黃玉如 楊建偉 閔小彥 朱聰★

漁船群體性急性硫化氫中毒的急救護(hù)理

黃玉如 楊建偉 閔小彥 朱聰★

硫化氫（H2S）是一種無色劇毒有臭雞蛋氣味的刺激性氣體，如被人體吸入可致急性中毒，重度者可引起呼吸停止，導(dǎo)致“電擊樣”死亡。急性硫化氫中毒是吸入工業(yè)生產(chǎn)或有機(jī)物腐爛產(chǎn)生的硫化氫氣體而引起，常見于污水處理、生物化工、造紙和食品釀酒工業(yè)等［1］。溫州洞頭地處浙東南沿海，海洋捕撈漁業(yè)比較發(fā)達(dá)，漁船內(nèi)急性硫化氫事故時(shí)有發(fā)生。2015年7月1日本院急診同時(shí)收住4例漁船急性硫化氫中毒患者，均入住重癥監(jiān)護(hù)室治療監(jiān)護(hù)，經(jīng)積極救治，1例因多器官功能衰竭搶救無效死亡，3例經(jīng)積極救治和嚴(yán)密護(hù)理后分別轉(zhuǎn)去普通病房，且其中2例已出院，1例并發(fā)腦梗在神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)保守治療。現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組急性硫化氫中毒病例均為本市洞頭漁民，均為男性，年齡49～59歲，硫化氫均系關(guān)閉船艙內(nèi)殘留腐爛的海魚分解產(chǎn)生，4例病例都在同一個(gè)密閉漁艙吸入硫化氫氣體后發(fā)生意識(shí)障礙，其中3例均呼叫不應(yīng)答，伴小便失禁，煩躁不安，四肢有抽搐，口吐白沫，另1例神志不清，呼吸急促，無二便失禁，無抽搐，無嘔吐；既往病史：1例體健，1例有先天性心臟病病史，另2例有高血壓病史。

1.2 中毒等級(jí) 臨床上以刺激癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的輕重，尤其是意識(shí)障礙的程度為診斷分級(jí)依據(jù)（職業(yè)性急性硫化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ31-2002）［2］，本組4例患者中度中毒1例，余3例為重度中毒。

1.3 轉(zhuǎn)歸 4例患者中2例成功救治治愈出院，1例繼續(xù)保守治療中，1例入院后行機(jī)械通氣，連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療等積極對癥支持治療后未好轉(zhuǎn)，至第3天神志仍昏迷，病情惡化，血壓心率下降，患者家屬要求放棄治療，自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

急性硫化氫中毒的臨床治療目前仍無特效解毒藥，以氧療、對癥、支持治療為主要治療措施，現(xiàn)介紹護(hù)理措施如下。

2.1 急救處理 在中毒現(xiàn)場，迅速將4例中毒者從有毒環(huán)境中救出，立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行救治，予保持呼吸道通暢，給氧，建立靜脈通路，并遵醫(yī)囑予地塞米松、甲強(qiáng)龍、速尿、甘露醇、金奧康、硫代硫酸鈉、亞甲藍(lán)等對癥支持治療，其中1例呼吸困難伴紫紺明顯，予氣管插管，簡易呼吸機(jī)輔助呼吸，為求進(jìn)一步治療，4例患者迅速轉(zhuǎn)入本院急診進(jìn)一步搶救診治。

2.2 院內(nèi)救治護(hù)理 本院急診接收該4例患者后進(jìn)行緊急救治處理后，1例直接轉(zhuǎn)往急診重癥監(jiān)護(hù)室，另3例轉(zhuǎn)往成人綜合重癥監(jiān)護(hù)室治療。（1）呼吸道護(hù)理： 窒息是硫化氫中毒死亡的主要原因之一［3］，保持呼吸道通暢、糾正低氧、防治肺水腫是搶救成功的關(guān)鍵。本組1例患者予鼻罩高流量給氧，應(yīng)注意給氧濃度準(zhǔn)確，保持管路通暢，注意氧療效果及副作用；另3例入院時(shí)已并發(fā)呼吸衰竭、肺水腫予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，根據(jù)病情和醫(yī)囑設(shè)置調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、肺部呼吸音等，床頭抬高30°，定時(shí)翻身拍背，規(guī)范胸肺物理治療，并定期監(jiān)測血?dú)夥治?。?）病情觀察：硫化氫氣體可抑制細(xì)胞色素氧化酶活性，阻斷呼吸鏈導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)窒息缺氧最終造成以呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的多臟器損害，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后立即予以ICU心電、呼吸、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、血氧飽和度、末梢循環(huán)、尿量及肢體功能，監(jiān)測血?dú)狻⑿募∶?、肝功能、腎功能等，并及時(shí)做好監(jiān)護(hù)記錄和管理。本組患者救治過程中4例均并發(fā)肺部感染，其中有2例肝功能受損，有3例伴有不同程度的呼吸衰竭，3例中有1例伴有急性肺水腫合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），因此在病情觀察中應(yīng)注重全面與個(gè)體化相結(jié)合，做到全面準(zhǔn)確的監(jiān)測評估，病情變化及時(shí)匯報(bào)處理。（3）并發(fā)癥護(hù)理：重度硫化氫中毒搶救成功的關(guān)鍵是并發(fā)癥的防治，最常見的并發(fā)癥以呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)為主，如中毒性肺水腫、中毒性肺炎、急性腦水腫和中毒性心肌損害等，要注意常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上注意個(gè)體化護(hù)理。早期遵醫(yī)囑大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素以降低肺泡表面張力，改善通氣，使用抗生素預(yù)防感染，限制液體入量，輸液速度宜慢，防止加重肺水腫；維持腦循環(huán)灌流壓，應(yīng)用能量合劑改善腦組織代謝，及時(shí)糾正低氧，行頭部降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，對躁動(dòng)或抽搐患者給予鎮(zhèn)靜止痙，以免加重腦低氧和水腫；對有心肌損害或心源性休克患者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，注意意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、尿量、血氧飽和度和心電圖的變化。本組4例患者入院24h經(jīng)早期足量使用皮質(zhì)激素、高流量氧氣吸入、機(jī)械通氣、頭部降溫、鎮(zhèn)靜、脫水、保護(hù)心肌、CRRT等治療，l例病情嚴(yán)重惡化家屬放棄治療后出院，余3例并發(fā)癥得到有效控制，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房。（4）用藥護(hù)理：本組4例患者有3例立即建立中心靜脈通路，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑用藥，并根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及速度。3例氣管插管機(jī)械通氣患者對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用，要注意鎮(zhèn)靜的程度效果，注意對心率、血壓、呼吸的影響。甘露醇要保證快速滴入，并防止藥液外滲，并記錄24h出入液量。并發(fā)腦梗塞使用德巴金針微泵泵入時(shí)，注意走速和避光。（5）基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理上注意：①注意定時(shí)翻身、拍背、促進(jìn)排痰。②加強(qiáng)安全護(hù)理，床檔保護(hù)，躁動(dòng)不安及氣管插管機(jī)械通氣患者予保護(hù)性約束帶使用，以防非計(jì)劃性拔管、墜床、肌肉撞傷等，4例患者均未發(fā)生安全事件。③皮膚護(hù)理：本組4例患者入科后，根據(jù)Braden皮膚壓瘡評分均≤12分，為壓瘡高危皮膚，予使用氣墊床，翻身1次/2h，動(dòng)作輕柔，保持床單位清潔、干燥、平整，保持局部皮膚清潔干燥等，在ICU住院期間未發(fā)生皮膚壓瘡。④給予高熱量、高蛋白、高維生素的鼻飼飲食或流質(zhì)飲食。⑤眼睛護(hù)理：有1例患者受硫化氫氣體刺激后出現(xiàn)眼結(jié)膜充血，予以金霉素眼膏涂眼，操作前后護(hù)理人員要注意洗凈雙手，眼藥水要專人專用，該患者眼結(jié)膜充血恢復(fù)正常。（6）心理護(hù)理：患者驟然中毒，患者及家屬對突發(fā)中毒事件缺乏思想準(zhǔn)備，出現(xiàn)緊張、恐懼情緒。對清醒患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，護(hù)理人員要給予安慰和解釋，以消除他們的不安心理，使其配合治療。同時(shí)，對家屬和探視者應(yīng)注意談話的內(nèi)容，要局限在疾病的治療和護(hù)理，避免涉及職業(yè)病、勞動(dòng)法等敏感話題，以免引起法律糾紛，影響患者精神狀態(tài)。

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)是硫化氫中毒的主要靶器官，漁船群體急性硫化氫中毒在臨床極為少見，其起病急、變化快、病情重，急性中毒后病死率達(dá)21.3%～64.1%，平均41.8%，是嚴(yán)重威脅勞動(dòng)者生命健康的重要原因［4］，如能給予及時(shí)綜合有效的搶救，成功率仍較高。搶救成功的護(hù)理關(guān)鍵是充分保持氣道的通暢，改善缺氧狀態(tài)，積極防治并發(fā)癥，注意全面與個(gè)性化相結(jié)合護(hù)理，以減少相應(yīng)器官并發(fā)癥的發(fā)生［5］。溫州漁業(yè)發(fā)達(dá)，漁民安全意識(shí)薄弱，應(yīng)普及加強(qiáng)漁民的生產(chǎn)安全防范意識(shí)。

1 郭權(quán)，張彧.急性硫化氫中毒急診綜合治療體會(huì).臨床急診雜志，2008，9（5）：299～302.

2 岳茂興，徐冰心，李軼，等.硫化氫中毒損傷的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和緊急救治原則.中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7（14）：1079～1080.

3 孟昭泉，李偉.急性中毒急救速查手冊.北京：金盾出版社，2008.83～84.

4 張敏，李濤，陳曙場，等.我國硫化氫中毒的特點(diǎn)與控制對策.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2005，31（1）：12.

5 齊靜，孫春霞，胡媛媛.雙硫侖樣反應(yīng)的急救護(hù)理與預(yù)防. 中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（9）：1504～1505.

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院