；年齡32歲～78歲(58．3歲±9．7歲)；留置導(dǎo)管時間11．2 d±3．1 d。均為胰腺腫瘤病人，其中胰腺頭部腫瘤225例，胰腺體尾部腫瘤113例，全胰腺腫瘤35例。采用隨機(jī)抽樣中的分層抽樣方法分為對照組125例、觀察1組124例和觀察2組124例。①根據(jù)胰腺腫瘤不同部位發(fā)生率的流行病學(xué)研究[4]：全胰腺腫瘤約占胰腺腫瘤的10%，胰體胰尾腫瘤約占胰腺腫瘤的30%，胰頭腫瘤約占胰腺腫瘤的60%～70%，將研究對象按照腫瘤的源發(fā)部位分成3組進(jìn)行編號。②根據(jù)號碼除以3所得余數(shù)進(jìn)行分組：余數(shù)為0的放入對照組，余數(shù)為1的放入觀察1組，余數(shù)為2放入觀察2組。③根據(jù)往年我院胰腺手術(shù)量估算樣本量360例～400例，每組120例～134例，并使全胰腺∶胰腺體尾部∶胰頭部人數(shù)=1∶3∶6。本研究使用單盲，僅研究者了解分組情況。對照組：年齡34歲～72歲，男66例，女59例，胰腺頭部腫瘤75例，胰腺體尾部腫瘤38例，全胰腺腫瘤12例；觀察1組：年齡32歲～75歲，男68例，女56例，胰腺頭部腫瘤74例，胰腺體尾部腫瘤38例，全胰腺腫瘤12例；觀察2組：年齡38歲～78歲，男63例，女61例，胰腺頭部腫瘤76例，胰腺體尾部腫瘤37例，全胰腺腫瘤11例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

1．2導(dǎo)管護(hù)理方法研究對象均為右頸內(nèi)單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管均選用同一廠家生產(chǎn)的同種規(guī)格的中心靜脈導(dǎo)管，每組分別由同一醫(yī)生在嚴(yán)格無菌環(huán)境下穿刺，所有研究對象均使用相同導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)并嚴(yán)格按照本院中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程操作，消毒液均選用2%葡萄糖酸氯己定溶液。參與研究者均經(jīng)過嚴(yán)格操作培訓(xùn)，使用相同導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)并嚴(yán)格按照本院中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程操作，以避免研究者技術(shù)差異造成的研究結(jié)果偏差。對照組使用傳統(tǒng)可來福正壓接頭，觀察1組使用BD Q-Syte非正壓接頭，觀察2組在使用BD Q-Syte的基礎(chǔ)上改進(jìn)封管手法，即在輸液完畢后應(yīng)用20 mL生理鹽水右手脈沖沖管，左手拇指中指固定導(dǎo)管段遠(yuǎn)心端，示指垂直推動片夾，將導(dǎo)管置于片夾根部，與活塞根部呈90°，使血管與導(dǎo)管內(nèi)壓力對等阻斷血液藥液的回流。在整個研究過程中，采用相同的中心靜脈維護(hù)技術(shù)，對于懷疑發(fā)生CRBSI的病人，進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)。

1．3預(yù)防CRBSI措施

1．3．1無菌操作護(hù)士進(jìn)行操作前均應(yīng)使用正確的方法保持手衛(wèi)生，并使用最大的無菌屏障預(yù)防措施，佩戴符合尺寸的手套進(jìn)行操作，以減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血管感染風(fēng)險。

1．3．2輸液接頭消毒每次連接輸液裝置前，用75%乙醇棉球充分接觸接頭分隔膜面并用食指頂住，拇指和中指捏住接頭兩側(cè)用力摩擦旋轉(zhuǎn)消毒15 s。一旦發(fā)現(xiàn)接頭有血跡立即更換。

1．3．3敷料更換頻次一般透明薄膜1周更換2次，若穿刺處有滲血滲液可用藻酸鹽敷料局部按壓并外用透明薄膜覆蓋。同時每天觀察導(dǎo)管周圍局部情況，一旦發(fā)現(xiàn)局部有滲血滲液、薄膜卷邊潮濕等情況應(yīng)立即更換。

1．3．4消毒液的選擇每次更換敷料前需對導(dǎo)管周圍皮膚及導(dǎo)管進(jìn)行消毒，以往使用聚維酮碘棉球擦拭導(dǎo)管周圍皮膚及導(dǎo)管5遍，現(xiàn)使用2%葡萄糖酸氯己定棉球用力擦拭2遍，兩者相比較后者比前者待干快，且有對皮膚抑菌時間長的特點(diǎn)。

1．3．5導(dǎo)管留置時間導(dǎo)管留置時間越長，導(dǎo)管內(nèi)的定植風(fēng)險越高[5]。導(dǎo)管置入24 h～48 h，纖維蛋白鞘包繞導(dǎo)管周圍，使微生物在導(dǎo)管內(nèi)繁殖，導(dǎo)致感染。對于本身存在感染性疾病的病人以不超過20 d為宜，非感染性疾病病人置管的時間可根據(jù)治療需要而定[6]，一般在治療結(jié)束后遵醫(yī)囑拔除中心靜脈導(dǎo)管。

1．4診斷標(biāo)準(zhǔn)CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部于2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]，即根據(jù)我院實驗室血培養(yǎng)結(jié)果，符合以下條件之一即發(fā)生了CRBSI。①同時從中心靜脈和外周靜脈采集血標(biāo)本做血培養(yǎng)，中心靜脈血培養(yǎng)結(jié)果陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)結(jié)果陽性出現(xiàn)時間至少早2 h；②外周血與導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)結(jié)果均陽性并為同一種微生物。依據(jù)結(jié)果進(jìn)行CRBSI發(fā)生率的研究。感染率計算公式：使用美國靜脈輸液協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)公式[8-10]對感染發(fā)生率進(jìn)行計算，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率=發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的例數(shù)/導(dǎo)管留置天數(shù)×1 000=每個月每千個導(dǎo)管日的感染率。

1．5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，應(yīng)用χ2檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果(見表1)

表1　3組CRBSI發(fā)生情況比較

3討論

本研究顯示，對照組CRBSI發(fā)生率為2．66/千導(dǎo)管日；觀察1組CRBSI發(fā)生率為1．34/千導(dǎo)管日，有所下降；觀察2組未發(fā)生CRBSI，收效明顯。傳統(tǒng)使用的機(jī)械閥可來福正壓接頭消毒時無法達(dá)到白色彈簧接頭可收縮段，存在消毒無效腔，而且由于是T字不透明結(jié)構(gòu)，無法觀察到內(nèi)面情況對于殘留的藥液血跡不能徹底沖洗，這些殘留物是發(fā)生CRBSI很好的培養(yǎng)基，使發(fā)生感染的幾率上升。BD Q-Syte接頭為分隔膜無針密閉式輸液接頭，在避免針刺傷的同時，由于是透明材質(zhì)便于觀察殘留的血跡情況，對于減少血栓形成降低CRBSI發(fā)生率有一定的幫助。但是僅僅使用BD Q-Syte并不能有效降低CRBSI的發(fā)生，還需改良封管手法。傳統(tǒng)機(jī)械閥可來福正壓接頭每次輸液結(jié)束后脈沖封管時即使片夾沒有完全夾緊，導(dǎo)管內(nèi)的藥液血液也不會逆流或殘留在管壁，不易引起血栓造成堵管；使用Q-Syte接頭后，經(jīng)觀察非正壓接頭使用時不注意封管手法可形成少量回血，從而導(dǎo)致血栓形成；脈沖式?jīng)_管可使管腔內(nèi)存在瞬間高壓，外加接上注射器可使分隔膜發(fā)生形變，拔出后分隔膜復(fù)位時產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，若片夾未及時推到底，外壓撤除后極可能因以上雙重因素造成液體逆流。因此，對沖管的手法就提出高要求，為確保藥液血液不反流進(jìn)入管腔引起堵管，務(wù)必每次脈沖封管時要及時把片夾推到底，使之產(chǎn)生瞬間正壓避免堵管及CRBSI的發(fā)生。此外，傳統(tǒng)封管手法左手固定的是導(dǎo)管近心端，導(dǎo)管可因受到外力擠壓而形變，撤除外力后管腔內(nèi)產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，即使片夾完全夾緊，仍有可能因近心端虹吸作用使部分血液反流，一段時間后導(dǎo)致堵管乃至CRBSI發(fā)生，故本研究僅固定導(dǎo)管遠(yuǎn)心端，避免外力擠壓導(dǎo)管產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，取得了較好效果。本研究嚴(yán)格按照規(guī)范的護(hù)理操作流程執(zhí)行，最大限度降低了因護(hù)理操作不當(dāng)而引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染。在相同環(huán)境下，輸液接頭及沖封管手法的選用能夠影響CRBSI的發(fā)生率，要控制臨床CRBSI的發(fā)生率，就要在多個環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防。過早的非計劃性拔除中心靜脈導(dǎo)管，不僅給病人術(shù)后輸液帶來了不便，增加穿刺次數(shù)加重軀體痛苦，同時還增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。封管手法的改進(jìn)只是一個很小的習(xí)慣改變，但是降低CRBSI發(fā)生率的獲益將是巨大的。

CRBSI作為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染中尤為嚴(yán)重的一項感染，不僅影響治療進(jìn)程，還會造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對病人危害大，嚴(yán)重的可引起菌血癥、膿毒血癥而威脅生命安全。輸液接頭因材質(zhì)及構(gòu)造的不同，正在不斷完善以增加其使用的安全性，隨之產(chǎn)生的必將是沖封管手法的相對改進(jìn)，手法上的差異導(dǎo)致的CRBSI發(fā)生率上升是完全可以避免的。本研究通過非正壓輸液接頭的使用并加以封管手法的改進(jìn)，降低了CRBSI發(fā)生的風(fēng)險。由于影響因素復(fù)雜多樣，將來仍需要通過更多臨床研究進(jìn)一步降低CRBSI的發(fā)生。導(dǎo)管的材質(zhì)因素、人員的無菌操作規(guī)范、置管部位、留置時間、敷料更換時間、輸液接頭的種類及病人本身的因素等都可能影響到CRBSI的發(fā)生。要控制和預(yù)防CRBSI，從置管到護(hù)理、從操作到管理每一個環(huán)節(jié)都要仔細(xì)推敲，通過集束化的管理才能提高中心靜脈導(dǎo)管使用的安全性。

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(本文編輯蘇琳)