王丙剛，劉娜，楊佐明，關鵬飛，陳杰，張立峰，陳德生

(唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山　063000)

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髓內固定與髓外固定治療股骨粗隆下骨折療效對比

王丙剛，劉娜*，楊佐明，關鵬飛，陳杰，張立峰，陳德生

(唐山市第二醫(yī)院骨科，河北 唐山063000)

摘要：目的探討髓內固定系統(tǒng)及釘板固定系統(tǒng)治療股骨粗隆下骨折的臨床療效。方法自2010年1月至2012年12月手術治療107例股骨粗隆下骨折，按髓內固定系統(tǒng)及釘板固定系統(tǒng)分為兩組。髓內釘組62例，男41例，女21 例；年齡31～82 歲，平均60.5 歲。鎖定鈦板組45 例，男30 例，女15 例；年齡23～82 歲，平均58.3 歲。從兩種治療方式的手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間及并發(fā)癥方面比較臨床療效。結果本組107 例病例均獲隨訪，隨訪時間18～30個月，平均22個月。髓內釘組在手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于鈦板組(P<0.05)，在術后髖關節(jié)功能評分方面兩組差異無統(tǒng)計學意義。結論股骨近端髓內釘治療股骨粗隆下骨折在手術時間、術中出血、骨折愈合時間方面上存在明顯優(yōu)勢，并且并發(fā)癥的發(fā)生概率低，兩者在術后髖關節(jié)功能評分方面無明顯差別。

關鍵詞：粗隆下骨折；股骨近端鎖定鈦板；股骨近端髓內釘；骨折

股骨粗隆下骨折多見于高能量損傷，隨著交通事故傷及高能量損傷的增多，粗隆下骨折的發(fā)生率也逐年增加。關于此類骨折內固定物如何選擇，尚無普遍公認的治療方案，釘板系統(tǒng)及髓內固定系統(tǒng)各有優(yōu)缺點，目前尚無大樣本統(tǒng)計學比較調查。我院自2010年1月至2012年12月收治股骨粗隆下骨折病例107 例，根據釘板系統(tǒng)固定及髓內固定系統(tǒng)固定隨機分為兩組，兩組資料無統(tǒng)計學差異，并進行療效對比，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料鎖定鈦板組45 例，男30 例，女15 例；年齡23～82 歲，平均58.3 歲。左側肢體24 例，右側肢體21 例?；颊吆喜⒂刑悄虿? 例，高血壓5 例，冠心病3 例，腦梗塞4 例，合并有下肢深靜脈血栓4 例，合并類風濕關節(jié)炎1 例，合并有其他復合傷13 例。致傷原因：車禍致傷20 例，高處墜落傷6 例，騎自行車摔傷7 例，走路摔傷12 例。按Seisheimer分型，ⅡA 5 例，ⅡB 5 例，ⅡC 4 例，ⅢA 10 例，ⅢB 9 例，Ⅳ 5 例，Ⅴ 7 例。內固定物采用股骨近端外側鎖定鈦板。

髓內釘組62 例，男41 例，女21 例；年齡31～82 歲，平均60.5 歲。左側肢體35 例，右側肢體27 例?；颊吆喜⒂刑悄虿? 例，高血壓12 例，合并冠心病6 例，合并有下肢深靜脈血栓6 例，合并有肺炎3 例，合并有其他復合傷27 例。致傷原因：車禍致傷35 例，高處墜落傷9 例，騎自行車摔傷6 例，走路摔傷12 例。按Seisheimer分型：ⅡB型9 例，ⅡC型8 例，ⅢA型7 例，ⅢB型11 例，Ⅳ型12 例，Ⅴ型15 例。內固定物采用加長型股骨近端髓內釘(proximal pemoral nail，PFN)15 例，加長型股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)1 例，重建釘11 例，標準PFN 26 例，標準PFNA 9 例。

1.2術前準備入院后給予患者脛骨結節(jié)牽引治療，根據患者基礎疾病對癥治療，并進行相應檢查，評估手術耐受性，請相關科室會診，積極治療基礎疾病及并發(fā)癥。同時，行傷肢的X線檢查和三維CT檢查，根據具體情況選擇內固定方式，患者均于傷后3～14 d進行手術。

1.3手術方法鈦板組：腰部麻醉，患者取仰臥位?；贾糜谥辛⑽簧?，以骨折處為中心，沿股骨大粗隆至股骨外側髁連線方向做切口，逐層切開，縱向切開股骨外側肌顯露骨折處，盡量不要剝離骨膜。將骨折塊大體復位后保持股骨軸線對線，將解剖型鎖定鈦板置于骨折處，近端放于股骨大粗隆起點處，遠端放于遠折端骨干上，在鈦板近端向股骨頸中置入3枚鎖定釘，如可能骨折端也置入螺釘，將較大骨折塊固定保持股骨對線。生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，拍片再次檢查內固定位置，逐層縫合，放置橡皮引流條，術畢。

髓內釘組：腰部麻醉，患者取仰臥位?；俭y屈曲15°，患側臀部抬高約5 cm以利于手術操作，C型臂下X線透視下牽引復位，粗隆頂點處偏后斜切口，依次切開顯露大粗隆頂點，C型臂下復位骨折，在大粗隆頂點開口植入導針，要確保導針位于髓腔中間，沿導針擴髓到股骨遠端，遠端完成后，行股骨近端擴髓，完成擴髓后使用導向器連接髓內釘，旋轉插入髓腔，避免錘擊以防止骨折端分離，股骨遠端的劈裂將影響導向器的精確度，然后退出導針。C型臂透視下鎖入股骨頸方向2 枚螺釘或是螺旋刀片，最后行髓內釘遠端2 枚螺釘交鎖固定，取下導向器，安裝髓內釘尾帽，生理鹽水沖洗傷口，拍片再次檢查內固定位置，逐層縫合，放置橡皮引流條，術畢。如果術中閉合復位位置欠佳，則改行切開復位內固定術。本組62 例病例均成功實現閉合復位。

1.4術后處理在圍手術期常規(guī)預防性使用抗生素，一般在術前和術后24～48 h使用2代頭孢菌素，同時適當使用預防性抗凝藥物，如低分子肝素鈣5 000單位1次/日皮下注射，預防血栓，均早期進行屈膝功能鍛煉，術后患者24 h內心電監(jiān)護，注意觀察患者情況，患肢適當抬高，以利用消腫，血液循環(huán)泵應用，以防止深靜脈血栓形成，12周左右復查X線片決定是否拄拐傷肢部分負重行走。

1.5療效評定本次隨訪時患肢功能采用髖關節(jié)功能Harris評分標準評定，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節(jié)活動度等方面。滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2結果

鈦板組：本組45 例病例均獲隨訪，全部病例于切開直視下復位，均獲得良好的功能復位。術后X線復查42 例獲得一期骨性愈合，3 例不愈合病例進行重新植骨固定后獲得骨性愈合，內固定折斷2 例，髖內翻4 例，術后傷口感染病例5 例，髖內翻發(fā)生率8.9%。手術時間為(115±16.3) min，術中出血量(200±77.4) mL。隨訪18～30個月，平均22個月，骨折愈合時間為(5.3±0.7)個月。根據Harris評分，優(yōu)23例，良18例，可4例，評分(86.3±5.3)分，優(yōu)良率為91.10%。

髓內釘組：本組62 例病例均獲隨訪，加長PFN 15個，加長PFNA 1個，重建釘11個，標準PFN 26個，標準PFNA 9個。全部病例于C型臂下實現閉合復位，均獲得良好的功能復位，術后X線復查59 例獲得一期骨性愈合，3 例不愈合病例進行重新植骨固定后獲得骨性愈合。內固定折斷2 例，髖內翻1 例，術后傷口感染病例5 例，髖內翻發(fā)生率1.6%，手術時間為(64±10.9) min，術中出血量(200±77.4) mL。隨訪18～30個月，平均22個月，骨折愈合時間為(4.4±0.6)個月。根據Harris評分，優(yōu)29 例，良30 例，可3 例，差0 例，評分(86.9±5.2)分，優(yōu)良率95.16%。

兩組病例對手術時間進行獨立樣本t檢驗，t=15.419，P<0.05，兩組病例手術時間存在明顯差異，鈦板組手術時間明顯比髓內釘組長；兩組病例對術中出血量進行獨立樣本t檢驗，t=8.953，P<0.05，兩組病例出血量存在明顯差異，鈦板組手術出血明顯大于髓內釘組；兩組病例對功能評分進行獨立樣本t檢驗，t=0.427，P>0.05，兩組病例評分無明顯差異，鈦板組與髓內釘組術后的關節(jié)功能無明顯差別。兩組病例對骨折愈合時間進行獨立樣本t檢驗，t=6.913，P<0.05，兩組病例骨折愈合時間存在明顯差異，鈦板組骨折愈合時間明顯比髓內釘組長。綜上所述，髓內釘在治療股骨粗隆下骨折的療效明顯優(yōu)于鈦板組(見表1～3)。

表1　鈦板與髓內釘治療股骨粗隆下骨折臨床療效±s)

典型病例一為53 歲男性患者，左股骨粗隆下閉合骨折，高血壓。入院完善檢查，控制血壓，于入院后1周行切開復位內固定術，術后抗炎對癥治療，術后12 d拆線出院，術后5.2個月骨折愈合(見圖1～4)。

表2　鈦板與髓內釘治療股骨粗隆下骨折并發(fā)癥

表3　鈦板與髓內釘治療股骨粗隆下骨折Harris評分

圖1ⅢA型股骨粗隆下粉碎圖2術后X線片示骨折對位圖3術后X線片示連線骨痂圖4取出內固定X線片示骨折

骨折術前X線片對線良好，內固定物位置合適通過骨折線，骨折線模糊愈合良好

典型病例二為33 歲男性患者，右股骨粗隆下閉合骨折。入院完善檢查，于入院后第5日行閉合復位內固定術，術后抗炎對癥治療，于術后12 d拆線出院，術后4.5個月骨折愈合(見圖5～8)。

3討論

近年來，道路交通的迅猛發(fā)展，股骨粗隆下嚴重粉碎骨折的病例不斷增多，股骨粗隆下骨折為不穩(wěn)定骨折，存在較大的剪力和拉力，骨折不愈合發(fā)生率高[1-2]。目前，粗隆下骨折的內固定方式主要有兩種：a)股骨近端鎖定板固定(locking compression plate，LCP)[3]，股骨近端鎖定鋼板是隨著生物學固定理論出現的內固定器械，LCP的頂頭有螺紋，釘尾和鋼板鎖定對骨質疏松的骨折固定可靠，可有效防止復位丟失，特別適用于嚴重粉碎、不穩(wěn)定、骨質疏松的骨折，并且LCP具有內側穩(wěn)定性，更加適合于內側皮質粉碎失去支撐的股骨骨折。LCP是微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)與點接觸接骨板兩者的優(yōu)勢結合在一起開發(fā)出來的骨折內固定系統(tǒng)，較其他內固定系統(tǒng)有更好的角度穩(wěn)定性，其主要優(yōu)點包括[4]：(a)鎖定鋼板的設計與骨骼接觸少，可保護骨折端的血液供應，加快骨折愈合；(b)LCP靠角度穩(wěn)定的鋼板螺釘界面維持穩(wěn)定，而不是鋼板-骨界面，這種結構使鎖定螺釘的拔除強度更高。LCP的這些優(yōu)點可以使患者早期下床活動，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。b)股骨髓內釘固定[5]，AO針對重建釘設計的缺陷進行了進一步的改進，包括髓內釘外翻角6°，減少釘直徑，不必擴髓，增加1枚防旋螺

圖5ⅡB型股骨粗隆下粉碎圖6術后股骨近端X線片示骨折圖7術后X線片示股骨圖8內固定已經取出后的

骨折術前X線片對位對線良好，內固定物位置合適近端愈合X線片示骨折愈合良好

釘以提高抗旋轉能力等。本組髓內釘組病例中，重建釘發(fā)生斷釘及不愈合比率高，也說明了這個改進的必要性，但PFN在實際應用的過程中仍有拉力螺釘切出股骨頭、髖內翻畸形、骨折斷端骨質吸收等并發(fā)癥的發(fā)生。在此基礎上，出現了防旋股骨近端髓內釘，是AO/ASIF倡導的一種新型治療股骨粗隆間骨折的內固定材料，使用較PFN更容易。PFNA最大的優(yōu)點是在近端采用獨特的螺旋葉片狀的結構——螺旋刀片，它不同于標準的活動髖螺釘，是以錘擊的方式打入股骨頭頸內，這樣可避免骨質丟失。螺釘刀片可以對周圍的松質骨進行打壓夯實，從而有更大的抗拔出力和更好的抗旋轉能力，特別適用于骨質疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，也有利于患者的早期功能鍛煉。PFNA不僅可以作為一個內部夾板，還可以承受較大的軸向負荷。PFNA設計上的優(yōu)點有助于患者術后早期即可承受部分身體重量。目前，在股骨近端骨折的內固定選擇中，PFN及PFNA基本代替了重建釘，髓內釘是下肢骨干骨折的首選內固定物。標準的PFN或者PFNA長度為240 mm，如果股骨近端骨折線向股骨干延伸較長的話，標準長度PFN或者PFNA就不適用了，加長型PFN或者PFNA就成了較好的選擇。加長型PFN或者PFNA是股骨近端髓內釘和股骨干髓內釘的結合型內固定物，適用于骨折線靠近股骨近端的骨折或者股骨多段骨折，同時為股骨多段骨折提供了一種較好的內固定方式，可以通過1個內固定物，小切口閉合復位固定股骨多段骨折。髓外固定系統(tǒng)與髓內固定系統(tǒng)各有優(yōu)缺點，髓外固定系統(tǒng)通常需要切開復位，直視下操作，優(yōu)點是能夠提供較好的解剖復位，并可以一期植骨，缺點是同時需要較大切口復位固定，增加了組織的損傷，對于內側皮質粉碎骨折的患者，固定強度下降，容易出現骨折移位，骨折不愈合，接骨板斷裂等并發(fā)癥。髓內固定系統(tǒng)的優(yōu)點是可以克服骨折旋轉、短縮、分離、移位。交鎖髓內釘固定治療股骨干骨折，治療效果已經得到國內外同行的公認，是治療股骨干骨折的首選內固定方法[6]。髓內釘多數可以通過小切口實現閉合復位固定，閉合復位需要一定的手術技巧，釘板系統(tǒng)為偏心固定，需要擴大切口，廣泛剝離骨膜，損傷骨外膜動脈及滋養(yǎng)動脈，術后不愈合率比例高。帶鎖髓內釘為股骨中央軸心固定，力臂短，彎矩小，減少了張應力，有利于軸心固定相嵌，符合Woff定律及股骨生物力學，是治療股骨干骨折的常用方法[7]。加長型PFN或者PFNA的出現，為較長節(jié)段的粉碎股骨粗隆下骨折提供了一個較好的可供選擇的髓內固定方式[8]。對于嚴重粉碎粗隆下骨折，普通PFN或PFNA由于長度限制，不能提供良好穩(wěn)定性[9-10]。本組病例使用加長PFN或PFNA可使股骨粗隆下嚴重粉碎骨折通過小切口閉合復位實現髓內固定。保留原始血腫，不暴露骨折端，減少骨折端軟組織損傷，有利于骨折愈合，并且取出時切口小，方便簡單，優(yōu)于釘板系統(tǒng)固定[10-11]。近端2 枚鎖釘在股骨頸，遠端2 枚鎖釘在股骨干，有效防止骨折移位。小切口減少軟組織損傷，閉合復位，不損傷骨折端骨膜，保護骨折周圍血運，減少出血，提高骨折愈合率，同時，也減輕了股骨多段骨折的治療費用，減輕了患者經濟負擔。本組病例中髓內釘組在手術時間、出血量、骨折愈合時間有著明顯的優(yōu)勢，髓內釘是股骨粗隆下骨折的首選方式。

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收稿日期：2015-04-20

通訊作者：*本文劉娜

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1109-05