阮緒廣，江偉航，程平瑞，全小會(huì)(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣州511400)

全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

阮緒廣，江偉航，程平瑞，全小會(huì)
(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣州511400)

摘要:目的觀察全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，并探討其機(jī)制。方法

將50例老年膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各25例，觀察組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，對(duì)照組采用硬膜外麻醉;分別于頸內(nèi)靜脈逆行穿刺完成后即刻( T0)、手術(shù)開(kāi)始切皮即刻( T1)、術(shù)中1 h ( T2)、術(shù)畢( T3)取血行血?dú)夥治觯?jì)算頸內(nèi)靜脈血氧飽和度( SjvO2)、頸內(nèi)動(dòng)-靜脈血氧含量差( CaO2-CjVO2)及腦氧攝取率( CERO2)，同時(shí)檢測(cè)血清S100β;于術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d行簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表( MMSE)評(píng)分，觀察術(shù)后認(rèn)知功能障礙( POCD)的發(fā)生情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組T1、T2、T3時(shí)的SjvO2升高而CaO2-CjVO2、CERO2降低，T1、T3時(shí)的血清S100β水平降低，P均＜0.05;觀察組術(shù)后1、3、5 d的POCD發(fā)生率分別為12%、4%、0，對(duì)照組分別為24%、16%、8%，兩組比較，P均＜0.05。結(jié)論全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可提供更充足的氧氣保護(hù)大腦，降低血清S100β水平，從而減少POCD的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:認(rèn)知功能障礙; S100β;腦氧代謝;硬膜外麻醉;全身麻醉

術(shù)后認(rèn)知功能障礙( POCD)是術(shù)后發(fā)生的一種與認(rèn)知功能改變有關(guān)的并發(fā)癥，不同麻醉方式對(duì)POCD的影響報(bào)道不一［1］。本研究觀察全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年膽囊切除術(shù)患者POCD的影響，并探討其機(jī)制。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2014年2～8月新疆疏附縣人民醫(yī)院收治的擇期行膽囊切除術(shù)的維族老年患者50例，男26例、女24例，年齡60～70歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí);無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)長(zhǎng)期酗酒和服藥史，無(wú)嚴(yán)重的聽(tīng)力和視力障礙，可正常交流，小學(xué)及以下文化程度;不用術(shù)前藥，術(shù)前簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表( MMSE)評(píng)分＞23分;獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，兩組一般資料具有可比性( P均＞0.05)。

1.2麻醉方法兩組入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及SpO2。局麻下右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管6～7 cm接補(bǔ)液，T8～9硬膜外穿刺置入硬膜外導(dǎo)管，左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。觀察組硬膜外給予0.45%羅哌卡因5 mL，5 min后全身麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚1.0 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg) ;氣管插管后機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:硬膜外持續(xù)給予0.45%羅哌卡因5 mL/h，微量泵靶控輸注瑞芬太尼1 ng/mL、丙泊酚1～2 μg/mL，吸入七氟醚1%，術(shù)中維持BIS 45～55。每隔45 min靜注阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停吸七氟醚。對(duì)照組硬膜外給予0.45%羅哌卡因5 mL，5 min后根據(jù)麻醉平面分次給0.45%羅哌卡因8～10 mL，麻醉平面不超過(guò)T3;面罩吸氧，靜脈緩注咪唑安定0.04 mg/kg，5 min后予芬太尼1 μg/kg。兩組對(duì)癥處理慢心率、低血壓，術(shù)后均行硬膜外鎮(zhèn)痛。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)30 min送回病房。

1.3觀察方法分別于頸內(nèi)靜脈逆行穿刺完成后即刻( T0)、手術(shù)開(kāi)始切皮即刻( T1)、術(shù)中1 h( T2)、術(shù)畢( T3)取橈動(dòng)脈血1 mL、頸內(nèi)靜脈血3 mL，行血?dú)夥治霾⒏鶕?jù)Fick公式計(jì)算頸內(nèi)靜脈血氧飽和度( SjvO2)、腦氧攝取率( CERO2)及頸內(nèi)動(dòng)-靜脈血氧含量差( CaO2-CjVO2)等腦氧代謝相關(guān)指標(biāo)，ELISA法檢測(cè)血清S100β。于術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d行MMSE評(píng)分，MMSE下降≥2分為發(fā)生POCD。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，比較用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組POCD發(fā)生率比較觀察組術(shù)后1、3、5 d

的POCD發(fā)生率分別為12%( 3/25)、4%( 1/25)、0，對(duì)照組分別為24% ( 6/25)、16% ( 4/25)、8% ( 2/25)，兩組比較，P均＜0.05。

2.2兩組各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝相關(guān)指標(biāo)及血清S100β水平比較見(jiàn)表1。

表1　兩組各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝相關(guān)指標(biāo)及血清S100β水平比較(±s)

表1　兩組各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝相關(guān)指標(biāo)及血清S100β水平比較(±s)

注:與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05;與同組T0時(shí)刻比較，bP ＜0.05。

組別　n　SjvO2( %) CaO2-CjVO2( mL/L) CERO2( %) S100β (μg/L)觀察組25 T0　0.59±0.06　 50.6±7.5　 37.5±2.5　 0.19±0.02 T1　0.66±0.07ab44.7±7.2ab　33.8±2.4ab0.18±0.03 T2　0.69±0.07ab42.9±7.4ab　32.1±2.5ab0.73±0.04abT3　0.69±0.06ab42.8±7.1ab　32.2±2.4ab0.68±0.03ab對(duì)照組25 T0　0.59±0.08　 51.5±7.4　 37.4±2.5　 0.18±0.03 T1　0.58±0.07　 51.0±7.6　 36.8±2.4　 0.21±0.04 T2　0.57±0.06　 51.1±7.3　 36.7±2.3　 1.58±0.05bT3　0.57±0.06　 51.2±7.4　 36.7±2.2　 1.68±0.05b

3　討論

目前，POCD的病因不明，高齡、低血壓、低氧血癥等可能是其誘發(fā)因素［2，3］。手術(shù)因素對(duì)認(rèn)知功能的改變常常是可逆的，但一部分患者可發(fā)展為阿爾茨海默病或癡呆，進(jìn)而喪失獨(dú)立生活的能力［4］。研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的老年患者POCD的發(fā)病率明顯高于中青年患者。有報(bào)道術(shù)后1周POCD的發(fā)病率約為25.8%，術(shù)后3個(gè)月為9.9%［5］。本研究?jī)山MPOCD的發(fā)病率較低，可能與手術(shù)種類(lèi)、樣本量少有關(guān)。

當(dāng)外傷、休克、感染或其他病理情況導(dǎo)致氧供需失衡時(shí)，腦缺氧發(fā)生的更早、更快［6］。生理狀態(tài)下腦組織血液可直接從乙狀竇回流至頸內(nèi)靜脈球部，臨床上常以此處的靜脈血代替腦靜脈血。因此，SjvO2可反映全腦的氧供需平衡狀態(tài)［7］。腦氧耗增加或氧供減少都可導(dǎo)致SjvO2降低，其正常范圍為50%～75%，＜54%提示腦缺氧已經(jīng)發(fā)生，＜40%提示全腦缺血［8］。有研究認(rèn)為，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過(guò)改善腦氧代謝可減少老年患者POCD的發(fā)病率［9］。本研究中，觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)SjvO2明顯高于對(duì)照組，CaO2-CjVO2、CERO2低于對(duì)照組，說(shuō)明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可提高腦供氧量、降低腦氧消耗量，原因可能是復(fù)合麻醉后麻醉機(jī)控制呼吸可以提供患者更充足的氧氣，同時(shí)全身麻醉可以降低患者腦氧代謝率。

S100β蛋白能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞功能，因其分子量較大，正常不能透過(guò)血腦屏障。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受損時(shí)或血-腦屏障破壞，通透性升高時(shí)才會(huì)大量進(jìn)入血循環(huán)，使血清中的含量增加。因此，S100β蛋白水平升高提示腦損傷和(或)血-腦屏障完整性降低［10］，對(duì)認(rèn)知功能損害及預(yù)后判斷有重要影響［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可有效降低術(shù)后血清S100β蛋白水平，降低POCD的發(fā)病率［12］。有研究認(rèn)為，全身麻醉較腰硬聯(lián)合麻醉更易導(dǎo)致POCD［13，14］。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T3時(shí)的血清S100β水平低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后1、3、5 d POCD的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組。提示全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以提供更充分的氧氣、降低大腦氧消耗量，從而更好地保護(hù)大腦，減少POCD的發(fā)生。

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收稿日期:( 2014-12-21)

文章編號(hào):1002-266X( 2015) 28-0069-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.029