張?zhí)鹛?，張大華，趙鈺婷，汪潔

失語(yǔ)癥是由于大腦語(yǔ)言區(qū)損傷導(dǎo)致的多種語(yǔ)言障礙(例如：音韻、語(yǔ)法、形態(tài)、語(yǔ)義障礙等)，損害個(gè)人使用和理解語(yǔ)言的能力[1]。第二次世界大戰(zhàn)后，出現(xiàn)了大量的外傷性失語(yǔ)癥患者，使許多心理學(xué)家和言語(yǔ)病理學(xué)家進(jìn)入了失語(yǔ)癥及其治療的研究領(lǐng)域[2]。 據(jù)報(bào)道，我國(guó)腦卒中患者中約25%伴有言語(yǔ)障礙，急性腦血管疾病中約有34.2%，慢性腦血管疾病約有56%～69%出現(xiàn)言語(yǔ)障礙；國(guó)外接近24%～38%中風(fēng)患者在急性期患有失語(yǔ)癥[3]。語(yǔ)言是人類特有的交流工具，失語(yǔ)癥給患者帶來(lái)巨大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，因此失語(yǔ)癥治療非常重要，它最大程度地促使失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言系統(tǒng)的重建與恢復(fù)[4]。近年來(lái)，人們對(duì)失語(yǔ)癥的治療方法已經(jīng)積累了大量的資料，行為治療是失語(yǔ)癥治療方法的基礎(chǔ)，失語(yǔ)癥的行為治療法也得到了快速發(fā)展和一些新的突破。本文對(duì)目前失語(yǔ)癥的行為康復(fù)方法總結(jié)如下。

1 語(yǔ)言治療

1.1 Schuell刺激促進(jìn)療法 Schuell刺激法(刺激促進(jìn)療法)的基礎(chǔ)在于神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能代償及重組，為促進(jìn)代償及重組，反復(fù)的感覺(jué)刺激是不可缺少的[5]。研究表明[6]，失語(yǔ)癥并不是丟失了語(yǔ)言，而是難以通達(dá)語(yǔ)言。因此，對(duì)受損的語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)的、控制下的聽(tīng)覺(jué)刺激，最大程度地促進(jìn)失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言重建和恢復(fù)[7]。采用 Schuell刺激法進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，以患者聽(tīng)覺(jué)刺激作為基本工具，通過(guò)適當(dāng)?shù)?、多途徑的語(yǔ)言刺激，引出患者對(duì)應(yīng)的反應(yīng)，并循序漸進(jìn)地強(qiáng)化，促進(jìn)患者再組織能力及語(yǔ)言功能的恢復(fù)[8]。語(yǔ)言訓(xùn)練主要包括聽(tīng)理解訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練[9]。Schuell刺激法是多種失語(yǔ)癥治療技術(shù)的基礎(chǔ)，幾乎所有語(yǔ)言障礙用此治療法都能得到一定改善[10]。

1.2 認(rèn)知加工法 認(rèn)知加工法是通過(guò)認(rèn)知心理學(xué)方法發(fā)展起來(lái)的。認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)起源于19世紀(jì)70年代末[11]，主要通過(guò)心理語(yǔ)言結(jié)構(gòu)模型，重點(diǎn)分析缺陷，為患者的認(rèn)知和語(yǔ)言能力提供全面的評(píng)價(jià)，對(duì)失語(yǔ)癥的評(píng)估和治療有重要作用[12]。人類的認(rèn)知過(guò)程與信息加工過(guò)程相同，是一種符號(hào)的表征與運(yùn)算[13]。認(rèn)知心理學(xué)方法后來(lái)被應(yīng)用到其他認(rèn)知功能，如語(yǔ)言、記憶(尤其是語(yǔ)義記憶和工作記憶)、視覺(jué)空間的處理(特別是物體和人臉識(shí)別)、行為和注意。在認(rèn)知心理學(xué)中語(yǔ)言是一個(gè)關(guān)鍵研究領(lǐng)域，它提供了一個(gè)豐富知識(shí)庫(kù)的模型，它更關(guān)注的是高級(jí)語(yǔ)言處理[14]。語(yǔ)言是人類特有的能力,認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)提供了一個(gè)明確的方法來(lái)評(píng)估各種語(yǔ)言相關(guān)的認(rèn)知過(guò)程，如詞匯語(yǔ)義、語(yǔ)音形式、語(yǔ)音計(jì)劃和編碼等[15]。在近30年中，認(rèn)知加工法迅速發(fā)展。對(duì)于失語(yǔ)癥的分類已經(jīng)不再是粗略的分類如：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)等[16]，而是認(rèn)知功能模塊化。通過(guò)認(rèn)知加工模型，我們可以檢測(cè)語(yǔ)言加工過(guò)程中受損的模塊和通路，以制定更具有針對(duì)性的治療。認(rèn)知加工法把言語(yǔ)的產(chǎn)生分為輸入、整合、輸出等模塊[17]。言語(yǔ)產(chǎn)生過(guò)程中每一個(gè)模塊的損傷都能通過(guò)不同的治療方法得到相應(yīng)的治療。例如：視覺(jué)詞匯理解與朗讀時(shí)，視覺(jué)刺激先激活字形輸入詞典，然后再激活語(yǔ)義系統(tǒng)中的語(yǔ)義信息，理解詞匯，語(yǔ)義信息激活語(yǔ)音輸出詞典，最后把相關(guān)的語(yǔ)音信息臨時(shí)存放在語(yǔ)音輸出緩沖器中，最后通過(guò)語(yǔ)音編碼和言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃把詞匯語(yǔ)音依次說(shuō)出。任何一個(gè)模塊損傷，都會(huì)引起言語(yǔ)產(chǎn)生困難，根據(jù)模塊的損傷，制定最適合患者的治療方案。例如：語(yǔ)義認(rèn)知(存儲(chǔ)著詞匯意義方面的信息，激活足夠數(shù)量的語(yǔ)義特征，才能確定準(zhǔn)確的詞義)這個(gè)模塊損害后會(huì)產(chǎn)生普遍的語(yǔ)義缺陷，語(yǔ)義性錯(cuò)讀(將字詞讀作與靶詞有意義聯(lián)系的詞)。對(duì)于這類患者應(yīng)針對(duì)語(yǔ)義損傷模塊制定治療方法，例：呈現(xiàn)3～5幅圖，讓患者看對(duì)于靶詞的語(yǔ)義描述句的文字提示(或者語(yǔ)音提示)，進(jìn)行選擇。通過(guò)認(rèn)知加工法，治療師可以制定治療計(jì)劃，對(duì)受損的加工過(guò)程進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑賰?chǔ)存、重組或補(bǔ)償。認(rèn)知加工法可分析傳統(tǒng)失語(yǔ)癥評(píng)估無(wú)法揭示的語(yǔ)言加工損害機(jī)制[18]。

1.3 強(qiáng)制誘導(dǎo)治療(constraint-induced aphasia therapy，CIAT) CIAT是在強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。最開(kāi)始主要適用于腦損傷后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者[19]。2001年，Pulvermüller等[20]將此治療方法引入慢性失語(yǔ)癥的治療之中，強(qiáng)制性誘導(dǎo)療法對(duì)慢性失語(yǔ)癥患者有顯著療效。進(jìn)一步研究結(jié)果也顯示，CIAT通過(guò)限制失語(yǔ)患者的非語(yǔ)言交流，促進(jìn)患者語(yǔ)言交流能力的恢復(fù)和進(jìn)步,對(duì)慢性失語(yǔ)癥患者的言語(yǔ)康復(fù)有積極的促進(jìn)作用，多用于克服言語(yǔ)上的習(xí)得性廢用的形式[21]。該治療方法能夠在相對(duì)短的療程內(nèi)使腦卒中后多年的患者語(yǔ)言功能得到明顯提高，是腦卒中后促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)的有用工具[22]。在治療過(guò)程中治療師應(yīng)注意培養(yǎng)患者正確的發(fā)音方式，鼓勵(lì)患者先采用簡(jiǎn)單、常用的詞語(yǔ)正確表達(dá)，逐漸增加復(fù)雜的詞語(yǔ)。CIAT需要遵循集中大量訓(xùn)練、強(qiáng)制性誘導(dǎo)、生活行為相關(guān)等原則[23]。

1.4 旋律語(yǔ)調(diào)療法(melodic intonation therapy，MIT) 音樂(lè)治療的歷史非常久遠(yuǎn)，文藝復(fù)興時(shí)期，研究者發(fā)現(xiàn)音樂(lè)的旋律可給人緩解緊張，針對(duì)于坐骨神經(jīng)痛的患者，還可以減少哮喘發(fā)作，改善精神狀態(tài)[24]。音樂(lè)療法大量運(yùn)用在醫(yī)學(xué)上是在第二次世界大戰(zhàn)之后，主要是在北美，針對(duì)受傷的士兵，對(duì)他們進(jìn)行慰問(wèn)或者是康復(fù)運(yùn)動(dòng)[25]。MIT對(duì)于失語(yǔ)癥患者有著積極影響，它幾乎適合所有的失語(yǔ)癥患者，治療中沒(méi)有任何痛苦。有觀點(diǎn)認(rèn)為失語(yǔ)癥患者使用旋律唱出一些連貫的語(yǔ)句時(shí)因?yàn)榛颊吒幼⒅匕l(fā)音，而忽略語(yǔ)句的長(zhǎng)度，所以就表現(xiàn)得比較流暢[26]。MIT是一種有效的訓(xùn)練法，能夠讓患者感到非常愉悅，提高患者康復(fù)欲望。語(yǔ)言和音樂(lè)有著共通的原理，那就是語(yǔ)法[27]。研究表明，使用一些有節(jié)奏的音調(diào)、聲調(diào)、音節(jié)、口音在講單詞、詞語(yǔ)、短語(yǔ)和句子時(shí)，可能對(duì)激活大腦右半球有益，同時(shí)有節(jié)奏地敲打可以激活大腦半球的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)患者對(duì)詞語(yǔ)的理解[28]。MIT運(yùn)用它的音樂(lè)節(jié)奏，治療非流暢性失語(yǔ)效果較好，通常的語(yǔ)言訓(xùn)練只使用音素、音韻、意義和語(yǔ)法這些語(yǔ)言學(xué)要素，而MIT不僅有語(yǔ)言學(xué)的要素還加上了節(jié)奏、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)音和非語(yǔ)言的要素。用慢節(jié)奏的語(yǔ)調(diào)和左手的節(jié)拍這種從聽(tīng)覺(jué)到運(yùn)動(dòng)的反饋進(jìn)行訓(xùn)練，他們會(huì)刺激右腦功能，緩慢節(jié)奏就是強(qiáng)化音節(jié)和單詞的激活，減輕左腦負(fù)擔(dān)，左手打節(jié)拍會(huì)刺激右腦網(wǎng)絡(luò)，雙手拍打發(fā)音也可以提高聽(tīng)覺(jué)功能[29]。聽(tīng)覺(jué)和運(yùn)動(dòng)兩者結(jié)合起來(lái)相互反饋使得患者把目標(biāo)詞與自己說(shuō)出的詞在內(nèi)部做一個(gè)比較，然后進(jìn)行內(nèi)部的修正。這種“音樂(lè)治療”因其具有自然療法的特性，在臨床康復(fù)治療中有著廣闊前景。

2 日常生活交流能力訓(xùn)練

2.1 交流效果促進(jìn)法(promoting aphasics communication effectiveness) 談話是人類交流的核心，它的關(guān)鍵是交換信息,維護(hù)社會(huì)關(guān)系,自我意識(shí)的判斷和健康情緒的管理[30]。失語(yǔ)癥治療的最根本目的是讓患者加強(qiáng)自然交流與對(duì)話的能力。談話療法也稱為交流法，它包含了對(duì)話分析、搭檔訓(xùn)練、小組治療和行為干預(yù)[31]。交流法在多種壞境下都可以運(yùn)用，是一種廣泛且多樣化的治療方法。交談在我們的生活中是一個(gè)基本的要素，通過(guò)交談提高交流技巧與參與能力是失語(yǔ)治療的主要目標(biāo)[32]。對(duì)話治療的目的是讓失語(yǔ)癥患者從語(yǔ)言技能或功能性任務(wù)到自然的對(duì)話，而有特定方向的對(duì)話療法主要針對(duì)語(yǔ)境中的行為改變。Cochran提到：語(yǔ)言治療失語(yǔ)癥應(yīng)考慮的重要的一面是“社會(huì)刺激”。當(dāng)前最新的研究是運(yùn)用定向性或者敘述性對(duì)話治療失語(yǔ)癥[33]。為了提高會(huì)話技巧和患者的信心，直接使用真實(shí)語(yǔ)境中的對(duì)話并關(guān)注語(yǔ)境中的行為改變，這明確改善失語(yǔ)癥患者對(duì)話技能。對(duì)話指的是兩個(gè)或兩個(gè)以上的人之間的互動(dòng)，思想、信息的交流傳播，特點(diǎn)是互動(dòng)性和自發(fā)性。從交際的互動(dòng)到專業(yè)設(shè)置或執(zhí)行特定的任務(wù)，用于促進(jìn)失語(yǔ)患者的交際的有效性，可進(jìn)行某些特定主題的對(duì)話。選用訓(xùn)練材料要接近現(xiàn)實(shí)生活，重視信息的傳遞，運(yùn)用各種手段和綜合交流能力，提高其接收和表達(dá)能力。其主要側(cè)重于日常生活的交際活動(dòng)和信息交流，包括語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流。對(duì)話治療也分不同類型：分為明確和含蓄方法。明確對(duì)話的方法包括公開(kāi)討論行為和目的，是有針對(duì)性的。例如，觀看一段錄像對(duì)里面的問(wèn)題進(jìn)行討論，行為、策略和會(huì)話模式都是有針對(duì)性的，并且干預(yù)的目的非常明確。日常生活的交流是我們生活中最普遍的事情，因此，失語(yǔ)癥中交流干預(yù)的一個(gè)重要目標(biāo)應(yīng)該是提高會(huì)話技巧、信心和參與。促進(jìn)實(shí)用交流能力訓(xùn)練的目的是使語(yǔ)言障礙患者最大限度地利用其殘存的能力，以確定最有效的交流方法，使其能有效地與周?chē)税l(fā)生有意義的聯(lián)系，尤其是促進(jìn)日常生活中所必須的交流能力[34]。

2.2 功能性交際治療 功能性交際療法(functional communication therapy，F(xiàn)CT)與交流效果促進(jìn)法相似，F(xiàn)CT的目的不是訓(xùn)練哪一種言語(yǔ)形式，而是采取各種方法和方式達(dá)到最大限度的信息交流[5]。它是一種被廣泛應(yīng)用的交際治療，利用一些日常用語(yǔ)和患者感興趣的話題引出患者反應(yīng)，它的治療方式對(duì)某些方面有障礙，但一些功能保留的患者非常適用。例如治療師給與患者一張卡片，同時(shí)伴隨口語(yǔ)指令告訴患者可以用很多方式表達(dá)。有研究報(bào)道，在對(duì)完全性失語(yǔ)患者的一些行為觀察中發(fā)現(xiàn)他們都有不同程度的視覺(jué)交流能力：包括執(zhí)行指令、回答問(wèn)題、描述事情、表達(dá)感情、表達(dá)即刻需要、表達(dá)要求[8]。這些發(fā)現(xiàn)表明在完全性失語(yǔ)中一些自然語(yǔ)言所需要的認(rèn)知活動(dòng)是存在的。臨床治療已證實(shí)，只要使用適當(dāng)?shù)陌凳竞痛碳?，甚至最?yán)重的失語(yǔ)患者也可以理解和產(chǎn)生語(yǔ)言[34]。

3 小組治療

失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言交流能力受到很大的損害，漸漸忘記與他人交流的體驗(yàn)，覺(jué)得別人無(wú)法理解自己，因此陷入情緒暴躁、孤獨(dú)怪癖的惡性循環(huán)中[35]。對(duì)自身價(jià)值的判斷等發(fā)生巨大的變化，直接對(duì)病情的改善、康復(fù)的效果帶來(lái)明顯的負(fù)面影響。小組治療中，參與者使用聲音和面部表情來(lái)交流，發(fā)起更多的表達(dá)形式和多樣性的交流，以增加社會(huì)親密交流為目的，社會(huì)親密度超過(guò)了“一對(duì)一”訓(xùn)練形式。小組治療以心理支持和觀察學(xué)習(xí)為目的，給語(yǔ)言在輕中度和慢性失語(yǔ)癥患者的康復(fù)提供了一個(gè)自然的社會(huì)環(huán)境。小組治療可以改善患者的觀察能力，幫助他們適應(yīng)醫(yī)院外的社會(huì)環(huán)境，對(duì)患者的家庭和社會(huì)生活有積極的影響[36]。在小組治療中，由3～5名交流障礙嚴(yán)重程度差不多的失語(yǔ)癥患者和1～2名言語(yǔ)治療師組成，治療師選擇合適的交流材料，如：日常用語(yǔ)、主題討論、角色扮演、游戲等。在進(jìn)行小組治療時(shí)需要注意調(diào)動(dòng)起患者的積極性，選擇主題盡量符合患者語(yǔ)言水平、文化程度、年齡、興趣、愛(ài)好，使患者樂(lè)于參與。治療師起一個(gè)引導(dǎo)作用，不占主導(dǎo)地位，為患者創(chuàng)造一個(gè)有利的交流環(huán)境，讓患者學(xué)習(xí)新的交流手段與不同的交流方式，激發(fā)患者交流的欲望，語(yǔ)言能力和整體溝通的能力。重點(diǎn)在于改善患者的社會(huì)交際能力并增加生活活動(dòng)的參與。相比一對(duì)一言語(yǔ)治療，小組治療形式提供了一個(gè)更支持語(yǔ)言溝通的環(huán)境，這樣的形式更傾向于功能性且更自然。在今天言語(yǔ)康復(fù)治療中，小組治療創(chuàng)造了功能恢復(fù)快、實(shí)用性強(qiáng)的溝通環(huán)境，目標(biāo)是引發(fā)失語(yǔ)的主動(dòng)溝通[37]。

4 家庭訓(xùn)練指導(dǎo)

失語(yǔ)癥傳統(tǒng)的治療模式是在醫(yī)院內(nèi)的治療，然后再過(guò)渡到家庭治療。由于患者家屬并不具備專業(yè)的知識(shí)，所以家庭治療只占治療的很小一部分。但是有研究表明語(yǔ)言功能的家庭康復(fù)訓(xùn)練在發(fā)病后半年內(nèi)效果較明顯，尤其在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)最為顯著并且語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練在發(fā)病后6～12個(gè)月之間仍有效果，所以語(yǔ)言訓(xùn)練盡量要堅(jiān)持1年左右[5]。患者和家屬在一起的時(shí)間較長(zhǎng)，家庭指導(dǎo)訓(xùn)練是非常重要的。因此治療師可對(duì)家屬進(jìn)行正規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練培訓(xùn)，讓家屬對(duì)患者進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)，治療師可1～2個(gè)月隨訪一次。家庭訓(xùn)練指導(dǎo)可包括理解障礙和表達(dá)障礙的康復(fù)治療。家庭訓(xùn)練指導(dǎo)有著很大的優(yōu)勢(shì)：打破了傳統(tǒng)治療模式，不需要長(zhǎng)期住院，花費(fèi)低，患者依從性好，時(shí)間、地點(diǎn)限制較小[38]。言語(yǔ)康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因此家庭訓(xùn)練指導(dǎo)的推廣非常重要，它使得患者最大程度上回歸家庭回歸社會(huì)。

5 展望

綜上所述，失語(yǔ)癥的治療方法多種多樣，且都在不斷地完善與提高。在今后的發(fā)展中會(huì)更加系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、多樣性。但是這些方法都會(huì)存在優(yōu)缺點(diǎn)，因此我們?cè)龠x擇治療方法的時(shí)候應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定更個(gè)性化的治療方案。目前失語(yǔ)癥行為治療中并沒(méi)有一種快速有效的辦法，而且失語(yǔ)癥每個(gè)時(shí)期選擇哪一種方法最有效，且恢復(fù)速度最快并沒(méi)有研究證實(shí)。認(rèn)知加工法更準(zhǔn)確的指出損害的加工模塊，能使治療方案更針對(duì)患者的言語(yǔ)障礙。失語(yǔ)癥并不是單一的治療方法可以治愈的，因此治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者情況多種方法結(jié)合治療。但怎樣結(jié)合才是最佳治療方法，值得進(jìn)一步研究。

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