蔣丹菁 徐立胤

神經(jīng)導(dǎo)航輔助二次經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤顯微切除手術(shù)的護(hù)理配合

蔣丹菁 徐立胤

垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10% 左右，是神經(jīng)外科第三大常見疾?。?］。經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤已廣泛應(yīng)用于臨床，但手術(shù)后仍有部分腫瘤復(fù)發(fā)或殘留［2］。二次手術(shù)增加了手術(shù)難度，其手術(shù)入路深且瘢痕增生，正常的局部解剖喪失，且周圍有重要的神經(jīng)和血管分布。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是傳統(tǒng)立體定向與現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)及微侵襲技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，具備術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航定位功能［3］。2007年2月至2015年1月，本院對(duì)經(jīng)鼻蝶手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留的12例垂體瘤進(jìn)行了神經(jīng)導(dǎo)航輔助二次經(jīng)蝶竇入路垂體瘤顯微切除手術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共12例，男5例，女7例；年齡27～64歲，平均45.9歲。均為經(jīng)鼻中膈蝶竇入路手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的垂體瘤。按垂體腺瘤的診斷Hardy分級(jí)，二次經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)的患者普遍分級(jí)較高，無0～Ⅰ級(jí)患者，Ⅱ級(jí)患者1例，Ⅲ級(jí)患者7例，Ⅳ級(jí)患者4例。伴頭痛7例，性功能減退2例，閉經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則5例，肢端肥大4例，視力障礙6例。

1.2 手術(shù)方法 導(dǎo)航系統(tǒng)準(zhǔn)備就緒，May field頭架固定頭部。經(jīng)右側(cè)單鼻孔入路，以浸有鹽酸腎上腺素棉片送入鼻腔收縮鼻腔黏膜，置入鼻窺鏡。神經(jīng)導(dǎo)航棒下確定蝶竇前壁中線，切開黏膜及瘢痕組織，分離犁骨垂直板根部，清除蝶竇腔內(nèi)黏膜及瘢痕組織。應(yīng)用導(dǎo)航棒確定蝶鞍大小、鞍底位置，咬開鞍底骨窗，鞍內(nèi)穿刺無動(dòng)脈血及腦脊液后，"+"字切開硬腦膜，用導(dǎo)航棒隨時(shí)確定切除范圍，避免損傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、腦干等重要結(jié)構(gòu)，在顯微鏡下行分塊切除腫瘤。以止血紗布填入鞍內(nèi)殘腔止血，將鼻中隔復(fù)位，雙鼻腔填入膨脹海綿。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)中所見和術(shù)后1d MRI檢查結(jié)果判斷腫瘤切除程度：7例腫瘤獲全切除，2例次全切除，3例部分切除。術(shù)中定位準(zhǔn)確，未輸血，無手術(shù)死亡病例。經(jīng)隨訪觀察：術(shù)后出現(xiàn)短暫尿崩癥4例，2例患者術(shù)后拔除紗條后出現(xiàn)輕微腦脊液鼻漏，均經(jīng)治療痊愈。6例視力障礙患者術(shù)后均有不同程度好轉(zhuǎn)，有2例患者術(shù)前單側(cè)視力全盲，術(shù)后無恢復(fù)。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前訪視：二次手術(shù)由于患者病情復(fù)雜、病程時(shí)間長、手術(shù)難度大，因而患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁情緒。術(shù)前1d，手術(shù)室護(hù)士到病房訪視患者，做好解釋工作，向患者及家屬作簡單的神經(jīng)導(dǎo)航知識(shí)宣教，使患者解除顧慮及恐懼，取得患者的合作，囑其術(shù)前清潔鼻腔，練習(xí)用嘴呼吸。（2）物品準(zhǔn)備：May field 頭架，導(dǎo)航用手術(shù)儀器，包括計(jì)算機(jī)工作站、紅外線接收和發(fā)射裝置及其器械1套；顯微鏡，雙極電凝儀1臺(tái)；常規(guī)開顱敷料，經(jīng)蝶顯微器械+單鼻孔經(jīng)蝶器械：Cushing 擴(kuò)張器（鼻腔固定牽開器）、大中小旋轉(zhuǎn)咬骨鉗、顯微咬骨鉗、顯微取瘤鑷、垂體瘤環(huán)形刮圈、活檢鉗；一次性用物：進(jìn)口25cm膝狀雙極鑷子、腦用無菌薄膜巾、15#刀片、腦用棉片、洗創(chuàng)器、顯微鏡套、1ml針筒、明膠海綿及止血紗布各1包、腎上腺素1支、膨脹海綿等。術(shù)前檢查神經(jīng)導(dǎo)航儀、顯微鏡等儀器設(shè)備的性能是否完好，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。（3）導(dǎo)航系統(tǒng)準(zhǔn)備：①儀器準(zhǔn)備：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)部件包括參考環(huán)、導(dǎo)航棒、工具面板、相應(yīng)的電纜均需要術(shù)前滅菌備用。均可以選用高壓蒸汽滅菌、低溫等離子滅菌或環(huán)氧已烷氣體消毒滅菌。其中高壓蒸汽滅菌易引起發(fā)射紅外線二極管（IRED）損壞和電纜的過早老化，現(xiàn)本院多用過氧化氫低溫等離子滅菌法滅菌。②患者準(zhǔn)備：術(shù)前在患者頭部粘貼6～8個(gè)皮膚標(biāo)記，然后行MRI連續(xù)、無間隙增強(qiáng)平掃；將MRI資料輸入導(dǎo)航計(jì)算機(jī)系統(tǒng)並作出手術(shù)計(jì)劃；術(shù)前準(zhǔn)備充分后麻醉，使用May field頭架固定頭部之后，安裝參考架，用導(dǎo)航棒完成注冊(cè)，為驗(yàn)證注冊(cè)準(zhǔn)確性，在進(jìn)行手術(shù)前再使用導(dǎo)航探頭定位鼻根、鼻尖、眼內(nèi)、外眥等解剖標(biāo)志點(diǎn)。

3.2 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士配合：①核查與心理疏導(dǎo)：熱情接待患者，妥善安置并適當(dāng)約束，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同進(jìn)行安全核查，確認(rèn)手術(shù)部位及手術(shù)方法。檢查術(shù)前準(zhǔn)備工作，并做好心理疏導(dǎo)，使其消除恐懼和焦慮心理［4］。②麻醉與體位：協(xié)助醫(yī)師做好各種穿刺，如中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺測(cè)壓等。全麻平穩(wěn)后，擺置好手術(shù)體位，取平臥位，肩下墊一海綿墊，使頭后仰15°，面部轉(zhuǎn)向手術(shù)者30°。寬膠布固定頭部，貼3M透氣膠布閉合眼瞼。協(xié)助醫(yī)生安置頭架固定患者頭部，再將參考定位架安裝在頭架上。③儀器的安置與連接：在病灶部位的對(duì)側(cè)放置導(dǎo)航儀，一般位于手術(shù)床頭端2～3 m處并行剎車固定，術(shù)中避免儀器移動(dòng)。雙極電凝位于手術(shù)床尾，計(jì)算機(jī)工作站位于手術(shù)床的上方；麻醉機(jī)位于導(dǎo)航儀的同側(cè)，器械護(hù)士及其無菌操作野的對(duì)面。術(shù)中要求參考頭架和參考棒上的反射球與紅外線接受器之間不能有任何障礙物，以免影響系統(tǒng)工作。④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)手術(shù)進(jìn)程，積極配合手術(shù)：術(shù)中密切觀察計(jì)算機(jī)工作站顯示手術(shù)的實(shí)時(shí)錄像，注意觀察導(dǎo)航儀的工作狀態(tài)和手術(shù)操作的關(guān)鍵步驟，積極配合手術(shù)。（2）器械護(hù)士配合：提前15min洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械和腦棉，并檢查器械完整性。協(xié)助醫(yī)師消毒鋪巾，準(zhǔn)備碘伏小棉球再次消毒鼻腔，遞浸有1：10000腎上腺素棉片放入鼻腔收縮鼻腔黏膜，根據(jù)需要選擇大小合適的擴(kuò)張器，傳遞骨鑿鑿開蝶竇前壁，遞微型咬骨鉗咬除部分碟竇前壁，遞雙極電凝器、骨蠟止血。遞15#刀切開蝶竇前壁的粘膜及瘢痕組織，用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)確認(rèn)中線及腫瘤部位。遞1ml針筒穿刺確認(rèn)鞍內(nèi)穿刺無鮮血和腦脊液后，遞刮圈刮除腫瘤，小量杯盛少許生理鹽水接取切下的腫瘤組織。術(shù)中注意保護(hù)導(dǎo)航系統(tǒng)，導(dǎo)航棒妥善固定于無菌臺(tái)面，不用時(shí)要及時(shí)收回，以免磨擦受損，各導(dǎo)線妥善固定，不可扭曲、受壓。腫瘤切除后，將止血紗布剪成1cm×1cm大小填入鞍內(nèi)殘腔止血。如術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，遞耳腦膠粘帖修補(bǔ)。遞神經(jīng)剝離指將鼻中隔復(fù)位，收回退出的擴(kuò)張器，遞兩塊膨脹海綿分別塞入兩側(cè)鼻孔，遞水節(jié)打水使海綿膨脹，手術(shù)完畢。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中交醫(yī)生送病檢。（3）術(shù)后處理：①術(shù)后器械處理：徹底清洗顯微器械等手術(shù)器械，輕拿、輕放，并檢查性能，對(duì)各種精細(xì)貴重的手術(shù)器械的尖銳部分使用專用保護(hù)套，并放入顯微器械專用保護(hù)盒內(nèi)。保證下次手術(shù)的正常進(jìn)行。②術(shù)后儀器清潔和保養(yǎng)：手術(shù)結(jié)束后保存患者資料，并按操作程序關(guān)閉導(dǎo)航系統(tǒng)并將其移至儀器存放間，避免碰撞。術(shù)后導(dǎo)航棒、參考架及相應(yīng)的電纜用軟布、軟刷清潔，并交于器械護(hù)士保管，并在使用登記本上登記并簽名。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)及工作站要建立使用登記本，專人保管，定位放置，定期清潔保養(yǎng)。

4 小結(jié)

現(xiàn)代經(jīng)蝶顯微手術(shù)技術(shù)成熟，若具備手術(shù)適應(yīng)癥，二次經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)切除復(fù)發(fā)或殘余垂體瘤仍是療效確穩(wěn)定的首選治療方法。神經(jīng)導(dǎo)航自1986年Roberts 首先發(fā)明以來［5］，在近20年的不斷發(fā)展中形成了三維空間定位系統(tǒng)，做到術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，不但提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性，而且明顯降低了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，顯著提高了手術(shù)的質(zhì)量，達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。手術(shù)配合重點(diǎn)是開展術(shù)前訪視，做好心理護(hù)理；術(shù)前準(zhǔn)備充分，有序準(zhǔn)備導(dǎo)航系統(tǒng)、顯微鏡及手術(shù)器械；術(shù)中巡回護(hù)士做好核查及心理疏導(dǎo)，合理安置手術(shù)體位，科學(xué)放置及合理使用儀器設(shè)備，尤其注意正確使用導(dǎo)航系統(tǒng)；器械護(hù)士密切配合麻醉師、手術(shù)醫(yī)生，以縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)畢做好患者術(shù)后護(hù)理，并注意術(shù)后儀器的清潔保養(yǎng)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，維護(hù)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的安全。

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310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院