新農(nóng)合繳費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)測(cè)量研究
——基于全國(guó)2004-2013年的數(shù)據(jù)分析

李全利1，代志明2

(1.廣西民族大學(xué)管理學(xué)院，廣西南寧530006；2.鄭州輕工業(yè)學(xué)院政法學(xué)院，河南鄭州450001)

摘要：新農(nóng)合經(jīng)過(guò)多年的推廣實(shí)施，現(xiàn)已獲得廣覆蓋面、高參合率的良好勢(shì)頭。但是農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)支出不斷攀升，農(nóng)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)有增無(wú)減。在幾乎沒(méi)有商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，其服務(wù)的供需雙方必定存在信息的不對(duì)稱。對(duì)于農(nóng)民而言，隨著其繳費(fèi)水平的增加，其住院預(yù)期遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出自費(fèi)醫(yī)療時(shí)期，新農(nóng)合基金的支出持續(xù)增加。農(nóng)民繳費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)在藥價(jià)攀升背景下也有增無(wú)減。農(nóng)民的新農(nóng)合繳費(fèi)水平究竟在多大程度上刺激其醫(yī)療費(fèi)用的膨脹還值得研究，從2004-2013年的數(shù)據(jù)中分析農(nóng)民繳費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)對(duì)于控制農(nóng)村日益增加的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用意義重大。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；繳費(fèi)額度；道德風(fēng)險(xiǎn)

文章編號(hào)：1672-6758(2015)06-0082-4

中圖分類號(hào)：F840.613

一引言

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的舊農(nóng)合消失之后，農(nóng)村的自費(fèi)醫(yī)療模式明顯與當(dāng)今社會(huì)發(fā)展步伐不一致。為了促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，減輕農(nóng)民的看病負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合制度應(yīng)運(yùn)而生。自2003年試點(diǎn)到2004年推廣，新農(nóng)合不斷得到農(nóng)民的認(rèn)可；截至2013年，全國(guó)2853個(gè)縣級(jí)劃分單位中已經(jīng)有2489個(gè)縣推廣實(shí)施了新農(nóng)合制度。這在一定程度上減輕了參合農(nóng)民的大病負(fù)擔(dān)，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出巨大貢獻(xiàn)。然而，截至2013年，農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)用支出達(dá)到1274.44元，幾乎是2004年實(shí)施之初時(shí)的301.61元的4倍。[1]從國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合自2003年實(shí)施以來(lái)，農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不斷提升。由于新農(nóng)合實(shí)行的是政府組織并補(bǔ)貼，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)及集體補(bǔ)助于一體的資金籌集模式，個(gè)人賬戶部分大部分還是以農(nóng)民繳費(fèi)為主，政府的補(bǔ)助很少用于農(nóng)民的門診統(tǒng)籌。在自愿參合原則下，除了參合農(nóng)民的逆向選擇之外，農(nóng)民繳費(fèi)水平的提高往往會(huì)刺激農(nóng)民享用醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，其道德風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生在醫(yī)療契約關(guān)系之后的。根據(jù)信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，參保者肯定會(huì)在信息不對(duì)稱或者保險(xiǎn)契約合同不完全的情況下，通過(guò)最大限度的使用醫(yī)療服務(wù)資源來(lái)增進(jìn)自身效用，并且會(huì)做出不利于他人或者另一合同方的行為。[2]這樣，首先就會(huì)侵犯其他患者，尤其是門診患者的利益，相對(duì)來(lái)說(shuō)就占據(jù)了其他患者本應(yīng)享有的住院資源。從中國(guó)來(lái)講，對(duì)于保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明顯是政府一方會(huì)因其過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)而增加其財(cái)政支出壓力。在不考慮其他因素的情況下，農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的增加而增加的規(guī)律是不是穩(wěn)定的，農(nóng)民的繳費(fèi)水平與過(guò)度使用醫(yī)療資源之間是否存在相關(guān)性是要證明的。

二數(shù)據(jù)及其分析工具的選擇

新農(nóng)合是從2003年開始試點(diǎn)實(shí)施并逐步推廣的，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站的數(shù)據(jù)明顯優(yōu)越于各學(xué)者自身小范圍、局域性、小樣本數(shù)據(jù)，以國(guó)家公布的自2004年到2013年近10年的完整數(shù)據(jù)為依據(jù)，科學(xué)合理。要分析農(nóng)民的新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用道德風(fēng)險(xiǎn)，就必須選取與新農(nóng)合繳費(fèi)水平和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出相對(duì)應(yīng)的權(quán)威數(shù)據(jù)。新農(nóng)合的費(fèi)用籌資機(jī)制是政府、個(gè)人和集體于一體的，但是不論是政府的財(cái)政補(bǔ)助還是集體的補(bǔ)貼，其中總的費(fèi)用還是用于農(nóng)民自身的醫(yī)療費(fèi)用支出。所以，農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以用新農(nóng)合的籌資額度代替。而所謂取之于民，用之于民，?？顚Ｓ玫男罗r(nóng)合基金支出也就是農(nóng)民應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所使用的醫(yī)療費(fèi)用。

表1　2004—2013年的新農(nóng)合參合及收益補(bǔ)償人次指標(biāo)

資料來(lái)源：中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站http://data.stats.gov.cn/workspace/index?m=hgnd整理所得

從表1中可以看出，新農(nóng)合自推廣實(shí)施以來(lái)，參合人數(shù)不斷增加。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站的數(shù)據(jù)，參合率已經(jīng)從2004年的75.2%達(dá)到2013年的98.7%，參加新農(nóng)合的人數(shù)在2008年就已經(jīng)突破8億。新農(nóng)合采取的是大病統(tǒng)籌為主的原則，住院報(bào)銷比例高于門診，制度覆蓋面已經(jīng)很廣泛，其補(bǔ)償受益人次開始不斷提升。從2008年開始，新農(nóng)合的參合人數(shù)逐漸達(dá)到飽和層面(參合率開始超過(guò)90%)。2008年之前，制度還處于初級(jí)階段，人均補(bǔ)償次數(shù)未呈現(xiàn)持續(xù)增加趨勢(shì)。但是從2008年開始，隨著新農(nóng)合參合人數(shù)的增加并且接近飽和，新農(nóng)合人均補(bǔ)償次數(shù)卻持續(xù)增加。例如，到2013年，新農(nóng)合人均補(bǔ)償受益人次已經(jīng)是2007年的4倍左右，是起步階段的2倍多。這充分體現(xiàn)了新農(nóng)合制度帶來(lái)的參合農(nóng)民的疾病道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。

表2　2004—2013年的新農(nóng)合籌資額度及費(fèi)用支出指標(biāo)

資料來(lái)源：中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站http://data.stats.gov.cn/workspace/index?m=hgnd整理所得

要證明新農(nóng)合繳費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)究竟造成多大的影響力，除了選取科學(xué)的數(shù)據(jù)外，還需要選取正確的分析工具。首先，新農(nóng)合人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)用國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站公布的2004-2013年的新農(nóng)合人均籌資額度來(lái)反映；農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)可以用國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站公布的2004-2013年的新農(nóng)合基金支出額來(lái)體現(xiàn)(如表2)。在數(shù)據(jù)完整的情況下，可以考慮使用當(dāng)今社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域普遍使用的統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS21.0來(lái)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。運(yùn)用軟件自帶的統(tǒng)計(jì)分析工具來(lái)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，包括R方系數(shù)檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，在檢驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)Χ哌M(jìn)行回歸分析的基礎(chǔ)上再建立模型，對(duì)二者進(jìn)行回歸分析得出相關(guān)系數(shù)。那么就可以在不考慮其他因素的前提下，測(cè)量出新農(nóng)合繳費(fèi)額度對(duì)農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的道德風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

三數(shù)據(jù)的分析

1.新農(nóng)合繳費(fèi)額度與其醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)性分析。

要分析新農(nóng)合繳費(fèi)額度與其醫(yī)療費(fèi)用之間的線性回歸系數(shù)大小，首先就要分析二者是否存在相關(guān)性。在這里，前文已經(jīng)明確提出，新農(nóng)合人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以用新農(nóng)合人均籌資額度來(lái)反映；農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用可以用新農(nóng)合基金支出額來(lái)體現(xiàn)。把2004-2013年近10年間的數(shù)據(jù)以變量的形式輸入SPSS21.0之后，先看二者之間是否相關(guān)及其Pearson相關(guān)系數(shù)r大小。

2.建立新農(nóng)合繳費(fèi)額度與其醫(yī)療費(fèi)用之間的回歸模型。

以上兩種相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)均說(shuō)明新農(nóng)合繳費(fèi)額度與其醫(yī)療費(fèi)用之間存在線性關(guān)系，所以可以建立二者的一元線性回歸模型。

農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用總支出=f(新農(nóng)合繳費(fèi)額度Jβ)

即：

Expenditurei=β0+β1*Payi+εi

其中，Expenditure為農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用，i是年份，β0是常數(shù)項(xiàng)，β1是由新農(nóng)合繳費(fèi)所引起的農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用增加的道德風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，Payi是新農(nóng)合繳費(fèi)額度或者籌資標(biāo)準(zhǔn)，εi是其他影響因素。由于在這里是不考慮其他影響因素的，所以可忽略不計(jì)。

3.新農(nóng)合繳費(fèi)額度與其醫(yī)療費(fèi)用之間的線性回歸分析。

將自變量放入方程，回歸模型的選入變量是新農(nóng)合的繳費(fèi)額度，采用自變量進(jìn)入方程式強(qiáng)行進(jìn)入法，也就是將所有的自變量都放入模型中。然后對(duì)模型摘要進(jìn)行匯總(如表3)。

表3　模型匯總

a.預(yù)測(cè)變量:(常量).2004-2013年新農(nóng)合籌資額 (單位:億元)。

摘要把自變量新農(nóng)合繳費(fèi)水平進(jìn)入模型方式后，如其模型(表3)所示。它描述的就是對(duì)方程擬合情況的描述，通過(guò)這個(gè)表可以知道相關(guān)系數(shù)的取值(R)、相關(guān)系數(shù)的平方即可決系數(shù)、校正后的可決系數(shù)和回歸系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤差?？蓻Q系數(shù)的含義就是自變量所能解釋的方差在總方差中所占的百分比，取值介于0和1之間，越接近1，說(shuō)明模型的效果越好。[3]在此計(jì)算的回歸模型中可決系數(shù)R2等于0.986，取值很接近1，說(shuō)明該模型的擬合效果較好。

表4　方差分析Anova b表

a. 預(yù)測(cè)變量: (常量), 2004—2013年新農(nóng)合籌資額。

b. 因變量: 2004—2013年農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用。

表4的方差分析表所示的是對(duì)回歸模型進(jìn)行方差分析的檢驗(yàn)結(jié)果，主要用于分析整體模型的顯著性。從中可以看出F 統(tǒng)計(jì)量等于629.940，概率P值小于顯著水平0.05，所以該模型是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，即新農(nóng)合籌資額和農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用支出之間的線性關(guān)系是顯著的。

表5　回歸系數(shù) a表

a. 因變量: 2004—2013年農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用。

如表5所示，表示的是自變量2004-2013年的新農(nóng)合繳費(fèi)水平對(duì)因變量2004-2013年的農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的回歸系數(shù)表。從表中可以得出該一元回歸模型常數(shù)項(xiàng)、回歸系數(shù)的估計(jì)值和檢驗(yàn)的結(jié)果。在該回歸系數(shù)量表中，此模型的β0=-227.448，β1=8.483，故回歸方程如下：

農(nóng)村醫(yī)療支出=8.484*新農(nóng)合繳費(fèi)額-227.448

這表明新農(nóng)合繳費(fèi)額每增加1元，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生支出就會(huì)增加8.484億元，說(shuō)明了新農(nóng)合繳費(fèi)額度對(duì)誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效性。那么8.483這一系數(shù)也就表示了新農(nóng)合繳費(fèi)所帶來(lái)的醫(yī)療開支增多的道德風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。在不考慮其他因素的情況下，是十分顯著的。因?yàn)樵诒?的回歸系數(shù)表中還使用T檢驗(yàn)對(duì)各個(gè)參數(shù)踐行了顯著性檢驗(yàn)。其中β1檢測(cè)值為25.099，顯著不為0。所以這一道德風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的測(cè)量是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

四結(jié)論

新農(nóng)合的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)于繳費(fèi)者來(lái)說(shuō)，其道德風(fēng)險(xiǎn)主要存在于以下兩點(diǎn)。第一，參合人員在繳費(fèi)后會(huì)出現(xiàn)非理性就醫(yī)。由于新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的，門診的報(bào)銷比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于住院的報(bào)銷比例，因此病人會(huì)傾向于在住院補(bǔ)償環(huán)節(jié)獲取利益。其次，表現(xiàn)為參合人員的疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)降低。新農(nóng)合的制度受益幻覺(jué)會(huì)使得農(nóng)民誤認(rèn)為可以報(bào)銷而輕視對(duì)日常疾病的預(yù)防，這些到頭來(lái)一樣會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用的開支，并且會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

為此，從以上對(duì)新農(nóng)合籌資額度相對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用的道德風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)測(cè)量中看出，當(dāng)農(nóng)民的繳費(fèi)低于26.8元時(shí)，新農(nóng)合的繳費(fèi)額在促使醫(yī)療費(fèi)用的增加的道德風(fēng)險(xiǎn)是不存在的，也就是說(shuō)沒(méi)有實(shí)際意義，不能構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用的增加。所以在對(duì)新農(nóng)合繳費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)中，首先可以考慮降低農(nóng)民的繳費(fèi)比例，政府或者集體的補(bǔ)助應(yīng)該隱性化，減少農(nóng)民的受益幻覺(jué)。其次，應(yīng)該做實(shí)新農(nóng)合個(gè)人賬戶，對(duì)于農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部分的個(gè)人賬戶尤其重要；[4]在這里可以考慮使用個(gè)人賬戶的家庭統(tǒng)籌模式，這不但有利于降低農(nóng)民的過(guò)度醫(yī)療，還可以增強(qiáng)家庭的疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，發(fā)揮家庭疾病風(fēng)險(xiǎn)的集體規(guī)模效應(yīng)。再次，要加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳力度、增強(qiáng)參合農(nóng)戶健康保健與疾病預(yù)防意識(shí)，降低農(nóng)戶事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。[5]最后，要改善新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，提高門診統(tǒng)籌，注重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本預(yù)防保健功能的建立；合理制定住院與門診的報(bào)銷比例及其參合人員的轉(zhuǎn)診程序，防治過(guò)度醫(yī)療，從而降低農(nóng)村總體的醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局[DB/OL].(2014-12-31)http://data.stats.gov.cn/Workspace/index?m=hgnd.

[2]劉二鵬. 試論新農(nóng)保實(shí)施過(guò)程中的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)及解決對(duì)策[J].商丘職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013(3)：55-56.

[3]王璐，王沁.統(tǒng)計(jì)軟件SPSS完全學(xué)習(xí)手冊(cè)與實(shí)戰(zhàn)精粹[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2013(1)：143-144.

[4]王偉.可持續(xù)發(fā)展視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生管理系，2004.

[5]李明橋. 新農(nóng)合如何影響參合農(nóng)戶醫(yī)療消費(fèi)：路徑分析與實(shí)證研究[J].貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014(6)：75-82.

Measurement of Moral Risk Coefficient for NCMS Payment Based on

the National Data of 2004-2013

Li Quanli1, Dai Zhiming2

(1.school of management, Guangxi University For Nationalities, Nanning, Guangxi 530006, China；2.School of Political Science and Law, Zhengzhou Institute of Light Industry, Zhengzhou, He’nan 450001, China)

Abstract：After years of promotion and implementation of the new rural cooperative medical system, which has achieved good results of extensive coverage and high participation rate. But rural medical expenditure are rising, the risk of disease burden of farmers increased. Because almost no business insurance company took part in the rural medical service market, both the supply and demand of medical care service are in the information asymmetry. For farmers, with the increase of payment level, they expected longer hospitalization，and the fund spending by the state continues to increase due to the rise of drug price The moral risk of payment is more obvious. How much level of NCMS payment stimulus the increase of the medical expenses is worthy of studying, The measurement of moral risk coefficient for NCMS payment has a great significance in controlling the increasing medical cost.

Key words：NCMS；payment amount；moral risk

Class No.:F840.613Document Mark：A

(責(zé)任編輯：宋瑞斌)