尹 明，胡明月

(東北師范大學(xué) 商學(xué)院，吉林 長春 130117)

一、引 言

不可否認(rèn)，健康是實現(xiàn)人的全面發(fā)展的根本所在，提高人民的健康水平，是關(guān)乎我國13億多人口的重大民生問題。我國政府一直重視增進健康事業(yè)的發(fā)展，在憲法中明確規(guī)定了要發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)藥，保護人民的健康。目前，我國已經(jīng)基本形成了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，防御、防治疾病的能力得到了不斷增強。經(jīng)過長期不懈的努力，我國建立起來的居民全面醫(yī)療衛(wèi)生制度使得居民能夠享受到更加有效、價廉、安全和方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？梢哉f，我國衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)取得了較為明顯的成就。特別是從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型后，政府更是加大了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，我國的衛(wèi)生總費用支出從1995年的2155.13億元增加到2014年的35 312.4億元，費用總額增加了16倍之多；政府衛(wèi)生支出從1995年的387.34億元增加到2014年的10 579.23億元，費用總額增加了27倍之多；政府衛(wèi)生支出數(shù)額占衛(wèi)生總費用的比例也逐年穩(wěn)步攀升，從1995年的18%上升到2014年的30%。

此外，隨著近年來我國經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高、人民生活水平的日益改善，國民也更加重視保護和增進自身的健康水平。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》測算出2002～2012年我國居民家庭人均醫(yī)療保健支出的走勢，如圖1所示。從圖1中可以看出，從2002～2012年的11年間，我國居民健康支出總體上呈現(xiàn)出較為明顯的上升趨勢，2002年居民家庭人均醫(yī)療保健支出僅為534元，至2012年這一數(shù)值已達到1577.5元。這顯然離不開近些年我國經(jīng)濟發(fā)展水平的提高所帶來的居民生活水平的大幅度改善。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》的測算，我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值從2002年的21 387元提高到2012年的93 173元，居民消費水平從2002年的7120元提高到2012年的22 984元。

雖然居民健康支出總額呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，但是居民健康支出占消費支出的比重卻未表現(xiàn)出逐年攀升的趨勢， 2002～2012年間出現(xiàn)較大幅度的波動。圖2是根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國統(tǒng)計年鑒》測算的居民家庭人均醫(yī)療保健支出占消費總支出比重的趨勢圖。由圖2可以看出，比重呈現(xiàn)上升趨勢的有2002～2005年、2007～2009年、2010～2012年三個階段；比重呈現(xiàn)下降趨勢的有2005～2007年、2009～2010年二個階段?？v觀這11年居民健康支出所占的比重值，均位于6.4%～7.4%之間，始終沒有達到10%的水平。家庭人均醫(yī)療保健支出的占比可以反映出我國國民對醫(yī)療保健的重視程度和我國醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r。相比同時間段的美國，其醫(yī)療保健支出在消費支出中所占的份額均在20%以上。原因不僅在于我國經(jīng)濟發(fā)展水平與美國存在差距，也反映出我國居民在健康管理思想上有所欠缺，即我國居民并沒有形成長期健康投資的理念。自2000年我國步入老齡化階段，“未富先老”的人口結(jié)構(gòu)特征已經(jīng)成為一種新的國情。1995年我國老年人口撫養(yǎng)比為9.2%，2014年我國老年人口撫養(yǎng)比已達到13.7%。老齡化帶來了諸多的社會與經(jīng)濟問題，其中影響最為直接的就是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。老齡化帶來的日益增加的醫(yī)療衛(wèi)生需求，促使政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源向老齡化群體傾斜，而這又直接導(dǎo)致國家投入更多的公共衛(wèi)生支出以保障國民健康事業(yè)的發(fā)展。

本文研究的重點是國家經(jīng)濟發(fā)展水平對居民健康支出的影響?？紤]到我國31個省區(qū)的截面數(shù)據(jù)可能會帶來回歸中經(jīng)濟規(guī)律的非線性關(guān)系，因此本文采用面板門檻模型進行實證檢驗，以研究不同區(qū)域政府衛(wèi)生支出可能存在的門檻效應(yīng)。

二、文獻綜述

關(guān)于經(jīng)濟發(fā)展水平和居民健康支出關(guān)系的研究，國外已經(jīng)形成了很多經(jīng)典的文獻。

比如以經(jīng)濟與合作發(fā)展組織成員國為例所進行的研究有：Gerdtham和L?thgren(2000)對OECD組織中的21個成員國應(yīng)用面板協(xié)整分析法發(fā)現(xiàn)，健康支出和國內(nèi)生產(chǎn)總值二者之間的關(guān)系既不穩(wěn)定，也不存在協(xié)整關(guān)系[1]；Narayan(2008) 應(yīng)用面板協(xié)整分析法對OECD組織中的8個成員國1980～1999年間的數(shù)據(jù)進行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展水平從長期來看對于促進健康支出具有顯著的積極作用[2]； Baltagi和Moscone(2010)對OECD組織中的20個成員國1974～2004年的數(shù)據(jù)進行面板分析得到的結(jié)論是，健康支出在人們生活中更多的是以一種必需品、而不是一種奢侈品身份存在的[3]； Wang(2011)對OECD組織中的31個成員國1986～2007年的數(shù)據(jù)進行分位數(shù)回歸發(fā)現(xiàn)，健康支出的增加可以帶動經(jīng)濟增長，而經(jīng)濟增長反過來又會減少健康支出的數(shù)額。[4]袁菁華( 2004)指出，我國的衛(wèi)生資源存在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間的分配不公平現(xiàn)象。[5]不僅中國，WHO的報告也顯示在世界范圍內(nèi)，不同國家的經(jīng)濟體制和國情導(dǎo)致各國關(guān)于衛(wèi)生支出的總量和規(guī)模有所不同(王曉潔，2006)。[6]

關(guān)于影響健康支出的因素，主要有以下幾方面的研究：

1.環(huán)境質(zhì)量對中國城鎮(zhèn)居民健康支出的影響。徐東林、陳永偉(2010)運用面板誤差修正模型研究了我國城鎮(zhèn)居民健康支出與健康質(zhì)量的長期均衡關(guān)系，得出結(jié)論：短期來說，醫(yī)療質(zhì)量對健康支出具有負(fù)向影響；長期來說，環(huán)境質(zhì)量對健康支出具有正向的促進作用。[7]此外，城鎮(zhèn)居民的收入水平無論短期還是長期，均會促進居民健康支出的增加。環(huán)境惡化會導(dǎo)致居民健康支出增加，而居民健康收入對健康支出的效應(yīng)在不同的區(qū)域會存在差異性(葉小青、李先玲，2013)。[8]茅銘晨、黃金印(2016)以不包括西藏在內(nèi)的中國30個省份2003～2013年間的數(shù)據(jù)為例，運用面板門檻方法分析了環(huán)境污染和公共服務(wù)對居民健康支出的影響，結(jié)果顯示，公共服務(wù)會通過環(huán)境污染對健康支出產(chǎn)生門檻效應(yīng)。[9]關(guān)于粗放經(jīng)濟增長模式可能帶來的社會健康和環(huán)境問題，楊繼生、徐娟、吳相俊(2013)指出，經(jīng)濟增長對居民健康的替代效應(yīng)大于收入效應(yīng)，在總體上降低了社會平均健康水平。[10]齊紅倩、王志濤、赫永達(2015)利用空間計量方法，對中西部省市污染密集型產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移承接對健康支出成本的影響進行了實證研究，結(jié)果顯示，總體上污染密集型產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移承接會降低居民健康成本，尤以中部地區(qū)明顯；并且收入對促進居民健康支出具有正向影響。[11]

2.人口結(jié)構(gòu)的老齡化對健康支出的影響。何凌霄、南永清和張忠根(2015)運用面板數(shù)據(jù)分析方法，對中國31個省份1997～2013年間的數(shù)據(jù)進行了老齡化、健康支出和經(jīng)濟增長三者關(guān)系的研究，結(jié)果表明，無論居民健康支出或者政府健康支出，對經(jīng)濟增長都具有顯著的促進作用，并且這種促進會隨著老齡化水平的加劇而得以增強。[12]老年人收入與健康支出狀況研究課題組以北京市老年人常住人口的1‰為例，就老年人收入和健康支出之間的相關(guān)關(guān)系展開研究，結(jié)果表明，收入一定的前提下，部分健康支出存在剛性需求，與收入水平無關(guān)，而日常保健支出與收入存在正向關(guān)系。[13]

3.政府公共衛(wèi)生投入對居民健康支出的影響。政府衛(wèi)生支出是影響我國人口健康水平的重要因素(王俊，2007)。[14]李華、俞衛(wèi)(2013)基于我國30個省“千村”現(xiàn)場調(diào)查資料，分析了公共衛(wèi)生和新農(nóng)合等醫(yī)療制度對居民健康的影響，得出了政府農(nóng)村衛(wèi)生支出的投入重點。[15]針對眾多文獻所關(guān)注的政府衛(wèi)生投入規(guī)模問題，王俊(2007)通過研究認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生深層次的問題不能僅僅依賴政府投入規(guī)模的擴大來實現(xiàn)，而要針對我國的地區(qū)差異情況，做到合理地設(shè)計和安排公共資源，提高衛(wèi)生資源的配置能力。[14]

三、計量模型及研究設(shè)計

(一)變量選取與數(shù)據(jù)來源

本文基于我國31個省、自治區(qū)、直轄市2002～2012年的數(shù)據(jù)構(gòu)建面板數(shù)據(jù)進行實證研究。總樣本量為341。數(shù)據(jù)來源主要為《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。各個變量的代表符號和定義見表1。

表1 變量定義表

根據(jù)Jewell 等(2003)、Chakroun(2010)等人的文獻，在研究對健康支出的影響因素時，重點考慮了經(jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)(65歲及以上人群數(shù)在總?cè)丝谥兴嫉谋戎亍?5歲及以下人群數(shù)在總?cè)丝谥兴嫉谋戎?等指標(biāo)。[16，17]但除此以外，Mahmut Zortuk(2015)認(rèn)為政府的公共健康支出也是影響健康支出的重要因素[18]，本文基于此文獻的研究基礎(chǔ)，加入政府衛(wèi)生支出這一因素以增強模型的解釋能力。但是由于數(shù)據(jù)的可獲得性限制，從相關(guān)年鑒等資料并未獲得各省份的政府衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)。楊玲、時秒(2013)在中國政府衛(wèi)生支出健康績效的實證研究中構(gòu)建了中國政府衛(wèi)生健康指標(biāo)體系，本文借鑒其指標(biāo)體系中的 “醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)”指標(biāo)來反映各省政府衛(wèi)生支出的情況。[19]

(二)面板門檻模型的建立

為了研究不同的政府衛(wèi)生支出在經(jīng)濟發(fā)展對居民健康支出的影響中是否存在門檻效應(yīng)，本文采用Hansen(1999)的固定效應(yīng)面板門檻模型進行研究。將居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出(HCE)作為被解釋變量，將人均GDP(GDP)作為主要解釋變量，將衡量政府衛(wèi)生支出的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)(NI)作為門檻變量，將65歲及以上人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎?POP65)、15歲及以下人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎?POP15)作為控制變量，建立單一面板門檻變量模型如下：

HCEit=μit+β1GDP·I(NI≤γ)+ β2GDP·I (NI>γ)+ β3POP65+ β4POP15+εit

(1)

其中，i代表地區(qū)，t代表時間，γ為待估計的門檻值，擾動項εit為獨立同分布。因為此模型為固定效應(yīng)模型，因此用μit代表地區(qū)的截距項。I(·)為示性函數(shù)，如果括號中的表達式滿足條件，示性函數(shù)取值為1，否則取值為0。

四、實證結(jié)果分析

(一)基本回歸

為了減少由于時間趨勢帶來的數(shù)據(jù)不平穩(wěn)特性及異方差問題，本文將居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出和人均GDP分別取對數(shù)。表2描述了本文涉及變量的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值和最小值等信息。

表2 變量的描述性統(tǒng)計

(二)面板平穩(wěn)性檢驗

在進行門檻檢驗之前，由于本文使用的是面板數(shù)據(jù)，有必要首先進行面板單位根檢驗，以確定模型中所涉及的數(shù)據(jù)是否平穩(wěn)。如果不是平穩(wěn)數(shù)據(jù)，則可能導(dǎo)致兩個相互獨立的單位根變量出現(xiàn)偽回歸或偽相關(guān)，同時系數(shù)估計值會有偏。在選擇面板單位根檢驗的方法時，考慮到各個省份存在省際差異，而LLC檢驗、HT檢驗和Breitung檢驗強調(diào)每位個體的自回歸系數(shù)都相等，因此本文選擇IPS ADF(Im et al.，2003)提出的面板單位根檢驗方法進行檢驗。由表3的結(jié)果可以看出，本文所涉及的所有變量均為平穩(wěn)的，拒絕面板單位根的原假設(shè)。

表3 面板的單位根檢驗

注：滯后階數(shù)根據(jù)AIC-SIC準(zhǔn)則確定；***、**、*分別表示在1%、5%和10%的顯著水平下拒絕存在單位根的原假設(shè)。

(三)門檻效應(yīng)檢驗

為了檢驗政府衛(wèi)生支出在經(jīng)濟發(fā)展水平對居民健康支出的影響中是否存在門檻效應(yīng)，首先進行門檻效應(yīng)的檢驗和參數(shù)估計，檢驗結(jié)果如表4、表5所示。

表4 政府衛(wèi)生支出的門檻效應(yīng)檢驗

表5 三重門檻模型估計結(jié)果

由表4可以看出，政府衛(wèi)生支出的單一門檻效應(yīng)、雙重門檻效應(yīng)并不顯著，而三重門檻效應(yīng)顯著，所以本文基于三重門檻效應(yīng)進行分析。表5是對三重門檻模型估計的結(jié)果，第一個門檻是當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)小于或等于2220個時，人均GDP對居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出的系數(shù)為0.718；當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)大于第一個門檻值而小于等于第二個門檻值6725個時，人均GDP對居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出的系數(shù)為0.708；當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)大于第二個門檻值而小于等于第三個門檻值9249個時，人均GDP對居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出的系數(shù)為0.693；當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)大于第三個門檻值9249個時，人均GDP對居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出的系數(shù)為0.703。因此，從總體情況來看，經(jīng)濟發(fā)展水平對居民健康支出起到正向的帶動作用，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的增多，經(jīng)濟發(fā)展水平對居民健康支出的促進作用呈現(xiàn)出邊際遞減再遞增的過程，轉(zhuǎn)折點分別是估計結(jié)果中的三個門檻值。

此外，除了受到門檻值直接影響的人均GDP變量外，POP65、POP15這兩個變量的系數(shù)分別為0.007和-0.001。上述結(jié)果表明，65歲及以上人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎靥岣?%時，居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出提高0.007元；當(dāng)15歲及以下人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎靥岣?%時，居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出降低0.001元。而此結(jié)論基本與經(jīng)驗符合，即人口老齡化程度越高，居民健康支出的比重越大；與65歲及以上人口數(shù)所占總?cè)丝诘谋戎叵鄬?yīng)，15歲及以下人口數(shù)所占總?cè)丝诘谋戎氐奶岣邥硐喾吹慕Y(jié)論。

(四)區(qū)域分析

為了更好地考察各個省份間的差異和結(jié)果的穩(wěn)健性，本文按照反映政府衛(wèi)生支出情況的門檻值并選取2012年為例，將樣本所涉及的31個省、自治區(qū)、直轄市進行對比分析，結(jié)果如表6所示。2012年無省份的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)位于2220以下；位次較低的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)(2220

五、結(jié) 論

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項涉及全社會且難度較大的系統(tǒng)工程，尤其是我國人口眾多，并且目前經(jīng)濟發(fā)展水平還處于發(fā)展中國家的階段，城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異較大，有必要研究經(jīng)濟發(fā)展水平對居民健康支出的影響。在實現(xiàn)全社會衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)與經(jīng)濟社會的全面協(xié)調(diào)發(fā)展進程中，政府的衛(wèi)生支出具有重大意義。本文通過建立面板門檻模型，研究了政府衛(wèi)生支出在經(jīng)濟發(fā)展對居民健康支出的影響中的門檻效應(yīng)，得出以下主要結(jié)論：

1.隨著政府醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的增加，人均GDP對居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出的影響具有三重門檻效應(yīng)，門檻值分別是2220、6725和9249。

2.從總體情況來看，經(jīng)濟發(fā)展水平對居民健康支出起到正向的帶動作用，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的增多，經(jīng)濟發(fā)展水平對居民健康支出的促進作用呈現(xiàn)出邊際遞減再遞增的過程，轉(zhuǎn)折點分別是估計結(jié)果中的三個門檻值。

3.當(dāng)65歲及以上人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎靥岣?%時，居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出提高0.007元；當(dāng)15歲及以下人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎靥岣?%時，居民家庭平均每人醫(yī)療保健支出降低0.001元。

4.以2012年為例對31個省份進行區(qū)域差異研究發(fā)現(xiàn)，位次較低的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)的省份分別為寧夏回族自治區(qū)、海南省、青海省和西藏自治區(qū)，而這四個省份在2012年地區(qū)生產(chǎn)總值的排名中也位列最后4名。大部分的省份已經(jīng)跨越了醫(yī)療機構(gòu)數(shù)9249個的門檻，這充分說明近些年我國政府顯著加大了政府衛(wèi)生支出的現(xiàn)實。從投入總量上來看，2014年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例為30%，而大部分的比例則是由居民個人承擔(dān)的。從區(qū)域之間的差距來看，政府更傾向于將公共衛(wèi)生資源投入到富裕的省份。這些是造成不同省份居民健康支出差距的重要原因。

我國城市化、工業(yè)化進程的加快也為居民的健康帶來了更多的不利影響。此外，人口老齡化的加速也促使國民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生了更多的需求。然而，我國現(xiàn)階段仍然面臨著優(yōu)質(zhì)資源稀缺、分布不平衡的矛盾?！熬然弊鳛槟壳拔覈l(wèi)生事業(yè)改革的重心，應(yīng)立足于公平，完善公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，建立有效的公共衛(wèi)生投入保障機制。

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