李國彬,李少文,朱展鴻,李 榮(指導(dǎo)老師)(. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)05級碩士,廣東 廣州 5005;. 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,廣東 廣州 5080;. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院,廣東 廣州 5000;. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 50000)
慢性心力衰竭的康復(fù)研究進(jìn)展
李國彬1,李少文2,朱展鴻3,李 榮4(指導(dǎo)老師)
(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士,廣東 廣州 510405;2. 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,廣東 廣州 510280;3. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院,廣東 廣州 510010;4. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510000)
目的 目前我國心力衰竭的發(fā)病率仍處于較高水平,其治療及康復(fù)治療方案仍是值得我們臨床醫(yī)生研究的一大方向。方法 本文通過整理近年關(guān)于慢性心力衰竭康復(fù)治療的學(xué)術(shù)文章,綜述慢性心力衰竭的康復(fù)治療最新進(jìn)展。結(jié)果及結(jié)論 隨著人們對疾病認(rèn)識的加深,慢性心力衰竭康復(fù)治療更加完善。
慢性心力衰竭;康復(fù)治療;最新進(jìn)展
上世紀(jì)70年代以前治療慢性心力衰竭患者,傳統(tǒng)的嚴(yán)格臥床休息(4~8周),不支持運(yùn)動恢復(fù),甚至體育康復(fù)作為一個(gè)地區(qū)慢性心力衰竭患者的病因。
1979年Lee等首次報(bào)道了CHF患者運(yùn)動康復(fù)治療非常安全,可以改善患者的運(yùn)動耐力,有利于疾病恢復(fù),此后臨床逐步開展了CHF的運(yùn)動康復(fù)治療。
2005年ESC心臟康復(fù)和運(yùn)動隊(duì)和AHA鍛煉心臟康復(fù)和預(yù)防分支的運(yùn)動康復(fù)CHF患者有效的二級預(yù)防措施,逐步引進(jìn)瑞士法郎體育康復(fù)治療在臨床實(shí)踐中。CHF相關(guān)的ACC/AHA診療指南中,運(yùn)動療法與利尿劑并列為Ⅰ類。
現(xiàn)在在我國慢性心力衰竭的運(yùn)動康復(fù)治療仍未大規(guī)模推廣,其依從性、實(shí)用性、適用性、實(shí)際操作程序仍將是一個(gè)大大的問題。
劉淑芬[1]認(rèn)為:運(yùn)動訓(xùn)練有效的可能機(jī)制主要在于以下5點(diǎn):1.作用于心血管病的危險(xiǎn)因素;2.改善慢性心力衰竭患者的泵功能障礙;3.改善慢性心力衰竭患者的外周阻力4.改善慢性心力衰竭患者的肌肉力量;5.改善慢性心力衰竭患者的呼吸功能。
3.1運(yùn)動康復(fù)的適應(yīng)癥
參照2011年歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會和高頻協(xié)會聯(lián)合頒發(fā)的共識,心臟功能NYHAⅠ~Ⅲ類慢性心力衰竭患者應(yīng)考慮體育康復(fù)治療,慢性穩(wěn)定性心力衰竭2014年運(yùn)動康復(fù)治療中國專家共識指出癥狀、體征、穩(wěn)定、1個(gè)多月的慢性心力衰竭患者的康復(fù)鍛煉。
3.2運(yùn)動康復(fù)的禁忌癥
運(yùn)動康復(fù)的禁忌癥主要在于:①不穩(wěn)定型心絞痛;②靜息時(shí)收縮壓大于200 mmHg或靜息時(shí)舒張壓大于110 mmHg,決定應(yīng)基于個(gè)人評估結(jié)果;③體位性血壓降低大于20 mmHg,和伴隨癥狀;④嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄;⑤急性系統(tǒng)性疾病或發(fā)燒;⑥不受控制的房性或室性心律失常;⑦未控制的室性心動過速(大于120次/min);⑧失代償性心力衰竭;⑨Ⅲ度AVB(未安裝起搏器);⑩活動心包炎、心肌炎;栓塞的近代史;血栓性靜脈炎;靜息時(shí)心電圖表現(xiàn)ST段移位大于2 mm;未控制的糖尿?。o息時(shí)血糖大于22.2 mmol/L;嚴(yán)重的位置變化性低血壓、導(dǎo)致禁止運(yùn)動問題;嚴(yán)重的精神障礙;其他代謝問題,如急性甲狀腺炎、低鉀血癥、高鉀血癥或血容量不足。這些主要是美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會規(guī)定的心臟運(yùn)動康復(fù)禁忌證。
4.1普通運(yùn)動康復(fù)
①梁曉琳[2]的步行訓(xùn)練方案:患者在一段長達(dá)26.6 m的直線距離間四處走動,根據(jù)自己的身體認(rèn)為步驟如何病人在六分鐘步行的能力。
4.2分級、分階段、分期運(yùn)動康復(fù)方案
①劉居秀[3]將慢性心力衰竭按心運(yùn)動康復(fù)護(hù)理功能水平?;颊咝墓δ堍ぜ壥亲钪匾氖且^對臥床休息,幫助病人各關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動,幫助病人在病床上完成日常生活中各種各樣的運(yùn)動,諸如吃飯、洗漱,翻身,尿液等。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者中度患者應(yīng)適當(dāng)?shù)南麓补δ苠憻?。心功能Ⅲ級的患者?yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐P床休息,在運(yùn)動的早期階段應(yīng)該是一個(gè)簡單的站立和行走練習(xí),可以和移動床站進(jìn)行、步行練習(xí)。心功能Ⅱ級的患者在入院后,應(yīng)有充足的休息,可進(jìn)行適量的室外散步、攀爬樓梯運(yùn)動。
②郭慶平[4]應(yīng)用TTM跨理論模型(又叫行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型)進(jìn)行慢性心力衰竭的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。TTM主要將運(yùn)動康復(fù)分為5個(gè)主要變化階段:前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和保持階段。
①采用6分鐘步行試驗(yàn)對慢性心力衰竭患者進(jìn)行評價(jià),發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3個(gè)月康復(fù)運(yùn)動,6 min步行距離增加。
②主要采用心肺運(yùn)動試驗(yàn)對運(yùn)動康復(fù)進(jìn)行評價(jià),評價(jià)的指標(biāo)包括:最大耗氧量、無氧閾值、最大心率、肺通氣指標(biāo)、耗氧量與功率的關(guān)系。而付彩虹則采用運(yùn)動平板試驗(yàn)的形式對患者進(jìn)行了評價(jià),評價(jià)的內(nèi)容包括:完成運(yùn)動平板的時(shí)間、運(yùn)動平板的最大代謝量。另外也有使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表對運(yùn)動康復(fù)的慢性心力衰竭患者進(jìn)行評價(jià)。
將在I期運(yùn)動(間歇運(yùn)動)需要仔細(xì)監(jiān)控病人的生命體征如心率、血壓、心電圖、體育和運(yùn)動后注意任何不適;應(yīng)該準(zhǔn)備救援藥物(如硝酸甘油、西蘭,等等)和心肺復(fù)蘇(CPR)設(shè)備,運(yùn)動頻率通常是1周3~4次,每次不宜過長,大約15 min,持續(xù)3周。
6.1護(hù)理康復(fù)
護(hù)理康復(fù)對于慢性心力衰竭患者十分重要。護(hù)理康復(fù)涵蓋了一般護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理及飲食護(hù)理。只有做好以上護(hù)理工作,心衰患者才能更好地得到疾病的治療。
6.2飲食康復(fù)
倡導(dǎo)慢性心力衰竭患者戒煙戒酒,飲食習(xí)慣宜定時(shí)、定量、少量多餐、不過食肥甘厚味、不偏食辛辣、生冷、限制食鹽的攝入量、多選用富含鉀、鈣、鎂的食物、增加蔬菜、水果、保證維生素的供應(yīng)、保證每天有足夠的膳食纖維可促進(jìn)腸蠕動等。
劉淑芬則認(rèn)為對于嚴(yán)重心衰、或者常應(yīng)用利尿劑的患者,可適當(dāng)放寬食鹽的攝入量。但鑒于急性心衰患者的納差,故應(yīng)多攝入足夠熱量。
6.3社會心理康復(fù)
劉淑芬發(fā)現(xiàn)因?yàn)楦l繁的住院、日?;顒幽芰Φ南陆?、NYHA 分級的惡化、醫(yī)療支出的上升等原因,在慢性心力衰竭患者中,心理問題,尤其是抑郁變得常見。就如中醫(yī)所說:“心主神明?;颊咝闹。衩饕嗖??!?/p>
作為醫(yī)護(hù)人員,應(yīng)額外地去留意慢性心力衰竭患者的心理狀態(tài),如出現(xiàn)患者對醫(yī)療的擔(dān)憂時(shí),多跟病人溝通、耐心跟病人解釋病情及治療方案,必要時(shí)予請神經(jīng)精神科醫(yī)師跟進(jìn)患者精神狀態(tài),讓患者得到良好的心理疏導(dǎo)。
目前,我國仍有較大基數(shù)的心力衰竭患者。心力衰竭不僅僅給患者帶來了疾病的痛苦、身心的困擾,也給其家人帶來沉痛的家庭和社會負(fù)擔(dān)。近年來,為了解決這種困擾,我們對慢性心力衰竭的探討越來越多,研究也越來越深入。值得一說,康復(fù)治療方面發(fā)展也相當(dāng)迅速,運(yùn)動康復(fù)開始取代絕對臥床漸漸成為慢性心力衰竭患者的一定要治療。適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動可以增加局部血流量,心輸出量,改善氧氣的最大數(shù)量,提高生活質(zhì)量,改善生存率,降低入院率。運(yùn)動-藥物療法簡便經(jīng)濟(jì)實(shí)用,容易被患者接納,但是對于治療心衰的合適運(yùn)動強(qiáng)度尚無定論。運(yùn)動的方式、運(yùn)動的安全性仍未完全統(tǒng)一,仍需要進(jìn)一步研究。
但總的說來,“西醫(yī)藥物療法+中醫(yī)辨證論治+康復(fù)治療”三者相結(jié)合對于緩解慢性心力衰竭患者癥狀、改善患者運(yùn)動耐量、提高患者生活質(zhì)量有益。因此,“西醫(yī)藥物療法+中醫(yī)辨證論治+康復(fù)治療聯(lián)合治療模式”可能是慢性心衰患者的最好的搭配選擇。隨著將來醫(yī)療的發(fā)展,相信這種模式必能為廣大慢性心力衰竭患者帶來佳音。
[1] 劉淑芬.慢性心力衰竭患者的康復(fù)治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(1):90-94.
[2] 梁曉琳.步行訓(xùn)練對老年慢性心力衰竭患者心臟功能康復(fù)的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2015,68(2):4997-5000.
[3] 劉居秀.康復(fù)運(yùn)動在治療老年慢性心衰的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,8(26):3743-3744.
[4] 郭慶平,申梅芳,王秀華,韓澤紅,等.跨理論模型在住院慢性心力衰竭患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(9):828-833.
本文編輯:王 琦
R541.6
A
ISSN.2095-6681.2016.10.006.02