沈瑞樂，戚紀(jì)勝，張育德，崔　濤，李　鵬，黃麗娜

?

腦動(dòng)脈瘤形成的相關(guān)因素臨床分析

沈瑞樂，戚紀(jì)勝，張育德，崔濤，李鵬，黃麗娜

摘要：目的探討腦動(dòng)脈瘤(CA)形成相關(guān)因素，為動(dòng)脈瘤的診斷及治療提供參考。方法收集2012年7月至2014年12月在我院住院治療的190例CA患者資料作為觀察組，選擇同期收治的非CA患者106例作為對(duì)照組，測(cè)量雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角，在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病、冠心病史及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角等方面進(jìn)行多因素分析。結(jié)果在各年齡段CA發(fā)生比例男性和女性相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在16例多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，2例為男性，14例為女性，女性明顯多于男性。CA發(fā)生比例在40～50、50～60、60～70歲年齡段較高， 50～60歲年齡段CA發(fā)生率最高，為32.63%(62/190)。CA組高血壓發(fā)生比例明顯高于對(duì)照組(44.70% Vs 6.60%，P<0.05)，68例頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤患者的雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角(175.6±10.8)°明顯高于無CA對(duì)照組(112.4±7.2)°。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡、高血壓是CA形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論CA的形成與患者年齡、性別、高血壓、腦血管形態(tài)有關(guān)，治療CA需考慮危險(xiǎn)因素的影響，以改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：腦動(dòng)脈瘤；危險(xiǎn)因素；高血壓；大腦前動(dòng)脈

作者單位：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

腦動(dòng)脈瘤(cerebral aneurysm,CA)好發(fā)于Willis動(dòng)脈環(huán)或大腦中動(dòng)脈分叉處，大多數(shù)CA發(fā)生在前循環(huán)，其中以前交通動(dòng)脈瘤為最常見，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%～40%，據(jù)統(tǒng)計(jì)有癥狀CA好發(fā)于40～60歲人群中。大多數(shù)顱內(nèi)漿果狀動(dòng)脈瘤為先天性動(dòng)脈瘤，原因主要為動(dòng)脈壁中層缺失，在長(zhǎng)期的血流沖擊下變薄弱而逐漸進(jìn)展為管壁囊狀膨出,動(dòng)脈分叉處內(nèi)彈力層部分發(fā)育缺陷，稱為窗，其在分叉頂端直徑增加，所以，此部分由窗組成面積顯著增大，隨著窗的增大，動(dòng)脈壁變薄弱，形成微小動(dòng)脈瘤。近期有研究證實(shí)，雖然遺傳因素增加了CA的形成風(fēng)險(xiǎn)，但其形成的主要原因可能為長(zhǎng)期慢性血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力改變引起血管退行性改變。本研究對(duì)190例CA患者進(jìn)行回顧性分析，探討CA形成的相關(guān)因素。

1資料和方法

1.1臨床資料收集2012年7月至2014年12月在我院住院治療的CA患者的資料，患者資料均完整?；颊呔?jīng)血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實(shí)，所有患者無明確CA家族史，為散發(fā)病例。共收集190例患者，其中男50例，女140例。另選擇同期收治的非CA患者106例作為對(duì)照，男49例，女57例，包括經(jīng)DSA造影證實(shí)無CA的其他腦血管病患者，排除有蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)病史、CT/MRI檢查無CA的神經(jīng)外科腫瘤患者。

1.2方法記錄患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病、冠心病史等。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角測(cè)量：對(duì)一側(cè)優(yōu)勢(shì)型腦血管形態(tài)，用3D-RA、VR圖像旋轉(zhuǎn)至動(dòng)脈瘤最佳角度下，在兩側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段開始處主要走形畫一直線，測(cè)量?jī)蓚?cè)大腦前動(dòng)脈A2段開始部位夾角。

2結(jié)果

2.1一般情況190例CA患者中，男50例，女140例；年齡(48.7±12.4)歲，前交通動(dòng)脈瘤65例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤68例，多發(fā)性腫瘤16例，大腦中動(dòng)脈M1分叉處動(dòng)脈瘤29例，其他部位動(dòng)脈瘤12例。在16例多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，2例為男性，14例為女性，女性患者多于男性。本組按年齡分為<30、30～40、40～50、50～60、60～70、>70歲等6組，在各年齡段CA男性和女性之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CA的發(fā)生集中在40～50、50～60、60～70歲年齡組，尤其是50～60歲CA發(fā)生比例最高，為32.63%(62/190)，見表1。

表1　190例CA患者年齡分布情況　例(%)

2.2CA與高血壓、高血脂、糖尿病CA組高血壓發(fā)生率44.70%，明顯高于對(duì)照組的6.60%(P<0.05)，兩組間高血脂、糖尿病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組間高血壓、高血脂、糖尿病的關(guān)系　例(%)

2.3前交通支動(dòng)脈瘤血管造影情況在65例前交通支動(dòng)脈瘤血管造影中明顯為一側(cè)大腦動(dòng)脈占優(yōu)60例(92.3%)，對(duì)照組中一側(cè)大腦動(dòng)脈占優(yōu)91例(85.8%)，兩組間差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明一側(cè)大腦前動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)與CA形成無明顯關(guān)系。

2.4后交通支動(dòng)脈瘤中雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角比較在68例頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤中雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角為(175.6±10.8)°，而對(duì)照組為(112.4±7.2)°，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤患者的雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角明顯高于無CA的對(duì)照組(P<0.05)。2.4CA形成多因素分析以形成CA為因變量，患者的臨床因素作為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，患者性別、高血壓、年齡是CA形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3　CA形成多因素分析

3討論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CA是多種因素共同作用引起的局部血管壁中膜和彈力層缺損，或動(dòng)脈瘤前期病變引起動(dòng)脈管壁變薄，其在血流沖擊下而膨出形成動(dòng)脈瘤。引起血管壁損傷的因素有遺傳因素(如遺傳性血管異常等)、血管性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肉芽腫性脈管炎、煙霧病等)、高血壓、外傷(如顱骨骨折、異物穿入、手術(shù)損傷等)、細(xì)菌或真菌感染、腫瘤栓塞(如絨毛膜上皮癌、心房黏液瘤或未分化癌)等。CA很少發(fā)生在30歲以下，而在30歲以上，其發(fā)生隨年齡的增長(zhǎng)而升高，特別是在50～60歲人群，但60歲以后又逐漸降低，表明CA的發(fā)生可能是動(dòng)脈壁長(zhǎng)期受血流沖擊和動(dòng)脈壁退行性改變所致。本研究結(jié)果CA在50～60歲年齡段最高，CA發(fā)生集中在40～50、50～60、60～70歲年齡段，50～60歲年齡段最高(32.63%)，之后有所下降，與Hassan等報(bào)道接近。殷尚炯等研究指出，女性是動(dòng)脈瘤形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性動(dòng)脈瘤發(fā)生率顯著高于男性。本研究中多發(fā)性動(dòng)脈瘤女性患者多于男性，其原因可能與內(nèi)分泌功能改變有關(guān)。女性在絕經(jīng)后機(jī)體雌激素水平降低明顯，致使組織內(nèi)膠原蛋白含量水平降低，血管壁脆性增加，進(jìn)而增加了動(dòng)脈瘤形成和破裂的風(fēng)險(xiǎn)。Wolters等報(bào)道CA患者的高血壓患病率明顯高于普通人群。本文結(jié)果CA高血壓患病率為44.7%，而無動(dòng)脈瘤的對(duì)照組高血壓患病率僅為6.6%，提示CA的發(fā)生與高血壓有關(guān)，其機(jī)制可能是長(zhǎng)期高血壓加速了血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、降解彈性蛋白、膠原合成減少等病理過程。另外，Inci等報(bào)道動(dòng)脈瘤破裂前收縮壓升高，長(zhǎng)期高血壓可視為動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

CA的發(fā)生部位主要與腦血管的形態(tài)有關(guān)，動(dòng)脈瘤形態(tài)主要以囊狀多見。一般而言，除了腦外傷引起明確的動(dòng)脈受損部位形成假性動(dòng)脈瘤外，其他因素對(duì)整個(gè)腦血管各部位形成動(dòng)脈瘤均可能有促進(jìn)作用。當(dāng)血管分叉處的內(nèi)彈力層有小的裂隙時(shí)，動(dòng)脈中膜部分缺損，其缺損數(shù)量隨著年齡的增加而增加。而顱內(nèi)動(dòng)脈與顱外動(dòng)脈不同，其缺乏外彈力層，這種血管結(jié)構(gòu)異?？赡芤鹧鲃?dòng)力學(xué)的改變，進(jìn)而誘發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生[10]。CA主要發(fā)生于腦血管網(wǎng)中的分支、分叉或急轉(zhuǎn)彎部位及其鄰近部位，特別是Willis動(dòng)脈環(huán)區(qū)域更易發(fā)生，比如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈分叉處，前交通動(dòng)脈、頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈、后循環(huán)的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)等，尤其是基底動(dòng)脈頂端分叉處等。在這些部位血流沖擊力分布不均勻，軸向血流本身的沖擊可對(duì)血管遠(yuǎn)端和分叉部血管內(nèi)彈力膜引起損傷，致使其形成囊狀膨出，這種囊狀膨出又可加劇該部位的血液形成渦流，進(jìn)一步使血管壁局部震蕩而加速變形，如此惡性循環(huán)，致使動(dòng)脈瘤逐漸增大與破裂[11]。

有研究報(bào)道前交通動(dòng)脈瘤和后交通動(dòng)脈瘤發(fā)生率約為所有動(dòng)脈瘤的2/3，提示這兩個(gè)部位易形成動(dòng)脈瘤，而這兩個(gè)部位同時(shí)是血管解剖變異率較高的部位，推測(cè)CA的發(fā)生可能與血管解剖異常及其引起的血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)[12]。本研究顯示頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤的雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角明顯大于無CA對(duì)照組，提示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段起始部夾角與頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤形成有關(guān)，可能該夾角越大，轉(zhuǎn)折處軸向血流對(duì)血管壁沖擊越大。在長(zhǎng)期的大沖擊力作用下，勢(shì)必引起動(dòng)脈局部?jī)?nèi)彈力層變脆、變薄，導(dǎo)致動(dòng)脈中膜和彈力層缺失，最終導(dǎo)致囊狀膨出，加劇此部位的血液渦流，誘發(fā)血管壁震蕩并促進(jìn)其變性而形成囊性動(dòng)脈瘤。

綜上所述，CA的形成與患者年齡、性別、高血壓、腦血管形態(tài)有關(guān)，治療CA需考慮危險(xiǎn)因素的影響，以改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yasargil MG. Microneurosurgery . New York: Thieme-Stratton, 1984:162-244.

[2]Wang Z,KolegaJ,Hoi Y,et al.Molecular alterations associated with aneurysmal remodeling are localized in the high hemodynamic stressregion of a created carotid bifurcation.Neurosurgery,2009,33(1):169-177.

[3]Jamous MA,Nagahiro S,Kitazato KT,et al.Vascular corrosion casts mirroring early morphological changes that lead to the formation of saccular cerebral aneurysm: an experimental study in rats .J Neurosurg,2005,102(3):532-535.

[4]Inci S,Spetzler RF.Intracranial aneurysms and arterial hypertension:a review and hypothesis.Surg Neurol,2000,53(6):530-540.

[5]Mantha A,Karmonik C,Benndorf G,et al.Hemodynamics in a cerebral artery before and after the formation of an aneurysm.AJNR Am J Neuroradiol,2006,27(5):1113-1118.

[6]Hassan T,TimofeevEV,SaitoT,et al.Computational replicas:anatomic reconstructions of cerebral vessels as volume numerical grids at three-dimensional angiography.AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(8):1356-1365.

[7]王啟弘,馬廉亭,吳佐泉.真性動(dòng)脈瘤破裂出血后假性動(dòng)脈瘤的形成及血流動(dòng)力學(xué)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,16(32):2259-2263.

[8]殷尚炯,杜立新.多發(fā)腦動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國神經(jīng)精神疾病雜志,2006,47(2):129-132.

[9]Wolters PJ,Chapman HA. Importance of lysosomal cysteine proteases in lung disease.Respir Res,2000,1(3):170-177.

[10] Ingebrigtsen T,Morgan MK,Faulder K.Bifurcation geometry and the presence of cerebral artery aneurysms.J Neurosurg,2004,101(1):108-113.

[11] Foroud T,Sauerbeck L,Brown R,et al.Genome screen to detect linkage to intracranial aneurysm susceptibility genes:the Familial Intracranial Aneurysm(FIA) study.Stroke,2008,39(5):1434-1440.

[12] He X,Ku DN.Pulsatile flow in the hurrah left coronary artery bifurcation:average conditions.J Biomech Eng,1996,118(1):74-82.

Clinical Analysis of the Risk Factors of Cerebral Artery Aneurysm

SHEN Rui-le,QI Ji-sheng,ZHANG Yu-de,et al

(First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the related risk factors of cerebral aneurysms(CA) and provide a reference data for the diagnosis and treatment of aneurysms.MethodsThe data of 190 patients with CA as observation group and 106 patients without CA as control group in hospital from July 2012 to December 2014 were collected, and the gender, age, smoking history, drinking history, hypertension, coronary heart disease history and the angle of the A2 segment of the anterior cerebral artery were recorded. The relationship of CA occurrence and clinical characteristics was analyzed. ResultsThere was no significant differences between male and female according to the age <30,30～40,40～50,50～60,60～70,and>70 six group. The incidence rate of CA in male and female was higher in the age of 50～60(32.63%). The incidence of hypertension in CA group was significantly higher than that in the control group (44.70% Vs 6.60%,P<0.05). The A2segment of the anterior cerebral artery in 68 patients with posterior communicating artery aneurysms(175.6±10.8)° was significantly higher than that in the control group(112.4±7.2)°. Logistic multiple regression analysis showed that the age and hypertension were independent risk factors for CA formation.ConclusionThe formation of CA is related to age, sex, hypertension and cerebral blood vessel. It is necessary to consider these risk factors to improve the prognosis of patients.

Key words:cerebral aneurysm; risk factors; hypertension; anterior cerebral artery

作者簡(jiǎn)介：沈瑞樂(1971-)，男，河南嵩縣人，副主任醫(yī)師，從事腦血管疾病臨床工作。

收稿日期：2015-09-10

基金項(xiàng)目：洛陽市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：1301071A-3)

中圖分類號(hào)：R739.41

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1672-688X(2015)04-0262-03