王志勇++錢鋼++徐金英++唐關(guān)敏

[關(guān)鍵詞] 腋靜脈造影；x線透視下骨性標(biāo)志定位；穿刺；坦搏器電極導(dǎo)線

中圖分類號R318.11

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1009-816X（2015）06-0497-02

doi：10.3969/1.issn.1009-816x.2015.06.22

心臟永久起搏器目前已廣泛應(yīng)用于臨床，起搏器的電極導(dǎo)線植入是心臟起搏器手術(shù)的關(guān)鍵步驟。經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺方法目前最為常用。但近年來有關(guān)經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入電極導(dǎo)線并發(fā)癥報道（如氣胸、鎖骨下擠壓綜合征等）日漸增多，故有必要開展新的靜脈途徑植入電極導(dǎo)線。而腋靜脈起始于第一肋外緣，因此起搏電極導(dǎo)管不受鎖骨和第一肋夾角及肌肉韌帶的擠壓，故經(jīng)腋靜脈途徑植入電極導(dǎo)線再次受到重視。雖然經(jīng)腋靜脈穿刺植入電極導(dǎo)線早在1987年即應(yīng)用于臨床，但因其缺乏簡單易行及可靠的穿刺技術(shù)而未能廣泛應(yīng)用。本文對我院2014～2015年置入心臟永久起搏器患者，采用經(jīng)前臂行腋靜脈造影聯(lián)合X線透視下骨性標(biāo)志定位穿刺腋靜脈植入電極導(dǎo)線，取得了良好效果，現(xiàn)已全面替代經(jīng)鎖骨下靜脈途徑?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2014年3月至2015年5月，本院共植入心臟永久起搏器共180例。其中經(jīng)腋靜脈置入起搏電極的患者171例，男93例，女78例，年齡33～93歲，平均（66.19±10.07）歲。所有患者均經(jīng)Hoher等檢查，診斷為二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。所有患者均具備安裝心臟永久起搏器指征。其中穿刺左側(cè)腋靜脈166例，右側(cè)腋靜脈5例。另外9例患者穿刺腋靜脈未成功改行鎖骨下靜脈穿刺。1.2方法：術(shù)前在術(shù)側(cè)前臂靜脈留置18號套管針。術(shù)中患者平臥位，經(jīng)套管針注射造影劑10至20ml，記錄腋靜脈影像。以腋靜脈造影影像為指導(dǎo)及X線透視指引下，于鎖骨下第一肋外2～3cm，在腋靜脈正上方以450至900角度進針，針頭指向肋鎖交界處，注射器呈負壓狀態(tài)，針尖可以觸到第一肋骨但不超過第一肋骨內(nèi)緣，再緩慢回撤，穿刺回抽到靜脈血后經(jīng)穿刺針植入導(dǎo)引鋼絲（圖），透視下確認導(dǎo)引鋼絲進入下腔靜脈。如穿刺5分鐘不成功或誤入動脈則改鎖骨下靜脈穿刺。穿刺成功后按照常規(guī)方法制作囊袋。然后，經(jīng)導(dǎo)絲送入可撕裂血管鞘，分別將心房心室電極送至右心耳及右心室并固定電極、測試參數(shù)。最后，將起搏器脈沖發(fā)生器與心房心室電極連接并放入囊袋，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0版軟件。計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腋靜脈穿刺情況：所有患者術(shù)前均行腋靜脈造影。在成功穿刺腋靜脈的患者中，植入單腔起搏器35例，雙腔起搏器136例（包括更換心房、心室電極導(dǎo)線）。9例穿刺腋靜脈不成功患者改行鎖骨下靜脈穿刺，其中有4例再次行前臂靜脈造影，提示腋靜脈痙攣明顯，予硝酸甘油針對癥處理及等待10余分鐘仍未緩解。另有6例植入雙腔起搏器患者第1次穿刺腋靜脈成功，但第2次穿刺腋靜脈不成功，改用1針雙鞘技術(shù)植入電極。累計穿刺腋靜脈360例次，成功335例次，成功率93.05%。穿刺腋靜脈成功組與不成功組平均年齡、性別比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[年齡（66.39+10.01）歲對（67.03+9.6）歲，P>0.05；男女比例49.6%對38.3%，P>0.05]。在改行鎖骨下靜脈穿刺的患者中有1例患者行鎖骨下靜脈穿刺后出現(xiàn)氣胸，經(jīng)穿刺引流吸收好轉(zhuǎn)；另1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)腋靜脈鎖骨下靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)。所有成功經(jīng)腋靜脈途徑患者，有1例植入鋼絲后鋼絲周邊持續(xù)滲血，壓迫無效，拔出鋼絲重新穿刺，再次植入鋼絲后無持續(xù)滲血現(xiàn)象；有1例患者出現(xiàn)氣胸，自行吸收好轉(zhuǎn)，其他患者住院期間無血胸、氣胸及靜脈狹窄、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 起搏器植入情況：起搏器參數(shù)測試：心房閾值0.5～1.5V，阻抗290～1060歐姆，感知1.2～5.6MV；心室閾值0.4～1.3V，阻抗320～1320歐姆，感知4.9～29MV。所有患者起搏系統(tǒng)功能良好；術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)起搏器電極導(dǎo)線磨損、斷裂的病例。

3 討論

鎖骨下靜脈在鎖骨下走行變異小、管徑粗，故經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺方法具有簡便易行、成功率高的特點，目前仍為國內(nèi)最常用的起搏器電極導(dǎo)線植入方法。但經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺方法也有多個缺點：如有2%的血氣胸發(fā)生率；容易發(fā)生鎖骨下靜脈擠壓現(xiàn)象，導(dǎo)致電極導(dǎo)線磨損、斷裂；誤穿鎖骨下動脈時難以壓迫止血等。經(jīng)頭靜脈途徑植入電極導(dǎo)線可以避免鎖骨下靜脈的缺點，但頭靜脈需切開、且有15～20%的患者有解剖變異或直徑細小，常出現(xiàn)手術(shù)費時、較粗的除顫電極或多根電極導(dǎo)線植入困難，目前較少用。而腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)，經(jīng)腋腔至第1肋骨外側(cè)緣處移行于鎖骨下靜脈。以胸小肌上、下緣為標(biāo)志將其分為3段：胸小肌下緣至大圓肌腱下緣為第1段，胸小肌上、下緣之間為第2段，胸小肌上緣及第1肋外側(cè)緣為第3段。腋靜脈第3段匯入鎖骨下靜脈多數(shù)在第一肋骨與鎖骨交界處，位置相對固定，變異較少胲處在胸廓外，無伴行的神經(jīng)，管徑粗大，動靜脈距離較大，誤穿動脈概率低，即使誤穿動脈，由于無骨性組織遮擋，容易壓迫止血；前有肋骨的阻障作用，也遠離胸膜項，穿刺進入胸腔可能性小，不易造成氣胸；因此腋靜脈第3段是理想的穿刺點。在此處行腋靜脈穿刺植入起搏電極導(dǎo)線可以避免鎖骨下擠壓綜合征、降低血氣胸等風(fēng)險，兼具鎖骨下靜脈及頭靜脈途徑的優(yōu)點。經(jīng)腋靜脈穿刺植入電極導(dǎo)線早在1987年即首次使用，但因缺乏簡單易行及可靠的穿刺技術(shù)而未得到廣泛應(yīng)用。先后有多種腋靜脈穿刺方法應(yīng)用于臨床，早期大多采用體表標(biāo)志定位法，后來又發(fā)展了超聲、腋靜脈導(dǎo)絲及分離腋靜脈等輔助方法，但這些方法都有局限性而未能在臨床推廣應(yīng)用。故有必要總結(jié)出簡便易行、成功率高的穿刺技術(shù)。最早經(jīng)X線透視下骨性標(biāo)志法穿刺腋靜脈是1993年Byrd提出，國內(nèi)萬征等也從1998年開始應(yīng)用此法，并且也取得了很好的效果。但單純骨性標(biāo)志定位需有著嫻熟的穿刺技巧及掌握精確的解剖知識，不利于臨床的大量推廣，尤其不利于初學(xué)者。本文在此方法基礎(chǔ)上，采用經(jīng)前臂靜脈造影顯示腋靜脈，再聯(lián)合X線透視下骨性標(biāo)志定位穿刺腋靜脈植入電極導(dǎo)線，使操作更簡便、精確，尤其對于初學(xué)者，更易于掌握及臨床推廣。本文腋靜脈穿刺成功率高達93.05%，大部分穿刺2～3針內(nèi)即可成功，隨著經(jīng)驗的積累，成功率還可逐漸提高。本文有9例患者穿刺未成功者及6例第二針穿刺不成功者，在穿刺時訴術(shù)側(cè)疼痛、肩部緊縮以及穿刺次數(shù)多；考慮系局部麻醉不充分、患者緊張及穿刺次數(shù)較多致血管痙攣，導(dǎo)致穿刺不成功。另1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)腋靜脈及鎖骨下靜脈血栓，該患者穿刺次數(shù)較多，時間長達10余分鐘，因穿刺腋靜脈不成功再改行鎖骨下靜脈穿刺，考慮血栓形成與穿刺次數(shù)多致血管創(chuàng)傷有關(guān)。在成功穿刺患者中有1例植入鋼絲后鋼絲周邊持續(xù)滲血，壓迫無效，拔出鋼絲重新穿刺，再次植入鋼絲后無持續(xù)滲血現(xiàn)象，考慮穿刺致小動脈和腋靜脈貫穿傷，置入鋼絲后因動脈穿刺點無法閉合且壓力高，故產(chǎn)生持續(xù)滲血，經(jīng)拔出鋼絲壓迫數(shù)分鐘后持續(xù)滲血現(xiàn)象消失，提示腋靜脈穿刺有利于局部壓迫止血；出現(xiàn)的1例氣胸患者，術(shù)后查閱穿刺影像，提示穿刺針進針過深，針尖完全超出第一肋內(nèi)側(cè)緣所以，這些并發(fā)癥均和術(shù)者的操作不當(dāng)有關(guān)。故為了提高腋靜脈穿刺成功率，進一步減少并發(fā)癥，本文體會是：①當(dāng)穿刺超過5分鐘仍不成功或誤穿動脈時，應(yīng)及時停止，避免局部反復(fù)穿刺，并再次行腋靜脈造影，評估血管情況；及時改行對側(cè)穿刺或鎖骨下靜脈穿刺；②局部麻醉應(yīng)充分，做好病情解釋安撫，避免因疼痛、緊張等致血管痙攣；③進針后全程保持負壓，針尖絕不可超出第一肋內(nèi)緣。

綜上所述，本文經(jīng)腋靜脈穿刺放置電極導(dǎo)線取得了良好的效果。因其有著優(yōu)于經(jīng)鎖骨下靜脈、頭靜脈途徑的顯著優(yōu)點，故越來越受到重視，是未來發(fā)展的方向。經(jīng)前臂靜脈造影聯(lián)合X線透視下骨性標(biāo)志定位法穿刺腋靜脈植入電極導(dǎo)線操作簡便易行、成功率高，不增加風(fēng)險。endprint