Evaluation of Curative Effect on Intensity Focused

Ultrasound Treatment of Persistent Allergic Rhinitis

向銀洲1，余　林2

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高能量聚焦超聲治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的療效觀察

Evaluation of Curative Effect on Intensity Focused

Ultrasound Treatment of Persistent Allergic Rhinitis

向銀洲1，余林2

摘要：目的觀察高能量聚焦超聲(HIFU)治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎(AR)的療效。方法研究對(duì)象為塵螨致敏的持續(xù)性AR患者90例，其中男58例，女32例；年齡(35.6±3.8)歲。CZB型超聲波鼻炎治療儀對(duì)雙側(cè)鼻腔進(jìn)行掃描治療，治療前和治療后1 a采用視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行評(píng)分，并應(yīng)用鼻激發(fā)試驗(yàn)(NPT)、鼻阻力測(cè)量和糖精傳遞時(shí)間測(cè)定鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能等評(píng)價(jià)療效。結(jié)果鼻部術(shù)前VAS評(píng)分為(3.41±1.19)分，術(shù)后1 a VAS評(píng)分降為(1.18±0.81)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.58，P<0.05)；全部研究對(duì)象術(shù)前屋塵螨NPT均為陽(yáng)性，術(shù)后1 a 76例(84.4%)患者轉(zhuǎn)為陰性，14例(15.6%)仍為陽(yáng)性；術(shù)前鼻腔總阻力為(0.76±0.24) kPa·s·L-1，術(shù)后1 a降為(0.27±0.15) kPa·s·L-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.68，P<0.01)；糖精傳遞時(shí)間治療前為(586.11±89.21) s，與治療后1 a(495.25±85.43) s相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.75，P<0.01)。結(jié)論持續(xù)性AR行HIFU 治療可獲得良好的療效。

關(guān)鍵詞：變應(yīng)性鼻炎；HIFU技術(shù)；鼻激發(fā)試驗(yàn)；鼻腔測(cè)壓；纖毛傳輸

作者單位：1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北宜昌 443000

2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400016

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一種發(fā)生于鼻黏膜的慢性反應(yīng)性疾病，病因是特異性個(gè)體接觸了致敏原，導(dǎo)致多種免疫活性細(xì)胞激活、IgE介導(dǎo)的遞質(zhì)(主要是組胺)釋放、細(xì)胞因子活化滲透等引起慢性炎性疾病，其治療通常以藥物和免疫治療為主。對(duì)于持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎，亦有各種鼻腔手術(shù)用于AR治療，其主要目的是鼻腔擴(kuò)容，改善通氣。AR的治療方法較多，但都存在或多或少的局限性，療效有待進(jìn)一步提高，因此尋找高效率、副作用小的治療方法，顯得尤為重要。高能量聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)是近年在耳鼻咽喉科應(yīng)用較多的一種治療技術(shù)，具有安全、微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、痛苦小、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用高能量聚焦超聲波對(duì)持續(xù)性AR患者進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年12月在三峽大學(xué)人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的90例AR患者為研究對(duì)象，其中女32例，男58例；年齡(35.6±3.8)歲；病程1～28 a，平均5.1 a。所有患者均為塵螨致敏的持續(xù)性(常年性)AR，藥物治療療效欠佳。治療方案得到患者的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)，愿意接受HIFU治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重鼻息肉、鼻中隔偏曲影響操作的患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全或合并有出血傾向的患者；③未控制的糖尿病、高血壓病患者；④妊娠或哺乳期婦女、近期有生育計(jì)劃者；⑤合并呼吸道感染者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按時(shí)隨訪者，高能量聚焦超聲治療后又應(yīng)用其他AR相關(guān)治療的患者。

1.2研究方法

1.2.1鼻部癥狀評(píng)分采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)對(duì)患者鼻部總體癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估AR嚴(yán)重程度。

1.2.2皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test,SPT)采用的14種標(biāo)準(zhǔn)化吸入性變應(yīng)原點(diǎn)刺液(德國(guó)默克公司生產(chǎn))，生理鹽水和組胺分別設(shè)為陰性和陽(yáng)性對(duì)照，試驗(yàn)方法和結(jié)果評(píng)判按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。至少有一種變應(yīng)原SPT≥++為陽(yáng)性反應(yīng)。

1.2.3鼻激發(fā)試驗(yàn)(nasal provocation test，NPT)采用直徑1 cm的濾紙片蘸屋塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液0.05 mL，放置于患者右側(cè)下鼻甲前端黏膜表面，觀察20 min，如出現(xiàn)明顯流涕、鼻塞和打噴嚏癥狀，記錄為陽(yáng)性；如無(wú)明顯鼻部癥狀出現(xiàn)，則為陰性。

1.2.4鼻阻力測(cè)量采用英國(guó)GM公司NR6鼻阻力儀，采取前鼻主動(dòng)測(cè)壓法，受試者取坐位，平靜呼吸，檢查室溫控制在20～24 ℃，相對(duì)濕度50%～70%。初次測(cè)量在受試者適應(yīng)檢查室環(huán)境20 min后進(jìn)行，每側(cè)鼻腔阻力均取3次測(cè)量值的平均值，取壓差為150 Pa時(shí)的雙側(cè)鼻腔總阻力值為研究數(shù)據(jù)。

1.2.5鼻黏膜黏液纖毛傳輸功能測(cè)定采用糖精試驗(yàn)法分別在術(shù)前及術(shù)后1 a測(cè)定鼻腔黏膜纖毛傳輸時(shí)間，試驗(yàn)時(shí)室溫嚴(yán)格控制在23～25 ℃，濕度調(diào)整為25%～55%。試驗(yàn)前先清除鼻腔分泌物，讓患者經(jīng)鼻正常呼吸，在距離下鼻甲前端7 mm處將糖精放在患者下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜表面，然后開始計(jì)時(shí)。囑患者每隔30 s吞咽1次，直至其感覺到甜味停止計(jì)時(shí)，記錄結(jié)果。若試驗(yàn)中患者出現(xiàn)噴嚏、咳嗽，則該次試驗(yàn)取消，于次日重試。

VAS、SPT和NPT在患者初診時(shí)進(jìn)行，術(shù)后1 a復(fù)查VAS和NPT；術(shù)前和術(shù)后1 a行鼻阻力和鼻腔黏液纖毛傳輸時(shí)間測(cè)量。受試者檢查前2周內(nèi)未使用過抗組胺藥、抗白三烯藥和糖皮質(zhì)激素等抗變態(tài)反應(yīng)藥物。

1.3治療方法患者平臥，常規(guī)消毒、鋪巾，采用0°鼻內(nèi)鏡，經(jīng)前鼻孔達(dá)鼻腔，將浸有1%地卡因和少許腎上腺素的棉片放入鼻腔，行雙側(cè)鼻腔表面麻醉。去除棉片，采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CZB型超聲波鼻炎治療儀進(jìn)行掃描治療，功率參數(shù)設(shè)置為Ⅲ檔，連續(xù)掃描治療時(shí)間為30 s。掃描部位為患者雙側(cè)鼻中隔前上部、鼻丘、中鼻甲前端、下鼻甲等。鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下先將治療頭伸入一側(cè)鼻腔下鼻甲后端治療區(qū)，將治療頭的發(fā)射窗口對(duì)準(zhǔn)并緊貼鼻黏膜，治療時(shí)勻速由后向前移動(dòng)治療頭進(jìn)行直線掃描治療，移動(dòng)速度約2～4 mm·s-1，治療頭發(fā)射窗到達(dá)下鼻甲前端即完成一條線的掃描治療，下鼻甲掃描從上緣、內(nèi)側(cè)緣到下緣約掃描6條線，一般掃描2遍，時(shí)間約200～250 s。進(jìn)行鼻中隔前上部、鼻丘、中鼻甲前端掃描治療時(shí)，治療頭發(fā)射窗應(yīng)垂直緊貼篩前神經(jīng)分布區(qū)域的鼻中隔前上部黏膜，移動(dòng)治療頭時(shí)由后向前，由上向下呈“Z”形掃描，掃描速度約4～6 mm·s-1，時(shí)間約15～20 s，同法治療另一側(cè)鼻腔?；颊咧委熀笥^察30 min，如無(wú)出血、全身不適等癥狀，可離院回家休息，常規(guī)口服抗生素3 d、抗組胺藥7 d，以防止鼻腔感染和減輕鼻黏膜高反應(yīng)性?；颊咝g(shù)后第1周、1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 a到門診復(fù)查，觀察并記錄患者癥狀、鼻腔形態(tài)變化情況及不良反應(yīng)，檢查鼻腔內(nèi)有無(wú)結(jié)痂、黏連等，并作相應(yīng)處理。術(shù)后1 a隨訪時(shí)患者不再應(yīng)用抗變態(tài)反應(yīng)藥物。

2結(jié)果

治療前后NPT的變化：全部患者術(shù)前屋塵螨NPT檢查均為陽(yáng)性，SPT≥++。術(shù)后1 a復(fù)查NPT，76例(84.4%)患者轉(zhuǎn)為陰性，14例(15.6%)患者仍為陽(yáng)性，鼻腔激發(fā)后的癥狀有所減輕。治療前后VAS評(píng)分的變化：本組90例AR患者，術(shù)前鼻部總體癥狀VAS評(píng)分為(3.41±1.19)分，術(shù)后1 a降為(1.18±0.81)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.58，P<0.05)。治療前后鼻阻力的變化：患者術(shù)前鼻腔總阻力值為(0.76±0.24) kPa·s·L-1，術(shù)后1 a降為(0.27±0.15) kPa·s·L-1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.68，P<0.01)。治療前后鼻腔黏液纖毛傳輸時(shí)間的變化：在治療前較正常值有所延長(zhǎng)，為(586.11±89.21) s；術(shù)后1 a恢復(fù)到正常值范圍，為(495.25±85.43) s，治療前后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。本組患者術(shù)中無(wú)明顯出血，鼻部?jī)H有輕微疼痛，患者耐受性好。術(shù)后1周～1 a隨訪，未見鼻腔出血、感染、黏連等并發(fā)癥。

表1　治療前后觀測(cè)量指標(biāo)比較±s)

注：VAS：視覺模擬量表。

3討論

變應(yīng)性鼻炎治療指南推薦的治療方法包括避免接觸變應(yīng)原、增強(qiáng)體質(zhì)、規(guī)范化藥物治療、免疫治療和外科干預(yù)治療及健康教育等。在臨床實(shí)踐中，部分患者難以實(shí)現(xiàn)避免接觸變應(yīng)原，因而藥物治療療效欠佳，免疫治療周期長(zhǎng)，不能堅(jiān)持，鼻部癥狀未得到控制，對(duì)生活、學(xué)習(xí)、工作造成嚴(yán)重影響，故有必要探討更多有效的治療方法[8-9]。外科干預(yù)不作為AR的首選療法，但一直受到臨床關(guān)注，目前常用的外科干預(yù)有下鼻甲部分切除術(shù)、激光、射頻(等離子)和動(dòng)力系統(tǒng)輔助的下鼻甲成形術(shù)等，大都著重于雙側(cè)下鼻甲、中鼻甲、鼻中隔前部及鼻丘部位黏膜處理，其原理主要是通過切除、阻斷下鼻甲微神經(jīng)節(jié)、副交感叢及部分副交感神經(jīng)纖維，導(dǎo)致P(Substance P)物質(zhì)釋放和乙酰膽堿分泌減少，使感覺神經(jīng)敏感性和血管通透性降低，腺體分泌減少，從而降低對(duì)外界的物理、化學(xué)等不良刺激的敏感性，減少血管活性肽分泌，抑制噴嚏反射，減少鼻涕，改善鼻腔通氣癥狀，但因損傷了鼻黏膜，常出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[10]。

HIFU技術(shù)治療持續(xù)性過敏性鼻炎是對(duì)傳統(tǒng)治療方法的革新。HIFU技術(shù)治療持續(xù)性過敏性鼻炎的原理是通過超聲的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和空化效應(yīng)達(dá)到治療目的。高能量聚焦超聲的空化效應(yīng)使治療靶點(diǎn)的細(xì)胞間液、組織間液及細(xì)胞內(nèi)氣體分子在超聲波正、負(fù)壓相作用下形成氣泡，逐步收縮、膨脹導(dǎo)致最終爆破，產(chǎn)生的能量引起細(xì)胞損傷、壞死。高能量聚焦超聲的聚焦點(diǎn)聲強(qiáng)高，超聲的熱效應(yīng)使溫度快速上升達(dá)到56～100 ℃，導(dǎo)致組織細(xì)胞凝固性壞死和蛋白變性。高能量聚焦超聲焦域大小、形態(tài)以及組織對(duì)超聲的效應(yīng)和反作用等參數(shù)決定著超聲治療的范圍、深淺度、組織損傷程度等。因此通過設(shè)置超聲換能器參數(shù)可以達(dá)到靶向破壞病變組織，卻不會(huì)損傷周圍正常組織，從而達(dá)到無(wú)創(chuàng)治療的目的[11]。傳統(tǒng)的治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的方法如激光、微波、射頻、手術(shù)等均造成鼻黏膜上皮不同程度的損傷，而利用聚焦超聲的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和空化效應(yīng)，在治療過程中保存了完整的鼻黏膜表面組織，使鼻黏膜的分泌功能和纖毛運(yùn)輸功能沒有受到影響，而且高能量聚焦超聲的能量不足以造成對(duì)非治療部位的細(xì)胞、組織損傷。

聚焦超聲治療對(duì)持續(xù)性AR的近期療效評(píng)價(jià)，術(shù)后1 a患者鼻部總體癥狀VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，84.4%的患者變應(yīng)原NPT轉(zhuǎn)為陰性，提示聚焦超聲治療后患者的鼻炎嚴(yán)重程度明顯減輕?；颊叩谋亲枇^治療前顯著下降，鼻腔黏液纖毛傳輸時(shí)間近乎正常，提示聚焦超聲治療后患者的鼻腔通氣得到顯著改善，鼻黏膜高反應(yīng)性降低，黏膜表層上皮未受到明顯損害，最大限度地保留了呼吸上皮的纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)生理功能。

研究表明高能量聚焦超聲治療對(duì)持續(xù)性AR具有良好的療效，改善了患者的鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等鼻部癥狀，顯著降低了鼻黏膜高反應(yīng)性，最大限度地保留了呼吸上皮的纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)生理功能。高能量聚焦超聲治療持續(xù)性過敏性鼻炎的優(yōu)勢(shì)是：靶向治療、高效、無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥低、痛苦小、操作簡(jiǎn)便；同時(shí)由于HIFU是一種機(jī)械波，在治療的過程中沒有輻射，對(duì)病人和醫(yī)生沒有傷害。

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作者簡(jiǎn)介：向銀洲(1971-)，男，湖北宜昌人，副主任醫(yī)師，從事鼻科基礎(chǔ)與臨床工作。

收稿日期：2015-05-27

中圖分類號(hào)：R765.21,R454.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1672-688X(2015)04-0279-03