奚沁華 葛錦鋒★ 吳晨虹 馬超

內(nèi)鏡下診治食管 賁門癌術(shù)后吻合口瘺的療效分析

奚沁華 葛錦鋒★ 吳晨虹 馬超

目的 內(nèi)鏡下診治食管、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的效果分析。方法 2010年1月至2014年6月內(nèi)鏡下診治食管、賁門癌術(shù)后吻合口瘺患者155例（A組），與未經(jīng)內(nèi)鏡治療的98例患者（B組）作對(duì)照比較。結(jié)果 兩組患者皆順利完成內(nèi)鏡下診斷和（或）治療，術(shù)后平均恢復(fù)進(jìn)食天數(shù)：A組為（6.5±3.7）d，較B組（14.8±8.1）d明顯縮短；術(shù)后平均住院天數(shù)：A組為（7.8±4.0）d，較B組（18.4±9.3）d明顯縮短；住院平均費(fèi)用：A組為（5.6358±0.923）萬元，較B組（12.936±3.854）萬元明顯減少，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪12個(gè)月，A組無并發(fā)癥死亡、吻合口復(fù)發(fā)病例，吻合口狹窄發(fā)生率為14.8%（23/155）較B組68.4%（67/98）明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組并發(fā)食管支氣管瘺5例，食管主動(dòng)脈瘺3例，死亡7例，吻合口復(fù)發(fā)為3.1%（3/98）。結(jié)論 對(duì)術(shù)后確診或疑似吻合口瘺的患者，早期行內(nèi)鏡檢查是必要和安全的。選擇經(jīng)內(nèi)鏡治療后患者瘺口愈合、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間較單純保守治療明顯縮短，住院時(shí)間及費(fèi)用也相應(yīng)減少，遠(yuǎn)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，吻合口狹窄、復(fù)發(fā)率也明顯下降，具有較好的臨床療效。

吻合口瘺 內(nèi)鏡 治療

吻合口瘺是食管、賁門癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，也是患者術(shù)后死亡和影響患者生存質(zhì)量的主要原因［1］。如何盡早的明確診斷及選擇確切的治療對(duì)整個(gè)疾病的預(yù)后具有重要意義［2］。本院內(nèi)鏡中心于2010年1月至2014年6月內(nèi)鏡下共診治食管、賁門癌術(shù)后吻合口瘺患者155例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇食管、賁門癌術(shù)后吻合口瘺患者155例（A組），其中男124例，女31例；年齡46～80歲，平均62.5歲。疾病種類：食管癌110例，賁門癌45例。隨機(jī)同期選擇未經(jīng)內(nèi)鏡治療的98例患者（B組）作對(duì)照比較，其性別、年齡、疾病種類與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 所有患者排除胃鏡禁忌證，口服西甲硅油去泡劑與利多卡因口服液行食管黏膜表面麻醉。常規(guī)取左側(cè)臥位，奧林巴斯（GIF-Q260）胃鏡通過口咽部后先行食管探查。A組患者明確瘺口位置后，生理鹽水沖洗瘺口，清除膿苔，先行氬離子凝固術(shù)（APC）（型號(hào)ERBE200D.APC.20132-221，流量1.2L/min，最大功率25W）燒灼瘺口創(chuàng)面，根據(jù)瘺口大小，直徑1cm左右使用相應(yīng)鈦夾（HX-610-135L）或波士頓大鈦夾（M00522600）夾閉瘺口，部分患者瘺口直徑＞1.5cm使用奧林巴斯尼龍圈（HX-20L-1，MAJ-254）聯(lián)合鈦夾夾閉，或1周后復(fù)查，視情況再行二次夾閉，失敗者或＞2cm瘺口選擇自膨脹帶膜食管支架（SEMS）植入，1～2個(gè)月后取出。B組患者明確瘺口后未再進(jìn)一步處理。

1.3 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、禁食、建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，復(fù)查上消化道造影或胃鏡1次/5～7d，明確瘺口已愈合、無滲漏后恢復(fù)進(jìn)食。術(shù)后3、6、12個(gè)月行胃鏡及上消化道造影復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的瘺口大小，恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用，近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS8.1統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者皆順利完成內(nèi)鏡下診斷或治療，耐受性良好，過程中無大出血、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，確診率為100%。探查明確A、B兩組吻合口瘺位于內(nèi)側(cè)縱隔面居多，占75%，A組瘺口直徑為0.3～2.5cm，平均為（0.8±0.32）cm，B組瘺口直徑為0.4～2.2cm，平均（0.7±0.16）cm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后平均恢復(fù)進(jìn)食天數(shù)：A組為（6.5±3.7）d （3～21d），較B組（14.8±8.1）d（7～60d）明顯縮短，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后平均住院天數(shù)：A組為（7.8±4.0）d（5～25d），較B組（18.4±9.3）d（9～65d）明顯縮短，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均住院費(fèi)用：A組為（5.6358±0.923）萬元（5.212～6.570萬元），較B組（12.936±3.854）萬元（7.325～35.063萬元）明顯減少，A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患者隨訪12個(gè)月，A組無并發(fā)癥死亡、吻合口復(fù)發(fā)病例，吻合口狹窄發(fā)生率為14.8%（23/155）較B組68.4%（67/98）明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組并發(fā)食管支氣管瘺5例，食管主動(dòng)脈瘺3例，死亡7例，吻合口復(fù)發(fā)率為3.1%（3/98）。

3 討論

食管癌、賁門癌是較常見的上消化道惡性腫瘤，在我國(guó)有著較高的發(fā)病率和病死率，外科手術(shù)切除仍是首選的治療方法。隨著手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，食管、賁門癌的手術(shù)日趨成熟，由便捷、穩(wěn)定的機(jī)械吻合替代傳統(tǒng)手工吻合，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)方式替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，手術(shù)安全性得到提高，但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率仍維持在5%～30%，與其相關(guān)的病死率仍高達(dá)50%［3］。如何盡早診斷，選擇合適的處理方法一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討的焦點(diǎn)。

術(shù)后5～7d是吻合口瘺的高發(fā)期，由于胸膜腔負(fù)壓，胸內(nèi)吻合口瘺一旦形成，含厭氧菌的唾液、酸度較高的胃液及胃內(nèi)容物易經(jīng)瘺道進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔感染和腐蝕性損傷；若穿破縱隔胸膜進(jìn)入胸腔則引起胸腔內(nèi)廣泛化膿性炎癥和胸腔膿腫。臨床上患者常表現(xiàn)為體溫升高、胸痛、呼吸困難等中毒癥狀，病情進(jìn)展可出現(xiàn)中毒性休克，甚至多器官功能衰竭。X線胸片或CT檢查可提示液氣胸，胸腔引流或穿刺抽出渾濁臭味液體或經(jīng)口注入美藍(lán)可明確診斷。傳統(tǒng)口服美藍(lán)檢查適用于床邊診斷，其結(jié)果受瘺口大小及引流通暢度影響，且無法明確瘺口大小及部位，對(duì)進(jìn)一步治療選擇意義不大；術(shù)后早期進(jìn)食前行水溶性造影劑造影檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)無癥狀吻合口瘺或較小瘺口有幫助，但假陰性率可高達(dá)40%［4］?？诜煊皠┑腃T檢查簡(jiǎn)單易行，吻合口瘺的確診率高［5］，同時(shí)可判斷瘺口位置及胸內(nèi)感染程度，有利于調(diào)整胸內(nèi)引流，為大多數(shù)臨床醫(yī)生所認(rèn)可。隨著內(nèi)鏡的普及，其在診斷及治療吻合口瘺方面的價(jià)值日益體現(xiàn)，不僅能確切診斷吻合口瘺、評(píng)估管胃活力，且能指導(dǎo)進(jìn)一步治療，同時(shí)不增加食管穿孔或吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)［6］。本組臨床資料顯示，術(shù)后內(nèi)鏡檢查吻合口瘺確診率高，能明確瘺口大小，病變程度，判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療，且所有患者耐受性良好，無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，作者認(rèn)為對(duì)術(shù)后確診或疑似吻合口瘺的患者早期行內(nèi)鏡檢查是必要和安全的。

目前認(rèn)為，手術(shù)技術(shù)或疾病本身導(dǎo)致的吻合口缺血是引發(fā)吻合口瘺的主要原因。瘺口處瘺道形成，炎癥肉芽組織增生，患者本身體質(zhì)較差，繼發(fā)急性感染，禁食導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙等因素，皆使吻合口瘺的自然愈合過程延緩。由于再手術(shù)的病死率高達(dá)60%，臨床更多醫(yī)生傾向選擇保守治療［7］。傳統(tǒng)的治療為三管（胃腸引流管、胸腔閉式引流管和空腸造口管）療法［8］，進(jìn)而又有采用縱隔引流或瘺口內(nèi)引流法［9］，其目的在于控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)瘺口早日愈合。然而，對(duì)于瘺口較大、感染較重，引流欠佳的患者，病程較長(zhǎng)，不但使患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，部分患者還可并發(fā)危及生命的食管支氣管瘺或主動(dòng)脈瘺。近年來的臨床實(shí)踐證明，選擇內(nèi)鏡治療則具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，侵襲性小，不僅能盡早明確診斷，同時(shí)對(duì)瘺口采用灌洗、清創(chuàng)、燒灼、纖維蛋白膠封堵、鈦夾夾閉，帶膜支架植入等處理，也使吻合口瘺自然愈合時(shí)間明顯縮短，相關(guān)并發(fā)癥減少［10］。至于內(nèi)鏡下具體的治療選擇，應(yīng)根據(jù)患者病情及瘺口情況而定。纖維蛋白生物膠最早應(yīng)用于瘺口封堵，對(duì)于＜5mm瘺口有效，結(jié)合薇蕎補(bǔ)片，成功率可達(dá)86%［11］。本院主要采用鈦夾或尼龍圈夾閉瘺口，對(duì)夾閉失敗或較大的瘺口（＞2cm），則選擇自膨脹帶膜食管支架植入［12］，以確切封閉瘺口，減少肉芽組織過度增生導(dǎo)致的遠(yuǎn)期吻合口狹窄。本組臨床資料顯示，選擇經(jīng)內(nèi)鏡治療后患者瘺口愈合、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間較單純保守治療明顯縮短，住院時(shí)間及費(fèi)用也相應(yīng)減少，遠(yuǎn)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，吻合口狹窄、復(fù)發(fā)率也明顯下降，具有較好的臨床效果。

綜上所述，雖然食管、賁門癌術(shù)后吻合口瘺情況不一，且治療效果受諸多不確定因素影響，難以進(jìn)行嚴(yán)格的大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)橫向比較，何種方案最佳仍然無法定論。但愈來愈多的臨床證據(jù)已表明，對(duì)有或疑似術(shù)后吻合口瘺的患者，早期行內(nèi)鏡診療有助于進(jìn)一步確診、指導(dǎo)治療，提高救治成功率，減少病死率，值得臨床推薦。

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Objective Analyzed the effect of endoscopic diagnosis and treatment on postoperative anastomotic fistula of esophageal or cardiac cancer. Method Comparative analysis between 155 cases with endoscopic treatment（A group）and 98 cases without endoscopic treatment（group B）of anastomotic fistula after operation of esophageal or gastric cardia from January 2010 to June 2014. Results The two groups of patients are successfully completed endoscopic diagnosis or treatment，the average days of eating recovery ： A group was（6.5±3.7）d，obviously shorter than group B（14.8±8.1）d；the mean postoperative hospital stay ： A group was（7.8±4.0）d，shorter than group B（18.4±9.3）d；the average hospitalization costs： A group was（56.358±0.923）thousand yuan，less than group B（129.36±3.854）thousand yuan. All the difference was statistically significant（P＜0.05）. Two groups of patients were followed up for 12 momths： A group with no death or complications，no anastomotic recurrence；Anastomotic stricture rate was 14.8%（23/155），lower than group B（68.4%，67/98）. The difference was statistically significant （P＜0.05）；In group B，there were 5 cases with bronchial fistula of esophagus，3 cases with aorta esophageal fistula，7 cases of deaths. Anastomotic recurrence was 3.1%（3/98）. Conclusions The patients were confirmed or suspected of anastomotic fistula，early endoscopy is necessary and safe. Patients after endoscopic treatment need shorter time than conservative treatment alone in fistula healing，eating recovery. Hospital stay and costs are reduced accordingly，Patients have better clinical results： no serious long-term complications，significantly decreased rate of anastomotic stricture recurrence.

Anastomotic fistula Endoscopy Treatment

·基礎(chǔ)研究·

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院