孫志軍 李和明 賴學(xué)佳

間質(zhì)性膀胱炎膀胱黏膜的組織病理檢查意義

孫志軍 李和明 賴學(xué)佳

目的 探討將膀胱黏膜上皮組織形態(tài)學(xué)的特征及改變用于間質(zhì)性膀胱炎（IC）診斷療效觀察中的價(jià)值。觀察IC患者膀胱黏膜上皮和膀胱黏膜肥大細(xì)胞浸潤(rùn)及脫顆粒情況。方法 對(duì)28例采用不同方法進(jìn)行治療的IC患者治療前后進(jìn)行膀胱黏膜的組織形態(tài)學(xué)檢查。參試者分別接受膀胱灌注治療、口服藥物治療、膀胱水?dāng)U張治療等方法之一或聯(lián)合治療，于治療前、后分別接受膀胱黏膜病理檢查，采用普通光鏡觀察膀胱黏膜上皮和黏膜肥大細(xì)胞浸潤(rùn)情況。并在治療前后同一時(shí)間窗進(jìn)行盆腔疼痛和尿頻/尿急癥狀評(píng)分（PUF）。結(jié)果 治療前后膀胱黏膜上皮斷裂缺失情況與PUF評(píng)分的一致性比較：r=0.739，P＜0.05；肥大細(xì)胞浸潤(rùn)情況與PUF評(píng)分一致性比較：r=0.827，P＜0.05。 結(jié)論 膀胱黏膜組織病理學(xué)檢查和PUF評(píng)分有一致性，可用于間質(zhì)性膀胱炎療效觀察，評(píng)估相關(guān)治療方法的療效，為患者后續(xù)治療方案選擇提供客觀的依據(jù)。

間質(zhì)性膀胱炎 膀胱黏膜 黏膜損傷

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）是泌尿外科常見(jiàn)的一種臨床綜合征，其原因尚未明確，好發(fā)于中年女性群體，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急和慢性膀胱及盆腔疼痛［1］。目前已知其主要特點(diǎn)是膀胱壁層的進(jìn)行性纖維化伴膀胱容量縮小，發(fā)病率約52～67/10萬(wàn)［2］，其病理改變主要是膀胱黏膜通透性增加，膀胱壁肥大細(xì)胞浸潤(rùn)。目前研究認(rèn)為感染因素、免疫病變及心理作用是IC的主要病因［3］。發(fā)病機(jī)制不明確導(dǎo)致缺乏能夠提供有效的客觀依據(jù)的手段評(píng)估各種治療手段的臨床療效，目前臨床多采取盆腔疼痛和尿頻/尿急癥狀評(píng)分（PUF）間接評(píng)價(jià)患者病情。本文通過(guò)對(duì)比28例IC患者治療前后的膀胱黏膜組織病理改變，探討膀胱黏膜組織病理檢查在IC療效觀察中的意義，為臨床診斷和評(píng)價(jià)IC病情提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年12月28例來(lái)就診的女性IC患者，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、伴恥骨上或會(huì)陰部疼痛，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均為陰性且反復(fù)抗感染治療無(wú)效，麻醉下水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，年齡24～58歲，平均（41.1±5.73）歲。實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)。

1.2 方法 28例患者分別接受膀胱灌注治療、膀胱水?dāng)U張治療、口服藥物治療等方法之一或者聯(lián)合治療，于治療前、治療后1周、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月分別接受膀胱黏膜組織病理檢查，在膀胱擴(kuò)張時(shí)取活檢，10%福爾馬林固定，石蠟包埋，全部蠟塊連續(xù)切片行HE染色，常規(guī)膀胱黏膜上皮的病理組織學(xué)檢查，并且每例標(biāo)本隨機(jī)抽取10個(gè)高倍視野觀察并記錄平均肥大細(xì)胞數(shù)。并在治療前后相同時(shí)間窗進(jìn)行盆腔疼痛和PUF評(píng)分，＞13分者為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后膀胱黏膜損傷情況變化與 PUF 評(píng)分變化情況相關(guān)性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下： 膀胱黏膜上皮斷裂缺失情況與PUF評(píng)分的一致性比較：r=0.739，P＜0.05，兩者之間有相關(guān)性；肥大細(xì)胞浸潤(rùn)情況與PUF評(píng)分一致性比較：r=0.827，P＜0.05，兩者之間有相關(guān)性。

3 討論

IC/PBS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，根據(jù)已有的研究結(jié)果，其病因大概有以下幾個(gè)方面：隱匿性感染；遺傳因素；膀胱黏膜屏障破壞；神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)；肥大細(xì)胞活化；自身免疫性疾病；尿液的毒性作用等［4］。近年來(lái)，被廣泛接受的兩個(gè)觀點(diǎn)：（1）IC/PBS是由于膀胱黏膜上皮的黏液層中黏多糖復(fù)合物（GAG）缺乏造成的［5］。正常的膀胱黏液層（GAG層）能阻止尿液及其中毒性物質(zhì)損傷膀胱內(nèi)壁肌肉層和神經(jīng)的作用［6］，各種原因?qū)е掳螂尊つp傷，GAG層的缺失，使膀胱內(nèi)壁上皮滲透性增加，尿液以及其中以鉀離子為主的潛在毒性物質(zhì)滲透至黏膜下層，引起接觸性損傷，導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)去極化，引起尿頻、尿急、尿痛等臨床癥狀［7］。（2）肥大細(xì)胞的增多和激活。IC/PBS患者膀胱內(nèi)皮細(xì)胞通透性的增高，導(dǎo)致鉀離子、化學(xué)物質(zhì)、藥物、細(xì)菌等進(jìn)入膀胱壁內(nèi)，從而引起肥大細(xì)胞激活，引起炎性細(xì)胞趨化、滲出、血管擴(kuò)張、充血等。肥大細(xì)胞是多功能免疫細(xì)胞，激活的肥大細(xì)胞通過(guò)脫顆粒釋放介質(zhì)發(fā)揮Ⅰ型超敏反應(yīng)；肥大細(xì)胞在宿主對(duì)病原微生物的防御反應(yīng)以及機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)中也發(fā)揮著重要作用。許多研究表明IC患者膀胱壁肥大細(xì)胞增多，可以作為IC的診斷和評(píng)價(jià)指標(biāo)。進(jìn)一步研究表明，潰瘍型IC患者膀胱黏膜層肥大細(xì)胞數(shù)量有6～10倍的增加，非潰瘍型有2倍的增加。

在IC/PBS治療方面，方法多樣，口服藥物、膀胱藥物灌注、膀胱水?dāng)U張等都是目前臨床上常用的治療方法，各種方法治療原理及效果各異，有時(shí)根據(jù)臨床需求，可聯(lián)合多種方法共同治療，但是，如何評(píng)估臨床治療效果卻是比較棘手的問(wèn)題。目前主要依靠PUF評(píng)分、O'Leary-Sant 癥狀和指數(shù)評(píng)分等主觀依據(jù)，缺乏有效的客觀依據(jù)。PUF評(píng)分及O'Leary-Sant 癥狀和指數(shù)評(píng)分均為癥狀學(xué)指標(biāo)，患者的文化程度或心理狀態(tài)均會(huì)直接干擾療效的觀察結(jié)果，因此，在IC/PBS臨床療效觀察過(guò)程中，迫切需要一種可以提供確切客觀依據(jù)的方法。

通過(guò)本次臨床研究，作者發(fā)現(xiàn)膀胱黏膜病理檢查在IC療效觀察中發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用，膀胱黏膜病理檢查的主要表現(xiàn)是治療前光鏡下IC/PBS患者膀胱壁形態(tài)改變，包括膀胱黏膜上皮剝脫或潰瘍形成、黏膜層斷裂缺損等。治療后訴述情況有好轉(zhuǎn)；治療前黏膜肥大細(xì)胞表達(dá)比治療后明顯活躍（P＜0.05）。并且訴述指標(biāo)與PUF評(píng)分有相關(guān)性，參考意義重大。后期研究可進(jìn)一步借助透射電鏡等儀器檢查進(jìn)一步探究膀胱黏膜病理改變與PUF評(píng)分等患者主觀癥狀之間的相關(guān)性，結(jié)合目前的主流GAG層損傷理論，可考慮應(yīng)用GAG類藥物灌注修復(fù)黏膜損傷層并探究其病理改變，應(yīng)用透明質(zhì)酸或可取得一定療效。

1 Hanno PM，Burks DA，Clemens JQ，et al.AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome.J Urol， 2011，185（6）：2162～2170.

2 HannoP. Intersitital cystitis： epidemiology， diagnositc criteria， clinical markers. Rev Urol，2002，4（suppl 1）：S3～S8.

3 杜鵬，喬永忠，朱緒輝，等.膀胱灌注透明質(zhì)酸鈉治療間質(zhì)性膀胱炎的臨床研究.中華泌尿外科雜志，2009，30（9）：599～601.

4 劉哲，周航，謝科，等.間質(zhì)性膀胱炎病因?qū)W及治療.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（12）：70～72+78.

5 徐剛，張勇，馮志駿，等.間質(zhì)性膀胱炎的早期診斷治療.2009年浙江省男科、泌尿外科學(xué)術(shù)年會(huì)，2009.73.

6 楊勇.膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎臨床研究進(jìn)展.中華泌尿外科雜志，2012，33（9）：705～707.

7 Goin JE，Olaleye D，Peters KM，et al.Psychometric analysis of the University of Wisconsin Interstitial Cystitis Scale：implications for use in randomized clinical trials.J Urol，1998，15（9）：1085.

315020 浙江省寧波市第九醫(yī)院泌尿外科（孫志軍 賴學(xué)佳）

315010 浙江省寧波市第一醫(yī)院泌尿外科（李和明）