改良漂浮體位雙鋼板固定治療Schatzker Ⅳ~Ⅵ型脛骨平臺骨折28例臨床觀察

韓鐵江李建林

(河北省樂亭縣醫(yī)院骨科，河北樂亭063699)

【關(guān)鍵詞】股骨骨折；外科學(xué)；外固定器

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.01.061

【中圖分類號】R683.42；R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)01-0156-03

作者簡介：韓鐵江(1973—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事骨科臨床工作。

收稿日期：(2014-04-29)

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的4%[1]。對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床治療多采用手術(shù)治療。目前一般采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路倒“L”型切口，手術(shù)時(shí)采用傳統(tǒng)漂浮體位，由于其兩切口不在同一平面，為達(dá)到解剖復(fù)位，術(shù)中需反復(fù)轉(zhuǎn)換體位，因此對手術(shù)效果造成了一定的影響。2006-01—2011-01，我們應(yīng)用改良漂浮體位雙鋼板固定治療SchatzkerⅣ~Ⅵ型脛骨平臺骨折28例，并與傳統(tǒng)漂浮體位治療20例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)脛骨平臺骨折Schatzker分型[2]：Ⅰ型：單純脛骨外髁劈裂骨折；Ⅱ型：外髁劈裂合并平臺塌陷骨折；Ⅲ型：單純平臺中央塌陷骨折；Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折；Ⅴ型：脛骨內(nèi)、外髁骨折；Ⅵ型：脛骨平臺骨折，同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折。

1.2一般資料全部48例均為我院骨科住院患者，均為閉合性骨折并伴有不同程度的脛骨平臺后側(cè)壁骨折，隨機(jī)分為2組。治療組28例，男19例，女9例；年齡20～56歲，平均(41.6±7.4)歲；Schatzker分型：Ⅳ型8例，Ⅴ型12例，Ⅵ型8例。對照組20例，男13例，女7例；年齡23～58歲，平均(43.6±8.0)歲；Schatzker分型：Ⅳ型5例，Ⅴ型10例，Ⅵ型5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組采用傳統(tǒng)漂浮體位。前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口。首先患肢伸直位做患膝前外側(cè)切口，自髕骨上緣外側(cè)2 cm向前下做弧形切口，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，切開皮膚，皮瓣應(yīng)包括全部皮下脂肪到達(dá)筋膜，沿半月板邊緣銳性切開，行骨膜下剝離，充分暴露骨折處，從半月板下將其抬起，觀察關(guān)節(jié)面。將脛骨平臺外側(cè)骨折復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。變換體位，向患側(cè)傾斜，健肢在上，行患膝后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，屈伸膝關(guān)節(jié)，以確定膝關(guān)節(jié)后方間隙，并標(biāo)記，切口在腘窩橫紋上3 cm橫行向內(nèi)側(cè)走行，至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向下走行至關(guān)節(jié)線下10 cm。切開皮膚皮下組織后，向兩側(cè)筋膜下游離皮瓣，骨膜下剝離，沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊，向上牽開內(nèi)、外側(cè)半月板后角，顯露脛骨后髁的關(guān)節(jié)面。前后2個(gè)切口切開顯露骨折后，完成脛骨平臺的前方復(fù)位和對遠(yuǎn)端的對位，解剖復(fù)位并用鎖定型高爾夫鋼板固定，后側(cè)骨塊固定應(yīng)用“T”型鎖定鋼板，預(yù)彎后貼附支撐固定。

1.3.2治療組患者應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉，“改良漂浮體位”，即對側(cè)下肢同樣消毒包扎，術(shù)中患側(cè)下肢緊貼床面，健肢在上可隨時(shí)變換任何體位，氣囊止血帶止血下手術(shù)。手術(shù)方法同對照組。

1.4術(shù)后處理術(shù)后24～72 h去除負(fù)壓引流，并用彈力繃帶固定1周。早期行非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后1 d行股四頭肌等長收縮鍛煉，拆線后可行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器(CPM機(jī))鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)觀察2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后12個(gè)月評價(jià)2組患者Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能，比較2組療效。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分，評估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，HSS評分[2]。優(yōu)：≥27分；良：20~26分；可：10~19分；差：6~9分[2]。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.12組患者Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)比較見表1。

表1　2組患者Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)比較　 ± s

表1　2組患者Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)比較　 ± s

組 別n膝關(guān)節(jié)活動度(分)術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)HSS評分(分)治療組28115.3±11.2*103.4±16.1*92.1±12.4*90.1±7.4*對照組20103.5±21.3118.1±16.9104.3±14.284.3±6.5

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及HSS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組。

2.22組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見表2。

表2　2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較　 ± s

表2　2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較　 ± s

組 別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)治療組2898.1±12.9*181.3±68.2*8.1±1.2*對照組20153.1±14.2275.1±36.29.9±2.1

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組。

2.32組療效比較治療組28例，優(yōu)18例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率89.3%；對照組20例，優(yōu)10例，良4例，可6例，差0例，優(yōu)良率70.0%。治療組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3討論

3.1脛骨平臺骨折特點(diǎn)由于Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折為高能量暴力損傷，為復(fù)雜性脛骨平臺骨折，其復(fù)位和內(nèi)固定難度很大，且多伴有威脅生命體征的復(fù)雜損傷，處理不當(dāng)則可導(dǎo)致切口感染、軟組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及患者生命[3-6]。因此，手術(shù)方案的選擇很重要，要盡量減少手術(shù)暴露時(shí)間，選擇對骨折部位組織影響較小的方案[7]。

3.2傳統(tǒng)漂浮體位的不足傳統(tǒng)漂浮體位是指在不重新消毒鋪巾的前提下，為完成前后聯(lián)合入路手術(shù)所采取的體位，即上身接近于側(cè)位，下身俯臥位，軀干不固定。方法為首先將患肢消毒，將無菌巾覆蓋于健側(cè)下肢下。但鑒于前后聯(lián)合入路兩切口的特殊位置，一個(gè)在前外側(cè)，一個(gè)在后內(nèi)側(cè)，術(shù)中轉(zhuǎn)換體位時(shí)需要來回變換體位，翻轉(zhuǎn)180 °。患肢在翻轉(zhuǎn)過程中懸空、扭曲，不利于維持脛骨平臺初始固定，增加了手術(shù)的難度[8]。

3.3改良漂浮體位的優(yōu)點(diǎn)近年來，我們對Schatzker Ⅳ~Ⅵ脛骨平臺骨折手術(shù)方式進(jìn)行改良，選擇改良漂浮體位，即雙側(cè)下肢均消毒包扎，術(shù)中可簡單、隨時(shí)變換任何體位，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的體位“漂浮”。切口選擇為前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口，實(shí)踐證明在手術(shù)過程中應(yīng)用極為方便。術(shù)中患者轉(zhuǎn)換體位簡單快捷，無需重復(fù)消毒鋪巾，做后內(nèi)測切口時(shí)，僅許患者翻身并向前傾，患肢在下髖、膝稍屈曲，健肢在上方屈髖屈膝，極大簡化了工作量，提高了工作效率，同時(shí)也避免了反復(fù)翻身增加患者感染的機(jī)會，且較好地維持復(fù)位后初始固定狀態(tài)，對周圍軟組織影響較小，避免了不必要的損傷。使術(shù)者可根據(jù)實(shí)際情況合理設(shè)計(jì)手術(shù)入路和固定方式，極大地提高了Schatzker Ⅳ~Ⅵ骨折的治療效果。

本研究中，對28例改良漂浮體位與20例傳統(tǒng)體位患者均在前后聯(lián)合入路的條件下采用雙鎖定鋼板治療。結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，充分說明改良漂浮體位下手術(shù)時(shí)間相對較短、術(shù)中出血量少，對患者軟組織損傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)快?；颊呦リP(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月治療組膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及HSS評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明改良漂浮體位下脛骨平臺的內(nèi)固定治療符合生物學(xué)固定原則，對局部軟組織(尤其是骨膜)損傷明顯降低，避免了影響骨折愈合因素的影響，可維持相對有效而且穩(wěn)定的內(nèi)固定。

改良漂浮體位雙鋼板固定治療Schatzker Ⅳ型以上脛骨平臺骨折，極大地提升了復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療水平，取得了良好的臨床治療效果。

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(本文編輯：習(xí)沙)