白玲

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原　030001)

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循證護理在腰椎PLIF術后麻醉恢復室中的應用

白玲

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原030001)

摘要：目的探討循證護理在腰椎后路椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)術后麻醉恢復室(post anesthesia care unit，PACU)中的應用，以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。方法選擇2014年6月至2015年4月期間，麻醉科PACU中接收的360 例全身麻醉下腰椎PLIF術后患者，給予預見性護理，記錄所有研究對象在PACU中出現(xiàn)的各類并發(fā)癥。結果360 例研究對象中發(fā)生皮膚壓瘡17 例，眼部并發(fā)癥5 例，躁動27 例。結論通過循證護理的應用，降低了腰椎PLIF術后皮膚壓瘡、躁動、眼部等并發(fā)癥的發(fā)生率。

關鍵詞：麻醉恢復室；腰椎手術；循證護理

腰椎后路椎間植骨融合術手術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)因其術中選取俯臥位，手術時間較長，手術部位牽涉重要的中樞神經系統(tǒng)，術后早期常并發(fā)顏面部皮膚壓瘡、眼部并發(fā)癥、躁動等，因此術后早期給予護理干預有重要意義。循證護理(evidence-based nursing，EBN)是近年來護理領域興起的新觀點和新思維，以有價值的、可信的科學研究結果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，運用實證，對患者實施最佳的護理[1]。本文作者對腰椎術后患者的常見護理問題，尋找循證證據(jù)，將有價值、可信的研究證據(jù)應用在腰椎PLIF術后麻醉恢復室(post anesthesia care unit，PACU)的360 例患者中，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1資料與方法

選擇2014年6月至2015年4月期間行腰椎PLIF術患者360 例，其中單純腰椎間盤突出者131 例；退行性腰椎滑脫68 例；腰椎滑脫合并腰椎間盤突出者104 例；腰椎骨折57 例。年齡23～68 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級ASAⅠ-Ⅱ級，麻醉方式皆為氣管插管全身麻醉。

2應用

查閱檢索有關PACU及PLIF并發(fā)癥治療、預防及進展對資料進行分析，結合我院PACU現(xiàn)有設備條件，制定術后監(jiān)護方案。

2.1PACU護理流程術畢患者安全拔管后，由麻醉醫(yī)師與巡回護士共同護送患者入PACU，了解患者一般狀況后快速連接監(jiān)測及氧療設備，并與麻醉醫(yī)師及巡回護士進行詳細的交接，主要內容包括：患者術前四肢感覺與肌力狀況，系統(tǒng)性疾病狀況，引流管、尿管情況等；患者入PACU期間，視患者配合度給予保護性約束，通過交流了解其意識恢復程度等。每隔10 min記錄血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率；同時記錄術區(qū)引流液量及性狀。待患者意識清楚，對答如流，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，Steward評分(全身麻醉蘇醒評分)達6分后安全送返病房。

2.2循證護理的應用

2.2.1降低皮膚壓瘡有研究指出，體位引起壓瘡占手術室安全隱患的第四位[2]。若受壓處皮膚的壓紅于解除壓力后40 min仍不褪色或出現(xiàn)硬結、水皰甚至破潰者，即被認定為皮膚壓瘡，而可逆壓紅則認為無皮膚壓瘡。

針對壓瘡發(fā)生的危險因素采取了相應的措施：在俯臥位中重量壓力集中，容易發(fā)生壓瘡的額、頰部、肩峰區(qū)、胸骨、髂前上棘、前膝等多部位放棉墊、凝膠墊等，保持肢體干燥的同時又能緩沖壓力、減少摩擦；避免女性乳房、男性生殖器等薄弱的純軟組織器官與手術床面的接觸；固定患者身體以減輕術中震蕩移動產生的摩擦、剪切力；手術時間過長時適當調整患者的體位，以免受壓時間過長等[3]。

2.2.2降低眼部并發(fā)癥俯臥位下頭部被動向一側偏轉，其下雖墊凝膠頭托，但頭面部位置安置不合適，也會導致眼角膜干燥、消毒液流入眼睛、甚至眼球損傷。因此除術前給予預防性涂搽紅霉素軟膏，使用凝膠貼膜覆蓋眼睛外，認真檢查頭部擺放情況，避免眼部受壓。

2.2.3減少躁動術后躁動主要表現(xiàn)為興奮、煩躁和定向障礙。因此，對于能夠有效溝通的患者，其主訴對于躁動的診治至關重要，若由于術區(qū)疼痛，引流管刺激引起，可在充分心理疏導的前提下遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，但應注意部分藥物的呼吸循環(huán)抑制的不良反應。而對于交流失敗仍躁動者，應預先給予保護性約束，在保障患者安全的前提下給予進一步治療，避免發(fā)生引流管被強行拔除、患者墜落等醫(yī)療過失。

3結果

360例研究對象中發(fā)生皮膚壓瘡17例，眼部并發(fā)癥5 例，躁動27 例。皮膚壓瘡發(fā)生率為4.72%(17/360)，進一步將所有研究對象按年齡、體重指數(shù)、手術時間進行分組，比較不同組患者壓瘡發(fā)生情況。年齡小于60歲者，發(fā)生率1.71%(5/293)，年齡大于等于60歲者，發(fā)生率17.9%(12/67)；體重指數(shù)小于24者，發(fā)生率5.08%(13/256)，體重指數(shù)大于等于24者，發(fā)生率3.85%(4/104)；手術時間小于3.5h者，發(fā)生率1.27%(2/157)，手術時間大于等于3.5 h者，發(fā)生率7.39%(15/203)。

4討論

PACU是麻醉患者術后進行繼續(xù)監(jiān)護，繼續(xù)治療的單元，保障患者從麻醉狀態(tài)安全過度的重要場所。腰椎后路手術的特殊性使術后患者存在潛在特殊并發(fā)癥，需要PACU工作人員加強預防管理，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

腰椎PLIF手術要求脊柱自然平直，無扭曲起伏，胸腹壁稍離手術臺處懸空狀態(tài)，取鎖骨、髂前上棘和恥骨聯(lián)合為支點[4]。本組病例選用俯臥位墊，術中頭偏向一側，其下墊凝膠頭托，雙上肢向前自然曲肘狀。由于俯臥位造成患者身體負重點和支撐點的明顯改變，使支撐點易發(fā)生壓瘡。而面部重要器官如眼、口唇長期受壓可能會造成不可逆的功能障礙。同時受病情嚴重程度影響，選擇腰椎PLIF手術的患者多為腰椎間盤突出、腰椎滑脫等，往往累及多個節(jié)段，手術方式的復雜性及累及多個腰椎節(jié)段，往往使手術時間偏長。

對于皮膚壓瘡的護理關鍵在于預見性護理[5]。要求巡回護士熟悉體位擺置關鍵支撐點，備足防壓瘡物品，對不同的受壓點選擇合適的緩沖防護用品，術中巡回護士及麻醉醫(yī)師應定時查看受壓部位情況，防止因術中體位挪動或在淺麻醉下的喚醒試驗使患者體位變換而發(fā)生不可預知的皮膚壓瘡。術后若仍有壓瘡發(fā)生，則應積極給予按摩、保溫，并詳細記錄壓瘡發(fā)生部位及分級，做好與病房護士交接工作。本組年齡大于等于60 歲，體重指數(shù)小于24，手術時間大于等于3.5 h者，皮膚壓瘡發(fā)生比例明顯增高，對此組患者應加強護理。本組研究對象中發(fā)生Ⅰ°皮膚壓瘡17 例，術后隨訪48 h內均緩解。

PLIF手術中由于體位的原因，術中眼部持續(xù)受壓，術后會發(fā)生眼部不適，眼部干澀等癥狀，術后入PACU后應認真檢查患者眼部狀況，排查眼部不適，保持室內適宜溫度與濕度，避免眼干澀，必要時給予眼部熱敷，促進血液循環(huán)；常備滴眼液，預防眼部不適。本組對360 例患者術后早期給予護理干預，術后隨訪，5 例發(fā)生眼部干澀癥狀，滴眼藥水，局部熱療48 h后均緩解，取得了滿意的治療效果。

術后至PACU的患者，因全麻未完全清醒，以及環(huán)境因素等影響，部分會出現(xiàn)身體扭動，欲拔除傷口引流管、尿管。有研究報道術后躁動的原因依次為：疼痛、尿管刺激、咽喉不適，呼吸循環(huán)障礙等[6]。本組通過與患者的有效交流發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生躁動的27 例患者中，有40%的患者主訴肩頸下肢酸困，在按摩后躁動癥狀明顯減輕，考慮與術中長時間被動俯臥位有關。此組患者通過給予解釋和心理疏導，躁動有較大緩解。

總之，作為治療腰椎滑脫、腰椎間盤突出的常用術式，腰椎PLIF手術量的日益增加對術后護理提出更高要求，PACU作為術后患者恢復的第1站，除了掌握全身麻醉術后常見并發(fā)癥的護理內容外，更應熟悉與PLIF手術相關的并發(fā)癥，使原先發(fā)現(xiàn)問題——解決問題的被動模式轉變?yōu)榱私鈫栴}-規(guī)避問題的主動模式，實現(xiàn)現(xiàn)代循證護理的發(fā)展要求[7]。

參考文獻：

[1]蔡紅.循證護理對臨床護理的挑戰(zhàn)及進展[J].護理與研究，2004，18(6)：954-955.

[2]史秋蓮，梁穩(wěn)妹，李偉彬，等.俯臥位脊柱手術致壓瘡的相關因素與對策[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17(20)：101-102.

[3]歐潔梅，唐素瓊，譚慶敏，等.俯臥位脊柱手術患者急性壓瘡的危險因素分析及護理[J].中國實用醫(yī)藥，2014，17(9)：202-203.

[4]陶曙，高英.俯臥位脊柱手術患者的護理[J].南方護理學報，2001，8(5)：18-19.

[5]方華，鄭小燕.俯臥位脊柱手術患者眼部并發(fā)癥的預見性護理[J].吉林醫(yī)學，2012，32(33)：7363.

[6]薛紅梅，官海琴.麻醉恢復室患者躁動原因分析及護理對策[J].內蒙古中醫(yī)藥，2013，5(2)：154-155.

[7]王燕.俯臥位脊柱手術后的護理體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(25)：256-257.

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會議紀要

作者簡介：白玲(1972- )，女，主管護師，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，030001。

收稿日期：2015-08-13

中圖分類號：R472.3

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1149-02