許士田 葉關(guān)毅

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤一例并文獻復(fù)習(xí)

許士田 葉關(guān)毅

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL）是一種較少見的疾病，本病易誤診或漏診，其臨床治療方案及預(yù)后評判標準尚存爭議。但近年來PTL發(fā)病率有所上升，因此本病逐漸得到臨床醫(yī)師的關(guān)注。本文道告2011年12月收治的1例典型病例，治療效果頗佳?，F(xiàn)總結(jié)其臨床、病理特點及治療體會，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對本病的認識，并探討合適的臨床治療方法。

1 病例資料

患者，女性，45歲。因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)2年余，進行性增大2個月”入院?；颊?年余前體檢時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮“慢性甲狀腺炎”，服藥治療（具體不詳）1個月后自行停藥。近2個月來，自覺頸部增粗，伴有壓迫感，吞咽時明顯，故住院治療。查體：頸前區(qū)飽滿，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，可觸及多發(fā)結(jié)節(jié)，左側(cè)最大者約3.0cm、右側(cè)最大者約1.0cm，質(zhì)地中等偏硬，邊緣不清晰，隨吞咽上下活動，無觸痛，甲狀腺未聞及血管雜音。雙頸部及雙腋下可觸及腫大淋巴結(jié)，其中最大者位于右腋下，大小約4.0×2.0cm，質(zhì)地中等偏硬，尚能活動，余淺表上淋巴結(jié)未及明顯腫大。心肺查體無異常。肝脾肋下未及。 輔助檢查：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺氨酸（T4）正常，促甲狀腺激素（TSH）6.92mIU/L（↑），抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG-Ab）274.9kU/L（↑），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）314.9kU/L（↑），血清腫瘤標記物正常。彩色超聲提示：甲狀腺雙側(cè)葉體積增大（左側(cè)為主），內(nèi)部回聲不均勻，結(jié)構(gòu)混亂，呈線網(wǎng)狀相分隔，雙側(cè)葉內(nèi)見多處偏低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲增強，最大者位于左側(cè)葉下極，范圍約3.4cm，內(nèi)部血流略豐富，其中右側(cè)葉上極可見數(shù)枚片狀強回聲斑堆積，后伴聲影；雙頸部及腋窩淋巴結(jié)可探及，個別腫大，最大者位于右腋窩，大小約4.1×2.4cm；雙鎖骨上下、腘窩及后腹膜未見腫大淋巴結(jié)；雙乳小葉增生。頸部CT：甲狀腺體積增大，左葉為主，其內(nèi)密度不均勻，可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣稍低密度影，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則；所見雙側(cè)頸部見多發(fā)淋巴結(jié)影。胸部CT：縱膈未見腫大淋巴結(jié)，兩腋窩多枚腫大淋巴結(jié)。入院診斷考慮甲狀腺惡性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，遂于2011年12月 8日行甲狀腺全切術(shù)。術(shù)中所見：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，左側(cè)明顯，質(zhì)硬韌，剖面結(jié)構(gòu)較混亂，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不等，最大者直徑約3.0cm，右甲狀腺1枚結(jié)節(jié)內(nèi)見鈣化灶。術(shù)中快速病理報告：右側(cè)橋本氏甲狀腺炎伴間質(zhì)纖維化、鈣化；左側(cè)橋本氏甲狀腺炎?？紤]術(shù)中病理未提示惡性，故未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理報告：雙側(cè)甲狀腺粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALToma）伴橋本氏甲狀腺炎。術(shù)后于2011年12月至2012年5月行CHOP方案［CTX 1.2（d1）+ADM 80mg（d1）+VCR 2mg（d1）+強的松片100mg（d1～5））化療6個療程，過程順利。治療結(jié)束后隨訪至今共3年，患者一般情況良好，局部控制佳，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 發(fā)病機制 PTL發(fā)病原因及發(fā)生機制至今尚未完全明確。國外有文獻報道慢性甲狀腺炎與PTL有明顯相關(guān)性，其發(fā)生PTL的危險性為正常人群的40～80倍，25%～100%的患者可合并慢性甲狀腺炎［1，2］，國內(nèi)也有類似報道［3］。本文報道的病例經(jīng)術(shù)后病理證實合并橋本氏甲狀腺炎，與文獻報道符合。因此，有學(xué)者［2］認為PTL可能來源于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的活躍淋巴細胞，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎激活B細胞分泌自身抗體，導(dǎo)致甲狀腺的淋巴細胞增生，繼而發(fā)生惡變，因而認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏?。┦窃l(fā)性甲狀腺淋巴瘤的前期病變。

2.2 臨床表現(xiàn) 與其他的結(jié)外淋巴瘤相比，PTL甚為少見，且好發(fā)于中老年女性，男/女比率為1：3～1：8［4］。PTL臨床表現(xiàn)為進行性生長的甲狀腺腫物或甲狀腺腫物短期內(nèi)迅速增大，以及腫塊壓迫周圍臟器、組織的癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲嘶、喘鳴等。部分患者可伴有頸部、腋下的淋巴結(jié)腫大。多數(shù)病例伴有橋本氏甲狀腺炎或淋巴細胞性甲狀腺炎［2］。影像學(xué)檢查缺乏特異性。本例患者發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物2年余，2個月內(nèi)迅速增大，并出現(xiàn)頸部壓迫感，伴雙頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大，多次檢查T3、T4正常，但TSH、ATG-Ab、TPO-Ab均有不同程度升高，病理證實合并橋本氏甲狀腺炎，比較符合上述特點。因此，若有橋本氏甲狀腺炎病史的中老年人，出現(xiàn)迅速增大的甲狀腺結(jié)節(jié)，需要懷疑PTL的可能性。

2.3 診斷 PTL缺乏特異的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，臨床診斷較困難。雖然影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI）、核素掃描等對PTL的診斷無特異性，但B超提示甲狀腺炎基礎(chǔ)上的多發(fā)不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)仍應(yīng)引起高度重視。對于本病例，超聲表現(xiàn)為非對稱性腫大且回聲不均的甲狀腺內(nèi)顯示線網(wǎng)狀相分割的多發(fā)偏低回聲區(qū)，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，其后方回聲增強，血流豐富。這種特點在其他甲狀腺腫瘤中較少見，因此作者認為此種超聲表現(xiàn)對PTL診斷有一定提示意義。PTL確診必須依靠病理結(jié)果。B超、CT和MRI等僅能協(xié)助確定病變范圍、侵犯情況，便于臨床分期［1］。雖然術(shù)中冰凍對甲狀腺疾病的診斷有重要價值，但是在PTL時術(shù)中冰凍仍時有錯誤。因此，作者認為術(shù)中冰凍病理的作用是有限的，PTL確診必須依靠術(shù)后病理檢查。

2.4 治療 雖然PTL的治療無統(tǒng)一的標準，但目前多傾向于采取手術(shù)切除聯(lián)合放療、化療綜合治療模式。由于本病在術(shù)前常難以明確診斷，因此，手術(shù)切除腫瘤組織并進行石蠟切片檢查，具有明確診斷的作用。多數(shù)學(xué)者［5］主張外科手術(shù)僅作為綜合治療的一種次要手段，尤其對于腫瘤侵出甲狀腺者，只作減瘤或活檢，而不主張大范圍切除，對有明顯呼吸困難、氣道受壓梗阻者應(yīng)同時解除壓迫，必要時可行氣管切開。需要強調(diào)的是，若術(shù)中病理已明確為惡性淋巴瘤，應(yīng)避免行甲狀腺癌根治術(shù)以減少該術(shù)式帶來的并發(fā)癥。但也有學(xué)者［6］發(fā)現(xiàn)頸部殘余的病灶與復(fù)發(fā)相關(guān)，主張徹底切除病灶以去除大部分潛在具有抗原性的甲狀腺組織，同時配合放療來降低復(fù)發(fā)率并盡可能延長生存率。作者認為，PTL既是一種局部病變，也是一種全身性疾病，且該病具有明顯的異質(zhì)性，不同的病理類型對治療的敏感性以及預(yù)后表現(xiàn)差異較大，因此更應(yīng)注重PTL個體化的全身性綜合治療。

PTL對放療及化療極為敏感，所以全身化療及局部放療現(xiàn)已成為診斷明確的PTL的主要治療手段。根據(jù)不同的分期、分型選擇個體化的放療和（或）全身化療方案，能較好地控制全身及局部病變，減少復(fù)發(fā)，改善生存。對于惰性/低度惡性PTL，I期采用體外放療，局限性的Ⅱ期采用放療聯(lián)合化療均是有效的方法。本文報道的病例屬Ⅱ E期MALT淋巴瘤，就診前腫塊增長迅速，頸部已有壓迫感，且年紀輕預(yù)計生存期較長，故明確診斷后即續(xù)以6個療程的CHOP病例方案標準化療，至今生存良好，無局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移病例，治療效果較好。說明合理的治療可影響患者的預(yù)后。

2.5 預(yù)后 PTL的預(yù)后與病理分型及臨床分期相關(guān)。低度惡性（惰性）淋巴瘤一般預(yù)后較好，有文獻報道5年生存率可達100%［7］，高度惡性（侵襲性及高度侵襲性）淋巴瘤則較差。本例患者為MALT型，屬惰性淋巴瘤，隨訪30個月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提示預(yù)后較好。Pedersen等［4］報道PTL各期的5年生存率差異明顯，I E期為80%，ⅡE為50%，ⅡI E/ⅣE均＜36%。因此，腫瘤短期內(nèi)迅速增長、腫瘤侵犯周圍組織等也提示不良預(yù)后。

總之，對于慢性甲狀腺炎的患者，應(yīng)積極處理其出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫大的情況；對于中老年患者短期內(nèi)出現(xiàn)明顯腫大的甲狀腺或迅速增大的甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是伴有慢性甲狀腺炎病史、B超提示甲狀腺線網(wǎng)狀分隔的多發(fā)不均質(zhì)低回聲病變，應(yīng)考慮PTL的可能性。手術(shù)切除組織的病理檢查是診斷甲狀腺淋巴瘤最可靠的方法。對于診斷明確的PTL病例，應(yīng)根據(jù)其不同的分期、分型采用個體化的綜合治療方法。PTL的預(yù)后與病理分型、分期、年齡及治療方法有關(guān)。

1 Pasieka JL.Hashimoto's disease and thyroid lymphoma：role of the surgeon.World J Surg，2000，24（8）：966～970.

2 Malloy KM，Cunmme MF.Pathology and cytologic features of thyroid neoplasm.Surg Oncol Clin N Am，2008，17（1）：57～70.

3 莫祥蘭.甲狀腺原發(fā)惡性淋巴瘤.實用腫瘤雜志，2002，17（3）：189～191.

4 Pedersen RK，Pedersen NT.Primary non-Hodgkin’S lymphoma of the thyroid gland：a population based study.J Histopathol，1996，28（1）：25～32.

5 鐘紅.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤16例臨床分析.華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，5（5）：34.

6 Zinzani P.Traditional treatment approaches in B-cell non-Hodgkin'slymphoma.Leuk Lymphoma，2003，44（suppl 4）：s6～s14.

7 Flavia OP，Hans G，Luiz MN，et al.Concomitant presentation of Hashimoto's thyroiditis and Maltoma of the thyroid in a twenty-yearold man with a rapidly growing mass in the neck.Thyroid，2000， 10（9）：833～835.

·檢測診斷·

323400浙江省松陽縣中醫(yī)院外科