辛宗山，鄭軍，操儒道，毛豐，馬維初

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，湖北 鐘祥　431900)

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閉合復(fù)位與切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折的比較

辛宗山，鄭軍，操儒道，毛豐，馬維初

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，湖北 鐘祥431900)

摘要：目的比較經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥、臨床功能及影像學(xué)結(jié)果。方法2007年5月至2012年5月共122 例患者納入本研究，根據(jù)固定方法不同將患者分為閉合組(經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定，n=61 例)和切開組(采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，n=61 例)。比較兩組患者外傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、切口并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、臨床功能、B?hler角和Gissane角。結(jié)果閉合組隨訪時(shí)間平均(38.7±16.9)個(gè)月；切開組隨訪時(shí)間平均(38.7±14.5)個(gè)月。兩組患者隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.500)。比較兩組患者術(shù)后切口并發(fā)癥、臨床功能和影像學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)閉合組患者的外傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、切口并發(fā)癥明顯低于切開組(P<0.05)，而兩組患者臨床功能、骨折愈合時(shí)間、B?hler角和Gissane角等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對于Sander Ⅱ型跟骨骨折，經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，均可獲得滿意的臨床療效，但是經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療具有創(chuàng)傷較小、住院天數(shù)較短、切口并發(fā)癥輕少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；微創(chuàng)；經(jīng)皮撬撥復(fù)位；切開復(fù)位；內(nèi)固定術(shù)

跟骨骨折約占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折[1-2]，一些學(xué)者認(rèn)為切開解剖復(fù)位骨折、恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)和跟距關(guān)節(jié)匹配，是獲得良好臨床療效[3]、降低距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，并避免二次行距下關(guān)節(jié)融合的必要條件[4]。然而，由于跟骨外側(cè)面的皮膚薄且脆弱，因此切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重程度不一的切口并發(fā)癥，為了降低切開復(fù)位內(nèi)固定導(dǎo)致切口并發(fā)癥，一些學(xué)者建議采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折[5]。但也有學(xué)者認(rèn)為螺釘固定存在跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良、術(shù)后復(fù)位丟失等缺點(diǎn)[6]。我們認(rèn)為這或許與病例選擇相關(guān)，為此，本文回顧分析我院采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型[7]跟骨骨折患者的臨床資料。旨在探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折，能否降低切口并發(fā)癥以及比較螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后臨床功能及影像學(xué)結(jié)果。

1資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡大于等于18 歲；b)閉合性單側(cè)跟骨骨折，且為Sanders Ⅱ型跟骨骨折者；c)患者于2007年5月至2012年5月在我院手術(shù)者；d)隨訪時(shí)間大于24個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)存在足部畸形者；b)同一肢體存在其他骨折者；c)隨訪資料不全者?；颊咝g(shù)前一般資料見表1，兩組術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)技巧閉合組：所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后患者取健側(cè)臥位，大腿上充氣止血帶。在C型臂X線機(jī)透視下了解骨折形態(tài)，決定克氏針進(jìn)入和撬撥點(diǎn)，一般從跟骨結(jié)節(jié)上方打入第1枚克氏針至距下關(guān)節(jié)面下方骨折處，再由跟骨內(nèi)側(cè)面向外側(cè)面橫穿第2枚克氏針。第1枚撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度以及跟距關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角。第2枚克氏針向下牽引，同時(shí)手法擠壓復(fù)位膨隆跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨長度和寬度。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向跟骨前突方向置人2 枚或者多枚克氏針，穿過骨折線至跟骰關(guān)節(jié)固定。再次行C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位及固定情況，滿意后，沿克氏針擰入合適長度的螺釘，包扎創(chuàng)口，跖屈位短腿石膏管型固定制動。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較±s)

切開組：所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后患者取健側(cè)臥位，大腿上充氣止血帶。采用“L”形外側(cè)切口，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。切口水平部位于由跟骨外側(cè)動脈供血的淤紫皮膚的遠(yuǎn)端，止于第五跖骨基底部，兩部分在足跟部相連，形成一個(gè)略呈弧形的直角。全層切開外側(cè)皮瓣，并通過固定在距骨、外踝上的克氏針牽開；根據(jù)骨折形態(tài)，掀開外側(cè)壁，暴露后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊，復(fù)位骨折塊，克氏針臨時(shí)固定，透視觀察骨折復(fù)位效果，滿意后，安放外側(cè)跟骨鋼板及螺釘，沖洗切口，放負(fù)壓引流管1根，逐層關(guān)閉切口，包扎。

1.3術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均預(yù)防性靜脈使用頭孢唑啉2.0 g，Bid，共2 d；患肢抬高，并且高于心臟水平1～2周；術(shù)后6～12個(gè)月，避免對跟骨有撞擊性活動。所有患者要求于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，以后每年隨訪一次。

閉合組：石膏固定6周，固定期間囑咐其活動未制動的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)，6周后拆除石膏，逐漸在助行器下非負(fù)重行走，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)、足內(nèi)外翻等功能鍛煉，術(shù)后8～12周根據(jù)X線片檢查骨折愈合情況，逐漸負(fù)重行走。

切開組：患肢用支具維持足于中立位，術(shù)后2 d拔除引流管。視切口愈合情況，術(shù)后2～5 d可行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。負(fù)重鍛煉則視骨折愈合情況，一般于術(shù)后8～12周進(jìn)行。根據(jù)臨床癥狀，活動度應(yīng)逐漸加強(qiáng)。

1.4療效評價(jià)臨床評估：比較兩組患者外傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、切口愈合問題(切口裂開、皮緣壞死、感染)、臨床功能(采用美國足踝外科協(xié)會評分系統(tǒng)評定)。

影像學(xué)評估：所有患者術(shù)前均攝跟骨軸位X線片以及水平和冠狀面CT掃描，以明確骨折分型；術(shù)后X線片評估B?hler角及Gissane角。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、臨床功能、影像學(xué)結(jié)果等均以末次隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。定量資料若符合正態(tài)性，則采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，否則采用Chi-square檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)a=0.05。

2結(jié)果

閉合組隨訪時(shí)間24～68個(gè)月，平均(38.7±16.9)個(gè)月；開放組隨訪時(shí)間26～66個(gè)月，平均(38.7±14.5)個(gè)月。兩組患者隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.500)。

閉合組患者從外傷至手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)均顯著低于切開組(P<0.05)，而兩組患者骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.121)。兩組患者均無深部感染，但切開組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于閉合組(P=0.027，見表2)。切開組6 例切口并發(fā)癥患者，4經(jīng)換藥治愈，2 例在內(nèi)固定去除后治愈，均未出現(xiàn)骨髓炎。末次隨訪時(shí)，兩組患者術(shù)后B?hler角和Gissane角均較術(shù)前有明顯的改善(P=0.000)。術(shù)后兩組患者之間B?hler角(P=0.493)及Gissane角(P=0.794)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)；兩組患者間美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.624，見表2)。

表2　兩組患者術(shù)后臨床療效和影像學(xué)結(jié)果比較±s)

典型病例一為56 歲男性患者，因高處墜落傷，致Sander Ⅱ型跟骨骨折，傷后6 h收治入院，術(shù)前行X線及CT等檢查，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后骨折解剖復(fù)位，隨訪臨床功能優(yōu)(見圖1～3)。

圖1　術(shù)前X線及CT示骨折移位關(guān)節(jié)面不平整

典型病例二為48 歲男性患者，因高處墜落傷，致Sander Ⅱ型跟骨骨折，傷后5 h收治入院，術(shù)前行X線及CT等檢查，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，，術(shù)后骨折解剖復(fù)位，隨訪臨床功能優(yōu)(見圖4～5)。

3討論

跟骨骨折治療的目的是恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，即恢復(fù)跟骨的長、寬、高，使跟距、跟骰關(guān)節(jié)獲得匹配[8]，國內(nèi)外學(xué)者研究表明跟骨解剖形態(tài)恢復(fù)與否，直接與臨床療效相關(guān)[2，6，9]。為使跟骨骨折能夠恢復(fù)其解剖形態(tài)，一些學(xué)者提倡采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療[10]，并且認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨骨折，臨床療效確切，且優(yōu)于保守治療。但是切開復(fù)位內(nèi)固定，常導(dǎo)致一系列切口愈合問題，且發(fā)生率高達(dá)8.8%～25%[11]。因此另一些學(xué)者認(rèn)為，可根據(jù)不同的跟骨骨折類型，采用不同的經(jīng)皮內(nèi)固定方法，可避免因切開復(fù)位內(nèi)固定導(dǎo)致的切口并發(fā)癥[12]。為了進(jìn)一步闡明經(jīng)皮內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的優(yōu)劣，本研究對我院采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對于Sanders Ⅱ型跟骨骨折，經(jīng)皮螺釘固定可以明顯降低跟骨骨折的切口并發(fā)癥，而不影響臨床療效和影像學(xué)結(jié)果。

圖2　術(shù)后側(cè)位、Broden 20°位及軸位片示解剖復(fù)位，內(nèi)固定佳

圖3　去除內(nèi)固定后X線及CT示

經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的方法由來已久，早在1938年，Goff就描述了經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定跟骨骨折的方法。隨著切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的切口并發(fā)癥未根本解決，目前多數(shù)學(xué)者建議對于關(guān)節(jié)塌陷不嚴(yán)重的跟骨骨折，應(yīng)采用經(jīng)皮復(fù)位固定[3，5-6]。Pan等[13]報(bào)道22 例(26 足Sanders Ⅱ型跟骨骨折)患者采用經(jīng)皮固定，平均隨訪2年，AOFAS評分82～100分，優(yōu)良率100%，無傷口并發(fā)癥。張青山等[3]比較了經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效，發(fā)現(xiàn)前者在取得與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相同復(fù)位質(zhì)量的同時(shí)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥。Tornetta回顧分析46 例采用經(jīng)皮內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者，其中41 例(SandersⅡC型36 例、SandersⅡB型5 例)獲得解剖復(fù)位，平均隨訪3.4年，優(yōu)良率85%。Woon等[14]等報(bào)道22 例SandersⅡ型跟骨骨折，在透視下行經(jīng)皮固定治療，均獲得解剖復(fù)位。本研究與既往學(xué)者報(bào)道相似，閉合組患者術(shù)后B?hler角和Gissane角均恢復(fù)滿意，無一例發(fā)生切口并發(fā)癥和感染。另外，本研究也表明，閉合組患者從外傷至手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)創(chuàng)傷(出血量、手術(shù)時(shí)間)均顯著少于切開組。我們認(rèn)為可能正是由于經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定跟骨骨折降低軟組織的損傷，因此術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較低。

圖4術(shù)前側(cè)位、冠狀位、矢狀位CT示骨折移位、關(guān)節(jié)面不平整圖5術(shù)后側(cè)位、軸位Broden 20°位片示骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定佳

既往一些學(xué)者認(rèn)為，盡管經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定跟骨骨折具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但是適應(yīng)證較狹窄，對于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重的患者，建議選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定[15]。另外，學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘固定跟骨骨折，對跟骨寬度恢復(fù)比較困難，術(shù)中要注意牽引方向，并配合透視檢查確認(rèn)，如果不能恢復(fù)正常的寬度會遺留跟骨外側(cè)壁外膨，導(dǎo)致外踝下方與跟骨外側(cè)壁撞擊、腓骨長肌腱移位或卡壓而引起一系列臨床癥狀[15]。本組研究表明，對于Sanders Ⅱ骨折，配合術(shù)中牽引、透視，均可恢復(fù)滿意的跟骨解剖形態(tài)。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型，可以降低軟組織風(fēng)險(xiǎn)，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，相比切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其在能夠降低切口并發(fā)癥的同時(shí)不影響患者的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果。

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作者簡介：辛宗山(1979- )，男，主治醫(yī)師，湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，431900。

收稿日期：2015-01-21

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2015)12-1134-04