黎亮 周俊 趙鳳慶 閔捷 徐鹿平★

三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石療效

黎亮 周俊 趙鳳慶 閔捷 徐鹿平★

目的 探討“三鏡”聯(lián)合應(yīng)用治療膽管結(jié)石的療效。方法 128例膽囊結(jié)石經(jīng)檢查確診合并肝外膽道結(jié)石，其中接受十二指腸鏡行奧狄氏括約肌切開(kāi)或擴(kuò)張后網(wǎng)籃取石（EST）和腹腔鏡膽囊切除術(shù)87例，腹腔鏡膽囊切除同時(shí)經(jīng)膽囊管或膽總管切開(kāi)膽道鏡取石術(shù)41例。結(jié)果 128例患者成功進(jìn)行“三鏡”聯(lián)合治療，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，無(wú)并發(fā)癥，痊愈出院，隨訪6～24個(gè)月無(wú)殘余結(jié)石表現(xiàn)。結(jié)論 “三鏡”聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽道結(jié)石是安全可靠、療效確切的微創(chuàng)治療。

腹腔鏡 十二指腸鏡 膽道鏡 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是我國(guó)的常見(jiàn)多發(fā)病，其中合并肝外膽道結(jié)石并非少見(jiàn)，膽囊結(jié)石合并肝外膽道結(jié)石的發(fā)生率約 3%～5%［1］。對(duì)于膽囊結(jié)石合并肝外膽道結(jié)石，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石，“T”型管引流術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，而且住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡、電子膽道鏡、電子十二指腸鏡在膽道外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［2］。作者采用“三鏡”聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽道結(jié)石128例均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2012年10月至2014年5月，本院對(duì)膽囊結(jié)石合并肝外膽道結(jié)石患者行“三鏡”聯(lián)合手術(shù)治療128例，其中男52例，女76例；年齡18～89歲，平均年齡（57±17.6）歲。其中術(shù)前輕中度黃疸101例，B超檢測(cè)膽總管直徑為8～25mm，平均（16±5.6）mm。術(shù)前均經(jīng)B超或/和MRCP確診為膽囊結(jié)石合并肝外膽道結(jié)石。其中單發(fā)結(jié)石34例，多發(fā)結(jié)石94例（2～5枚）。合并急性膽管炎病例不予入組。

1.2 設(shè)備和器材 電視腹腔鏡系統(tǒng)（STORZ 德國(guó)）、電子十二指腸鏡（OLYMPUS日本）和電子膽道鏡系統(tǒng)（WOLF 德國(guó)）。

1.3 治療方法 （1）篩選患者：對(duì)膽囊結(jié)石患者入院前有膽絞痛或黃疸病史、B超檢查膽總管直徑＞8mm，發(fā)現(xiàn)或疑有膽總管結(jié)石、血清膽紅素及肝功能酶譜升高患者，均進(jìn)行核磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，以確定是否存在膽總管結(jié)石。經(jīng)上述方法確診肝外膽道結(jié)石128例，結(jié)石直徑0.5～1.5cm。作者對(duì)膽總管結(jié)石一般均行十二指腸鏡作oddis括約肌切開(kāi)或擴(kuò)張后網(wǎng)籃取石（EST）。如結(jié)石直徑大于結(jié)石遠(yuǎn)端膽總管直徑，取石困難者、十二指腸乳頭憩室內(nèi)開(kāi)口或憩室旁開(kāi)口或十二直腸乳頭插管困難患者放棄行EST治療，改行腹腔鏡手術(shù)，即腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）同時(shí)在膽道鏡下取出膽總管結(jié)石。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：所有EST取石患者第2天復(fù)查血淀粉酶，如正常，再擇期行腹腔鏡膽囊切除及電子膽道鏡取石術(shù)（LCBDE）。（3）手術(shù)方法：確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+EST，放置鼻膽管引流（ENBD）術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥者2～3d行LC術(shù)。行ERCP時(shí)，如發(fā)現(xiàn)存在憩室或腸壁較薄，結(jié)石較大或較堅(jiān)硬，結(jié)石較多，以及出血等EST取石困難者則給予留置鼻膽管引流，擇期行LCBDE。確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石未行EST取石或EST失敗患者，擇期行腹腔鏡膽囊切除，經(jīng)膽囊管膽道鏡膽道取石或膽總管切開(kāi)膽道鏡取石、“T”型管引流術(shù)或Ⅰ期縫合術(shù)（LCBDE手術(shù)順利膽管粗細(xì)及厚薄合適及無(wú)炎癥尤其已作ERCP且放置ENBD病例采用）。具體操作：于膽囊三角分離膽囊管，遠(yuǎn)端鈦夾鉗閉，提取膽囊頸部顯露膽總管，穿刺確認(rèn)后縱行切開(kāi)膽總管約1.0～1.5cm，切緣置縫線結(jié)扎止血做牽引，如結(jié)石位于切口附近，可直接鉗夾取石，或用分離鉗將結(jié)石推擠至切口處取出；如結(jié)石離切口位置較遠(yuǎn)，細(xì)小結(jié)石用導(dǎo)尿管插入膽總管后沖洗出結(jié)石，較大的結(jié)石置入電子膽道鏡及取石網(wǎng)籃取出結(jié)石；取出結(jié)石裝入收集袋內(nèi)取出。取石完畢通過(guò)膽道鏡仔細(xì)探查，上至左右肝管開(kāi)口，下至十二指腸乳頭開(kāi)口，確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石。膽總管內(nèi)置入相應(yīng)大小“T”型管，間斷縫合膽總管切口。如膽囊管較粗，估計(jì)能通過(guò)膽道鏡，則先行切除膽囊，保留較長(zhǎng)膽囊管，膽囊管開(kāi)口縫兩針做牽引，用分離鉗輕柔擴(kuò)張膽囊管，送入膽道鏡取石，取石完畢后使用Hem-O-Lock鉗關(guān)閉膽囊管。小網(wǎng)膜孔處置腹腔負(fù)壓球引流管1根。

2 結(jié)果

本組128例經(jīng)“三鏡”聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石均獲得成功。十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療87例，均于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2～5d出院。腹腔鏡電子膽道鏡聯(lián)合治療41例，其中經(jīng)膽囊管膽管取石10例。術(shù)后12～24h流質(zhì)飲食，腹腔引流管24～48h后拔除，術(shù)后1～3d內(nèi)出院；經(jīng)膽總管切開(kāi)取石31例T型管引流術(shù)25例，一期縫合6例，取出結(jié)石直徑0.5～1.5cm，1～5枚。術(shù)后72h內(nèi)恢復(fù)飲食，術(shù)后2～5d拔除腹腔引流管及鼻膽管，術(shù)后1周左右出院，經(jīng)T管行膽管造影證實(shí)膽總管下端通暢，無(wú)殘余結(jié)石，術(shù)后8～10周返院拔除T型管，膽總管一期縫合者術(shù)后拔鼻膽管前經(jīng)鼻膽管造影，未見(jiàn)結(jié)石殘余及膽汁漏后拔除鼻膽管。本組術(shù)后無(wú)膽漏等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后電話或門(mén)診隨訪，失訪9例，隨訪的119例均無(wú)膽道癥狀，其中作B超檢查84例膽道無(wú)結(jié)石。

3 討論

由于結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)，多數(shù)患者均經(jīng)過(guò)了包括排石治療在內(nèi)的多種保守治療方法，容易發(fā)生繼發(fā)性膽管結(jié)石［3］。作者有選擇性的對(duì)膽囊結(jié)石患者進(jìn)行MRCP檢查，以期發(fā)現(xiàn)可能存在的膽總管結(jié)石，據(jù)報(bào)道繼發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生率約為8%，占同期膽囊結(jié)石住院患者的比例也較高［4］。因此，膽囊結(jié)石患者合并繼發(fā)性膽管結(jié)石并非少見(jiàn)。經(jīng)過(guò)近20年來(lái)的臨床實(shí)踐，目前LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率越來(lái)越低，并發(fā)癥越來(lái)越少，幾乎所有的膽囊結(jié)石患者均可由LC完成，已成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)手術(shù)，具有痛苦小、恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，然而當(dāng)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)，目前不少患者仍然必須接受開(kāi)腹手術(shù)，如何使這部分患者也可接受微創(chuàng)手術(shù)是肝膽外科醫(yī)師的責(zé)任，本院多年來(lái)采用腹腔鏡、膽道鏡與十二指腸鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除膽總管探查T(mén)管引流術(shù)，取得了良好效果。

膽道功能的正常維持取決于奧狄氏括約肌的完整性，奧狄氏括約肌功能和形態(tài)受損時(shí)，可表現(xiàn)為十二指腸乳頭狹窄、奧狄氏括約肌功能關(guān)閉不全以及奧狄氏括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙。理論上切開(kāi)部分乳頭括約肌，有可能導(dǎo)致奧狄氏括約肌功能障礙，如瘢痕形成導(dǎo)致十二指腸乳頭狹窄，切口過(guò)大易導(dǎo)致反流性膽管炎等［5］。然而對(duì)本組49例EST患者隨訪12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸及發(fā)熱病例，近期療效良好。作者認(rèn)為控制乳頭切開(kāi)≤8mm，或行奧狄氏括約肌球囊擴(kuò)張，不作切開(kāi)，一般均能完成繼發(fā)性膽管結(jié)石的治療，亦不會(huì)導(dǎo)致奧狄氏括約肌功能?chē)?yán)重受損。故本院首先考慮作EST，隨后行LC。本院的EST均由肝膽外科醫(yī)師操作，EST與LC由同一組醫(yī)師完成，行EST后LC的安排較方便且合理。

對(duì)于不適合作EST、EST取石失敗或行ERCP時(shí)導(dǎo)管無(wú)法插入的病例采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，膽囊管粗，經(jīng)擴(kuò)張后可能取出膽道小結(jié)石者經(jīng)膽囊管取石，大多直接切開(kāi)膽總管取石并放置T管引流，但本組6例膽總管壁增厚且術(shù)前在已放置鼻膽管引流情況下采用Prolene線連續(xù)一期縫合膽總管切口，Winslow孔放置負(fù)壓球引流，術(shù)后均無(wú)膽漏發(fā)生，因此對(duì)于合適的患者可不放T管直接一期縫合膽總管切口。本院在膽總管取石完成后必須由兩名醫(yī)師進(jìn)行膽道鏡檢查證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留，這樣可確保取凈膽總管結(jié)石，因?yàn)榇瞬糠只颊呔鶠椴贿m合作EST者，一旦有膽總管結(jié)石殘留，預(yù)后則不佳。

綜上所述，“三鏡”聯(lián)合治療繼發(fā)性膽管結(jié)石是在腹腔鏡、電子膽道鏡、十二指腸鏡診治手段幾項(xiàng)成熟技術(shù)支持下的綜合治療手段，是安全可靠、療效確切的微創(chuàng)治療。

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2 宮軻.腹腔鏡時(shí)代的胰腺外科.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5（7）：517～518.

3 李立軍，蔡景理，金洲祥，等.LC術(shù)中結(jié)石滑入膽總管并發(fā)急性膽源性胰腺炎的診治.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010（11）：1034～1035.

4 Aboulian A， Chan T， Yaghoubian A， et al.Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis： a randomized prospective study.Ann Surg，2010，251（4）：615～619.

5 郭鑫，陳安平，李波，等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡早期治療輕型急性膽源性胰腺炎57例報(bào)告.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2012，6（2）：47～49.

Objective To explore the curative effect of "the combination of triple-scope" in the treatment of bile duct calculus. Methods 128 patients with cholecystolithiasis were diagnosed with extrahepatic bile duct stones inpatients receiving EST stone and laparoscopic cholecystectomy 87 cases，part of patients underwent laparoscopic cholecystectomy and via the cystic duct or choledocholithotomy 41 cases treatment. Results 128 cases were successfully performed with "triple-scope" combination therapy with rapid postoperative recovery，shorter hospitalization time，and no complications， the follow-up was 6-24 months，no residual stones and reflux cholangitis were found. Conclusion "The combination of triple-scope" combination therapy in the treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct stones is safe and reliable，the exact effect of minimally invasive treatment，and worthy of promotion.

Laparoscopic duodenoscopy choledochoscopy Cholecystolithiasis and choledocholithiasis

浙江省嘉興市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（04-F-15）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院普通外科