智新力，趙麗娟，霍霽

(1.邢臺市醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺　054000；2.邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺　054000)

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椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合中的應(yīng)用

智新力1，趙麗娟2，霍霽1

(1.邢臺市醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院，河北 邢臺054000；2.邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺054000)

摘要：目的研究椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)不愈合的療效。方法自2009年1月至2014年1月采用椎體成形術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期OVCF不愈合患者30 例，共36個傷椎，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、1個月及終末隨訪時以視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛的程度、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評估活動功能受限程度，同時測量傷椎前緣高度變化。結(jié)果本組30 例患者共36節(jié)椎體均成功實施椎體成形手術(shù)，無截癱、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥；隨訪6～36個月，平均18.5個月。VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)顯著下降(P<0.05)；椎體高度術(shù)前、術(shù)后無明顯差異(0.05)。結(jié)論椎體成形術(shù)是治療Ⅰ、Ⅱ期OVCF不愈合簡單、有效的方法，可有效緩解疼痛，防止椎體高度繼續(xù)丟失，但無法有效恢復骨折椎體高度。

關(guān)鍵詞：椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體骨折；不愈合

骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)愈合不良又稱為Kümmell病，其發(fā)生的機制尚未完全明確，對于該類型骨折的研究較少，臨床易誤診、漏診。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果已被廣泛證實，文獻報道有90%以上患者行PVP后疼痛得到了部分或完全緩解。但對于OVCF不愈合的治療報道較少，且治療效果存在較大差別。我院自2009年1月至2015年1月治療此類患者30 例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共30 例患者，女24 例，男6 例；年齡60～86 歲，平均73 歲；出現(xiàn)脊柱軸性癥狀3～24個月，平均6.5個月；9 例有輕微外傷史，21 例無明確外傷史?；颊弑憩F(xiàn)為駝背，長期腰背部或季肋部疼痛、翻身、下床活動受限，雙下肢感覺、運動無異常；所有患者均行胸腰椎X線、CT、MRI檢查，X線、CT可見傷椎內(nèi)有裂隙或真空征，骨折塊邊緣有骨質(zhì)硬化；MRI可在真空部位發(fā)現(xiàn)氣體樣信號或液體樣信號。本組傷椎：T61個，T91個，T103個，T114個，T1211個，L113個，L32，L51個，共36個椎體，24 例為單節(jié)段，6 例為雙節(jié)段。其中16 例脊柱嚴重退變，4 例合并退變性脊柱側(cè)彎；3 例有長期冠心病史，1 例出現(xiàn)心功能障礙，6 例合并高血壓病，5 例合并Ⅱ型糖尿病，2 例合并慢性支氣管炎，均請內(nèi)科會診治療。經(jīng)充分術(shù)前準備后患者可耐受俯臥位30 min。

1.2手術(shù)方法手術(shù)取俯臥位，將腹部懸空，采用局麻，常規(guī)心電監(jiān)測，建立靜脈輸液通道。術(shù)前根據(jù)X線片及CT詳細規(guī)劃穿刺通道。手術(shù)在DSA引導下完成，手術(shù)為雙側(cè)椎弓根穿刺，腰椎采用椎弓根入路，進針部位為椎弓根中部或下部外緣；胸椎采用椎弓根或肋橫突關(guān)節(jié)入路，注意穿刺外展角度不宜過大。透視定位后進行穿刺，術(shù)中通過改變針尖斜坡方向微調(diào)進針方向，調(diào)整穿刺針方向盡量平行于上終板，緩慢將針刺至椎體前1/3處，穿刺針要達到骨折間隙，建立工作通道，調(diào)勻骨水泥，待骨水泥處于牙膏期時勻速注入椎體。注入骨水泥時全程在側(cè)位透視監(jiān)控下完成，推注時可不斷旋轉(zhuǎn)變換針尖方向及推進或推退出穿刺針以盡量使骨水泥填充均勻，注射完畢后在骨水泥硬化前拔針，完成手術(shù)?；颊呃^續(xù)平臥15 min，待骨水泥充分硬化后返回病房。

1.3術(shù)后處理及評價早期心電監(jiān)測生命體征，觀察下肢活動情況?；颊呖蓾L動翻身，次日戴支具下床活動，常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松治療藥物，術(shù)后指導康復治療。

采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)于患者術(shù)前、術(shù)后3 d、1個月及終末隨訪時評價疼痛及患者活動功能受限程度。

術(shù)前、術(shù)后3 d、1個月及終末隨訪時利用比例尺在脊柱側(cè)位X線片上測傷椎椎體前緣高度；由兩位脊柱外科醫(yī)師獨立進行數(shù)據(jù)的測量，取測量結(jié)果的平均值進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

本組30 例患者均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時間每節(jié)段(20～45) min；24 例操作順利；3 例由于骨質(zhì)疏松嚴重，局部有側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形，椎弓根顯影困難，調(diào)整透視位置后穿刺成功；2 例皮膚定位穿刺點位置不當，調(diào)整后成功。骨水泥推注順利，骨水泥注入量單椎體介于(2.0～5.0) mL，平均3.5 mL，術(shù)中4 例4個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，1 例滲漏至椎間盤，3 例滲漏至椎旁血管。26 例患者術(shù)后次日下地活動，術(shù)前脊柱軸性疼痛癥狀明顯緩解；4 例患者術(shù)后局部脹痛，1周后癥狀大部緩解；1 例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，給予對癥止痛治療后癥狀緩解；一般術(shù)后5～7 d出院。30 例均獲隨訪，隨訪6～36個月，平均18.5個月。VAS評分、Oswestry功能評分指數(shù)術(shù)后各點較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，傷椎前緣高度(mm)術(shù)后各點與術(shù)前相比較差異無統(tǒng)計學意義(0.05)；術(shù)后各點VAS評分、Oswestry功能評分指數(shù)、傷椎前緣高度之間變化差異無統(tǒng)計學意義(0.05)，見表1～2。無圍手術(shù)期死亡、肺栓塞及神經(jīng)脊髓損傷情況發(fā)生，無感染、肋骨骨折等局部并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

3.1OVCF不愈合的病因及特點OVCF目前已有大量的文獻報道，而OVCF愈合不良的報道較少，其發(fā)生的機制尚未完全明確，最早由德國學者[1]報道，又稱為Kümmell病。國外學者報道[2-3]其發(fā)生率為13.1%～25.7%。Karuhiro等[4]對1 名74 歲OVCF不愈合女性患者的裂隙局部進行了組織學方面的檢查，發(fā)現(xiàn)骨小梁十分脆弱，且纖維軟骨組織中的骨細胞也十分稀少。本組患者多為高齡女性，伴有嚴重骨質(zhì)疏松，這在一定程度上說明了骨質(zhì)疏松與椎體骨折后愈合緩慢的相關(guān)性?；颊叱醮纬霈F(xiàn)疼痛時多未就醫(yī)或未按要求治療、隨診，傷椎持續(xù)伴有微動，這可能是導致骨折長期不愈合的另一重要因素。其他原因如脊柱嚴重退變、糖尿病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等也是造成骨折不愈合的危險因素。

表1　OVCF不愈合患者PVP手術(shù)前后VAS評分、Oswestry

表2　　OVCF不愈合患者PVP手術(shù)后各隨訪點VAS評分、

患者癥狀表現(xiàn)不一，多為慢性、反復性背部疼痛，與姿勢改變有關(guān)，如翻身、彎腰等，常有后凸畸形，局部有叩壓痛，有的表現(xiàn)為季肋部、腹部放射痛，容易誤診?；颊叨酂o明確外傷史，病程較長，本組患者病程3～24個月。OVCF不愈合的診斷主要依靠影像學檢查，X線片可見傷椎內(nèi)有裂隙或真空征，骨折塊邊緣有骨質(zhì)硬化。CT上可見到椎體內(nèi)水平裂隙低密度氣體聚集影。MRI可在真空部位發(fā)現(xiàn)氣體樣信號或液體樣信號；氣體樣信號為T1和T2加權(quán)像上的低信號；而液體信號即T2加權(quán)像變?yōu)楦咝盘?，高信號周圍可有低信號帶，提示骨折塊邊緣硬化[5]。

3.2OVCF不愈合的治療OVCF不愈合不會隨時間延長而自行愈合，保守治療常常無效[1]，這成為患者頑固性胸腰背部疼痛的根源。Li等[6]在綜合概括不同類型kümmell病臨床特點的基礎(chǔ)上，將其分為三期，Ⅰ期：椎體高度丟失小于20%，僅表現(xiàn)為背痛，無神經(jīng)癥狀；Ⅱ期：椎體高度丟失大于20%，通常伴有相鄰節(jié)段椎間盤病變，骨折動態(tài)不穩(wěn)定，患者表現(xiàn)以腰背痛為主，有時伴神經(jīng)根性癥狀；Ⅲ期：椎體塌陷并有后方皮質(zhì)骨破裂、椎管狹窄、硬膜囊受壓，患者表現(xiàn)為背痛，或伴脊髓、神經(jīng)損傷癥狀。一般Ⅰ、Ⅱ期患者可考慮PVP和PKP治療；對于Ⅲ期患者，由于其椎體塌陷及后凸畸形嚴重，且有后方椎體骨壁的不完整及神經(jīng)壓迫，建議行開放矯形減壓、融合固定手術(shù)。

有學者認為椎體骨折不愈合的治療不同于四肢骨折不愈合，重點不是促進骨折的愈合，而是通過注入骨水泥錨固骨折塊，消除骨折塊的微動，穩(wěn)定椎體，行椎體成形術(shù)可以獲得良好的止痛效果[5]。但一些學者對于PVP治療OVCF不愈合患者的療效進行了不同報道。Wiggins[7]等報道了15 例采用PVP治療的伴裂隙樣變椎體骨折患者，其中有5 例患者(33.3%)疼痛未減輕。Kim等[8]報道PVP術(shù)后1周及1個月，23 例OVCF不愈合患者中有16 例(69.6%)有效(疼痛明顯減輕)，而7 例(30.4%)無效(疼痛加重、無改善及輕微改善)，并認為過多地糾正后凸角增加了骨折節(jié)段椎體不穩(wěn)，導致椎旁軟組織和韌帶損傷，反而不利于疼痛改善。本組患者無繼發(fā)椎管狹窄及神經(jīng)損傷，屬Ⅰ、Ⅱ期，行PVP治療，通過骨水泥注射穩(wěn)定傷椎，操作總體順利，術(shù)中4 例4個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，1 例滲漏至椎間盤，3 例滲漏至椎旁血管，術(shù)后無骨水泥滲漏引起的繼發(fā)癥狀?；颊咝g(shù)后早期及終末隨訪時VAS評分、Oswestry功能評分指數(shù)(ODI)均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，4 例患者術(shù)后局部脹痛，考慮與骨水泥注射后局部軟組織張力變大有關(guān)，1周后癥狀明顯緩解；1 例出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，給予對癥止痛治療后癥狀緩解；術(shù)后傷椎高度較術(shù)前恢復不明顯，可能與骨折病史長，局部骨質(zhì)硬化、軟組織攣縮及脊柱后柱結(jié)構(gòu)繼發(fā)改變有關(guān)，但遠期隨訪傷椎高度無繼續(xù)丟失；盡管有不同的報道，本研究顯示PVP仍是治療Ⅰ、Ⅱ期OVCF不愈合的理想方法。

PVP與PKP在OVCF不愈合的治療均有報道[2，5，9]，可以獲得良好的止痛效果和功能恢復，但此類患者會限制PKP的矯形能力[9-10]，且在撐高椎體的過程中球囊壓力過大，可能會將終板撐裂反而引起骨水泥滲漏[11]。與PKP相比，PVP操作簡便，手術(shù)時間短，費用少，PVP治療椎體骨折不愈合會具有一定優(yōu)勢[12]。

3.3規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療及康復鍛煉OVCF不愈合患者多合并嚴重的骨質(zhì)疏松，容易導致二次骨折，部分合并明顯的脊柱后凸畸形，引起腰背肌肉牽張疲勞，均為慢性疼痛的因素，術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松及腰背肌功能康復是很有必要的。本組患者術(shù)后規(guī)范應(yīng)用鮭魚降鈣素、維生素D、鈣制劑，術(shù)后指導下床活動及腰背肌功能康復，術(shù)后3 d、1周至終末隨訪患者VAS評分、Oswestry功能評分指數(shù)(ODI)、椎體高度變化差異無統(tǒng)計學意義(0.05)，考慮與術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松及康復治療密切相關(guān)。

OVCF不愈合作為骨質(zhì)疏松骨折后的一種并發(fā)癥，已逐漸得到大家的認識和重視，治療的目的主要為穩(wěn)定椎體，不一定強求椎體復位。本研究證實PVP可以迅速、有效緩解腰背部的疼痛并恢復活動功能，防止傷椎高度繼續(xù)丟失，是治療Ⅰ、Ⅱ期OVCF不愈合的有效方法。術(shù)后要重視規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松及功能康復治療。

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Percutaneous Vertebroplasty in the Treatment of Nonunion in Osteoporotic Vertebral Compression Fracture

Zhi Xinli1，Zhao Lijuan2，Huo Ji1

(1.Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College，Xingtai 054000，China；2.Third Hospital of Xingtai，Xingtai 054000，China)

Abstract：ObjectiveTo reserch the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty(PVP)in the treatment of nonunion in osteoporotic vertebral compression francture(OVCF).MethodsFrom January 2009 to January 2014，36 nonunion vertebras in all 30 patients of I、Ⅱ stage ware treated by PVP.We evaluate VAS score、Oswestry disability index(ODI)and anterior height(AH)of the compressive vertebral body before and after(3 day，1 month and final follow-up)the operation.ResultsA total of 36 vertebras in all 30 patients were treated successfully by PVP procedure；no severe complications such as paraplegia，pulmonary embolism after the operation.The patients were followed up for 6 to 36 months with an average of 18.5 months.VAS score、Oswestry disability index(ODI)improved apparently after the operation(P<0.05).But the height of compressive vertebral body were not significant improved after the operation than those before the operation(0.05).ConclusionPVP is a simple and effective method in the treatment of I、Ⅱ stage osteoporotic vertebral compression francture nonunion.It can effectively alleviates the pain，and prevent further loss of vertebral height；but it can not increase the height of compressive vertebral body effectively.

Key words：percutaneous vertebroplasty；osteoporosis；vertebral fracture；nonunion

中圖分類號：R683.2

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1062-04