諸校娟 崔鳴歐 蘇琪琴

剖胸手術(shù)患者術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)鎮(zhèn)痛不全的原因及護(hù)理對(duì)策

諸校娟 崔鳴歐 蘇琪琴

剖胸手術(shù)由于創(chuàng)面大，術(shù)中損傷肋間神經(jīng)及術(shù)后胸腔引流管刺激胸膜等原因常導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈疼痛，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛比較重要和必要［1］。自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）是目前臨床上剖胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法［2］，但作者發(fā)現(xiàn)部分患者可出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全。本文觀察了107例剖胸手術(shù)后應(yīng)用PCEA的患者，對(duì)其中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的原因進(jìn)行分析并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月至2014年12月收治剖胸手術(shù)患者應(yīng)用PCEA共107例，其中男87例，女20例；年齡38～77歲，平均年齡57.9歲。其中肺癌56例，食管癌45例，縱膈腫瘤6例。

1.2 方法 107例患者術(shù)中均采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合氣管插管全身麻醉的方法，術(shù)畢保留硬膜外置管，待患者初醒、潮氣量達(dá)標(biāo)且拔出氣管導(dǎo)管后，接好并開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），觀察無(wú)異常情況后護(hù)送入ICU監(jiān)護(hù)1～2d。連續(xù)追蹤觀察并記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，直至鎮(zhèn)痛結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛評(píng)分，0分為無(wú)痛，＜3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，3～5分為基本滿意，＞5分為鎮(zhèn)痛不全。術(shù)前訪視時(shí)教會(huì)患者（存在語(yǔ)言溝通障礙或年邁者需家屬配合）正確使用視覺(jué)模擬評(píng)分法。

2 結(jié)果

本組患者在PCEA實(shí)施過(guò)程中，11例患者VAS評(píng)分＞5分，占總例數(shù)的10.3%。鎮(zhèn)痛不全的原因。見(jiàn)表1。

表1 11例PCEA鎮(zhèn)痛不全的原因

3 討論

3.1 PCEA管路障礙 （1）原因分析：本組4例因管路障礙致鎮(zhèn)痛不全。原因?yàn)椋孩俦霉苓B接口未擰緊致漏液1例。②術(shù)前宣教不夠，導(dǎo)管固定欠妥：患者擔(dān)心切口裂開(kāi)、導(dǎo)管牽拉脫出等，術(shù)后甚少活動(dòng)，后背悶熱潮濕，敷料松動(dòng)。1例為使用搬運(yùn)板過(guò)床時(shí)潮濕的背部皮膚與搬運(yùn)板的磨擦使固定膠布翻卷造成硬膜外導(dǎo)管脫出；另1例為護(hù)士協(xié)助患者坐起咳嗽咳痰致硬膜外導(dǎo)管受牽拉脫出。③護(hù)理觀察不到位：患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全時(shí)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外置管口滲血滲液，皮下呈隆起狀，麻醉師查看時(shí)導(dǎo)管內(nèi)置約3cm，確認(rèn)導(dǎo)管尖端未在硬膜外腔拔除1例。（2）護(hù)理對(duì)策：①患者返回病房后，檢查硬膜外管路，確保管路通暢，連接緊密，止痛泵正常工作狀態(tài)。②加強(qiáng)術(shù)前宣教：多與患者及家屬溝通，讓患者了解手術(shù)過(guò)程、術(shù)后活動(dòng)的方式方法及重要性、PCEA工作原理等。③妥善固定硬膜外導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)有滲血滲液或敷料松動(dòng)，予及時(shí)更換，檢查置管刻度情況，發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告麻醉醫(yī)生進(jìn)一步處理。④搬動(dòng)、翻身或協(xié)助患者坐起時(shí)，妥善放置PCA泵及保護(hù)硬膜外管路，防止脫落或扭曲、避免牽拉脫出。

3.2 鎮(zhèn)痛泵故障 （1）原因分析：本組2例患者因鎮(zhèn)痛泵故障致鎮(zhèn)痛不全。原因?yàn)椋孩?例為止痛泵低電池報(bào)警，但報(bào)警音量低，責(zé)任護(hù)士不在旁邊未能及時(shí)發(fā)覺(jué)報(bào)警，護(hù)理巡視時(shí)未檢出止痛泵非正常運(yùn)行。②1例為護(hù)士協(xié)助肺癌術(shù)后患者咳嗽咳痰時(shí)，患者主訴切口疼痛評(píng)分6分，予安置舒適體位，單次自控給藥，心理護(hù)理后仍未能緩解疼痛，進(jìn)一步查找原因時(shí)發(fā)現(xiàn)打開(kāi)PCEA泵延長(zhǎng)管與硬膜外管連接處無(wú)藥液滴出，經(jīng)檢查確定裝置動(dòng)力機(jī)制的損壞。（2）護(hù)理對(duì)策：①因止痛泵報(bào)警音量過(guò)低，與麻醉科協(xié)商，重新設(shè)置報(bào)警音量及報(bào)警未排除前報(bào)警音處于持續(xù)狀態(tài)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)。②在鎮(zhèn)痛泵使用期間，護(hù)士應(yīng)每班觀察鎮(zhèn)痛泵是否處于正常工作狀態(tài)，查看泵內(nèi)藥液的減少與時(shí)間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。

3.3 患者認(rèn)知不足 （1）原因分析：本組共2例患者因認(rèn)知不足致鎮(zhèn)痛不全，原因?yàn)椋盒g(shù)前麻醉師、醫(yī)護(hù)宣教不全面，患者及家屬持傳統(tǒng)觀念（術(shù)后疼痛是必然的）、未理解使用PCEA的安全性，因此害怕藥物過(guò)量及成癮而拒絕未疼痛時(shí)使用止痛泵或不能正確按壓PCA給藥鍵。（2）護(hù)理對(duì)策：①加強(qiáng)對(duì)患者及家屬疼痛知識(shí)的宣教，做好術(shù)后疼痛的心理護(hù)理，避免緊張、焦慮等負(fù)性心理，以免疼痛時(shí)間延長(zhǎng)和程度加重［3］。②告知患者開(kāi)胸手術(shù)組織創(chuàng)傷大，傷口劇烈疼痛將導(dǎo)致呼吸幅度減少，肺擴(kuò)張不全，而PCEA能有效控制術(shù)后疼痛，是降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的有效方法［4］。③醫(yī)護(hù)共同重視患者及家屬的術(shù)前宣教，重點(diǎn)講解PCEA工作原理、安全性及臨床應(yīng)用效果，指導(dǎo)正確按壓PCA給藥鍵，讓患者消除害怕使用阿片類藥引起成癮性的恐懼感，使患者主動(dòng)配合，以取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

3.4 泵內(nèi)藥物劑量（濃度）不足 （1）原因分析：本組1例老年患者因泵內(nèi)藥物劑量（濃度）不足致鎮(zhèn)痛不全。原因?yàn)椋簯?yīng)用硬膜外PCA發(fā)生低氧血癥和血壓下降等并發(fā)癥的原因與年齡和用藥量大有關(guān)［5］。麻醉師考慮該患者年齡大，擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物劑量（濃度）過(guò)高引起低血壓或呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響患者的安全。（2）護(hù)理對(duì)策：①老年患者應(yīng)用PCEA時(shí)列入護(hù)士床頭交接班重點(diǎn)內(nèi)容，及時(shí)巡視記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。②認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，排除其他原因引起的鎮(zhèn)痛不全時(shí)，護(hù)士及時(shí)通知麻醉科醫(yī)生會(huì)診以判斷是否需加藥。當(dāng)確定需追加鎮(zhèn)痛藥時(shí)，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、血氧飽和度、心電圖及血壓的變化。在用藥前測(cè)血壓1次，用藥后2min復(fù)測(cè) 1次，觀察血壓有無(wú)下降及下降的幅度，并與患者術(shù)前的基礎(chǔ)血壓相比較。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.5 藥物不良反應(yīng) （1）原因分析：本組2例患者明確因使用PCEA出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為低血壓，醫(yī)囑暫停使用致鎮(zhèn)痛不全。原因?yàn)椋阂騻€(gè)體差異導(dǎo)致的PCA參數(shù)設(shè)置欠妥。（2）護(hù)理對(duì)策：當(dāng)護(hù)理過(guò)程加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，排除術(shù)后因體液量不足、出血等情況引起的低血壓，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液及升壓；同時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生，根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整鎮(zhèn)痛泵維持量及自控量。

綜上所述，剖胸手術(shù)患者術(shù)后PCEA過(guò)程中必須重視醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)巡視及交接，妥善固定管路，確保管路正常運(yùn)行，密切觀察不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告，盡早查明原因及時(shí)處理，保證有效的鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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310022 浙江省腫瘤醫(yī)院ICU