胡小玉 欽丹萍★

胃腸間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)病理學(xué)特征及治療

胡小玉 欽丹萍★

目的 探討胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST）患者的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征及治療方法。方法 回顧性分析經(jīng)病理確診的35例GIST患者的臨床和病理資料。結(jié)果 35例確診為GIST患者中，腫瘤原發(fā)部位分布于胃22例（62.9%）、小腸9例（25.7%）、食管4例（11.4%）?；颊呤装l(fā)癥狀缺乏特異性，包括腹部不適17例，嘔血黑便8例，腹部腫塊4例，無任何癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)6例。免疫組化CD117（+）（34/35），CD34（+）（33/35），SMA（+）（15/35），S-100（0/35）。35例病例中開腹手術(shù)22例，腹腔鏡手術(shù)2例，內(nèi)鏡下切除11例。結(jié)論 GIST多見于中老年男性，缺乏特異性臨床表現(xiàn)；聯(lián)合應(yīng)用CD117、CD34、SMA、S-100指標(biāo)可有助于GIST的診斷；GIST治療方法包括內(nèi)鏡下切除、腹腔鏡或手術(shù)治療，其中針對小胃腸間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡下治療成為可能并具有微創(chuàng)優(yōu)勢。

胃腸間質(zhì)瘤 臨床表現(xiàn) 病理學(xué)特征 治療方法

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道非上皮組織來源性腫瘤，起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞（Interstitial Cell of Cajal，ICC）或向ICC分化的間葉干細(xì)胞，實質(zhì)上由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，免疫表型表達(dá)c-Kit蛋白（CD117），遺傳學(xué)上有c-Kit基因突變的腫瘤［1］。為進(jìn)一步分析其特點以指導(dǎo)臨床，作者回顧性分析35例GIST患者的臨床資料，探討其臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2013年10月至2015年3月浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)GIST患者35例，其中男15例，女20例；發(fā)病年齡37～84歲，中位年齡60歲。均行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理及免疫組化檢查證實。首發(fā)癥狀包括腹部不適17例，嘔血黑便8例，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊4例，無任何癥狀，在體檢發(fā)現(xiàn)6例。腫瘤的發(fā)生部位：胃22例、小腸9例、食管4例。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或術(shù)前穿刺得到明確的病理學(xué)診斷的原發(fā)性GIST；均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)前未應(yīng)用靶向藥物、化療、放療等其他任何治療；有完整的臨床及隨訪資料，其中臨床病理資料包括完整的免疫組化結(jié)果。

1.2 腫瘤病理免疫組化檢測 該組病例標(biāo)本進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)觀察，并行免疫組織化學(xué)染色，主要檢測指標(biāo)有CD117、CD34、SMA、S-100。

1.3 治療情況 GIST的手術(shù)方法可分為傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡下切除等。

2 結(jié)果

35例標(biāo)本切緣均陰性，腫瘤體積0.3cm×0.3cm× 0.2cm～18cm×16cm×12cm，最大橫徑＞10cm者4例。鏡下組織學(xué)形態(tài)均為梭形細(xì)胞型。免疫組化CD117（+）（34/35），CD34（+）（33/35），SMA（+）（15/35），S-100（+）（0/35）。35例中開腹手術(shù)22例，腹腔鏡手術(shù)2例，內(nèi)鏡下切除11例。內(nèi)鏡下治療［內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）5例、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）4例、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR）1例、黏膜下經(jīng)隧道切除術(shù)（STER）1例］。該組病例中無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后隨訪4～20個月，35例中失訪5例，無死亡病例。術(shù)后11例予伊馬替尼（格列衛(wèi)）治療，病情穩(wěn)定。1例未服用格列衛(wèi)，暫未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

GIST在消化道腫瘤中的比例約1%～4%，發(fā)病率約1/10萬～2/10萬，多見于中老年男性，＜40歲少見［2］，該組病例中位年齡60歲，女性發(fā)病率高，因樣本量小，不能真實反映GIST的發(fā)病率。GIST可發(fā)生在消化道的任何部位，據(jù)報道，60%～70%發(fā)生于胃，20%～30%發(fā)生于小腸，發(fā)生于大腸及其他部位較少見［3］，該組病例發(fā)病部位與文獻(xiàn)報道一致。GIST臨床表現(xiàn)不典型，最為常見的癥狀為腹部不適，其次為消化道出血、腹部包塊，少數(shù)可無臨床癥狀。

術(shù)后病理免疫組化結(jié)果是將GIST和其他胃腸道間葉組織來源的腫瘤進(jìn)行區(qū)分的可靠方法，GIST最終確診亦有賴于病理免疫組化檢查的綜合結(jié)果。目前，CD117是診斷GlST不可或缺的指標(biāo)，其陽性率接近100%，該組病例中CD117陽性率97%。CD34陽性是另一個免疫組化診斷要素［4］，其陽性率可高達(dá)80%左右，該組病例中CD34陽性率達(dá)94%。在GIST的診斷中，CD117比CD34更敏感，但二者皆陽性可以提高GIST診斷率。GIST被認(rèn)為起源于向ICC分化的干細(xì)胞，可具有神經(jīng)和平滑肌分化。S-100為神經(jīng)源性免疫組化標(biāo)志物，其主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，在GIST中很少表達(dá)，該組病例中無一例陽性表達(dá)，但S-100可作為與神經(jīng)鞘瘤鑒別的有用指標(biāo)；SMA為肌源性免疫組化標(biāo)志物，GIST中平滑肌分化比較常見，SMA表達(dá)＞50%為局灶陽性染色，但表達(dá)彌漫陽性染色在GIST中非常罕見，如果出現(xiàn)需要首先考慮胃腸道平滑肌瘤的診斷。該研究中SMA陽性表達(dá)率為42.6%，且多為局灶性表達(dá)，與文獻(xiàn)研究結(jié)果相符［4］。因此，SMA、S-100 是GIST的排除性參考指標(biāo)，在GIST組織中多為陰性或局灶性表達(dá)，聯(lián)合應(yīng)用CD117、CD34、SMA、S-100指標(biāo)，可有助于GIST的診斷。

由于GIST具有一定的潛在惡變趨勢及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險，故臨床發(fā)現(xiàn)可疑的GIST多予以切除治療。其中開腹手術(shù)多能取得較好療效，要求在肉眼范圍內(nèi)切除全部腫瘤，保證切緣陰性。該組病例中行開腹手術(shù)者腫瘤均被完整切除，且切緣陰性。單純腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中腫瘤定位較開腹手術(shù)困難，導(dǎo)致腫瘤破裂播散的可能性較大，且腹腔鏡手術(shù)范圍與開腹手術(shù)并無差異，對比優(yōu)勢與風(fēng)險，ESMO臨床指南原則上不推薦常規(guī)進(jìn)行單純腹腔鏡GIST手術(shù)［5］。

ESD技術(shù)的開展使內(nèi)鏡下切除成為治療源于固有肌層的GIST另一種選擇［6］。而ESE來源于ESD的延伸，其可完全挖除整個腫瘤，最常見的并發(fā)癥是穿孔與出血，該組病例中因ESE而出現(xiàn)大出血1例。EFR擴(kuò)大了ESE的治療深度，特點是變被動穿孔為“人工”穿孔，主要用于與漿膜層粘連緊密的固有肌層腫瘤［7］，其治療成功的關(guān)鍵，是內(nèi)鏡下如何修補(bǔ)發(fā)生的治療性穿孔。STER是在不破壞黏膜完整的性前提下可一次性剝離絕大多數(shù)固有肌層腫瘤，且一旦出現(xiàn)穿孔，亦可快速閉合隧道口。該術(shù)式具有創(chuàng)面小，恢復(fù)時間快，穿孔風(fēng)險低等優(yōu)點，對于治療起源于固有肌層的食管下段GIST有明顯的優(yōu)勢。該組病例中內(nèi)鏡下治療GIST出現(xiàn)并發(fā)癥低，成功率高，術(shù)后11例均痊愈。

因此，目前認(rèn)為合適對象選擇下的內(nèi)鏡下治療GIST是安全有效的。內(nèi)鏡下切除與開腹手術(shù)相比，具有切口小、出血少、住院時間短等特點且能夠達(dá)到與傳統(tǒng)外科手術(shù)同樣的效果。GIST大多為單發(fā)，呈非浸潤生長表現(xiàn)，極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)清掃是不必要的，這些特性均為內(nèi)鏡下切除提供廣闊的空間。但內(nèi)鏡下切除GIST也有一定的局限性：（1）受病變大小的影響，目前內(nèi)鏡下切除胃間質(zhì)瘤的直徑≤3cm［7］。（2）其受內(nèi)鏡角度、病變部位的影響，部位位于胃底后壁、靠近食管賁門連接處時，稍有不慎易造成脾臟損傷，且該區(qū)域血管豐富手術(shù)中易致血管破裂而造成大出血。（3）小腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下治療難度大，且大多惡性程度較高，一般不建議單純行內(nèi)鏡下治療。

根據(jù)上述可知，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使內(nèi)鏡治療GIST的適應(yīng)癥在不斷發(fā)展，從可以切除固有肌層腫瘤，到與漿膜層粘連的腫瘤可通過“人工”穿孔完全切除，內(nèi)鏡治療適應(yīng)人群擴(kuò)大化了。對于符合內(nèi)鏡治療指針的患者，內(nèi)鏡治療取代開腹手術(shù)并成為其主要的治療手段。GIST對放療和化療均不敏感，且容易復(fù)發(fā)，臨床一般采用分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼應(yīng)用于GIST的治療。根據(jù)ESMO臨床實踐指南［8］，在隨機(jī)試驗中相較與術(shù)后1年靶向藥物輔助治療，高?；颊呓?jīng)3年輔助治療在無復(fù)發(fā)生存及總生存率上有優(yōu)勢。該組病例中有11例患者術(shù)后服用甲磺酸伊馬替尼治療。

總之，就該組研究表明GIST多分布于胃，其次小腸，其分布規(guī)律與ICC的分布相關(guān)；臨床癥狀缺乏特異性；診斷有賴于病理，聯(lián)合應(yīng)用CD117，CD34，SMA，S-100指標(biāo)，可有助于胃腸道間質(zhì)瘤的診斷；與傳統(tǒng)手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)優(yōu)勢，且隨著其適應(yīng)癥擴(kuò)大，內(nèi)鏡手術(shù)越來越多取代開腹手術(shù)。但內(nèi)鏡治療亦有其局限性，對于腫瘤體積較大，發(fā)生于小腸的GIST不適于內(nèi)鏡治療。

1 MoreAL，Wanigesekere GD，Hawkins NJ，et al.C-Kit mutations in gastrointestinal stromal tumours.Pathology，2002，34（4）：315～319.

2 陳星榮，陳九如.消化系統(tǒng)影像學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010.255～258.

3 MiettinenM，Sarlomo-RikalaM，LassotaJ.Gastrointestinalstromal tumors：recent advances in understanding of their biology.Hum Pathol，1999，30（10）：1213～1220.

4 Novelli M，Rossi S，Rodriguez-Justo M，et al.DOG1 and CD117 are the antibodies of choice in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor .Hi stopathology，2010，57（2）：259～270.

5 Casali PG， Blay JY， Bertuzzi A，et al. Gastrointestinal stromal tumours：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis， treatment and followup. Ann Oncol， 2014，25（Suppl 3）：21～26.

6 Lee IL，Lin PY，Tung SY，et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of in traluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer .Endoscopy，2006，38（10）：1024～1028.

7 Dray X，Giday SA，Buscaglia JM，et al.Omentoplasty for gastrotomy closure after natural orifice transluminal endoscopic surgery procedures（with video） .Gastrointest Endosc，2009，70（l）：131～140.

8 Lee IL，Lin PY，Tung SY，et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of in traluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer.Endoscopy，2006，38（10）：1024～1028.

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（胡小玉）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（欽丹萍）