閆曉博，劉宏巖*

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，吉林 長(zhǎng)春 130117）

對(duì)《金匱》“咳嗽上氣病證”的思考

閆曉博，劉宏巖*

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，吉林 長(zhǎng)春 130117）

通過對(duì)《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中有關(guān)咳嗽上氣病證原文的深入分析思考，得出的結(jié)論是咳嗽上氣病證多由素有水飲內(nèi)停，外感風(fēng)寒，內(nèi)外合邪所致，以咳嗽、氣喘、胸悶，甚則肩息、不得平臥為主要表現(xiàn)的一種病證，而肺脹是其發(fā)展過程中的重癥階段。

咳嗽上氣病證；肺脹

《金匱要略》是張仲景所撰《傷寒雜病論》的雜病部分，而有關(guān)咳嗽上氣病證的論述，主要見于《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中。現(xiàn)今有將咳嗽上氣病證中“咳嗽”和“上氣”分開理解，或把肺脹與咳嗽上氣看作兩個(gè)病證理解的現(xiàn)象，但這兩種理解皆對(duì)仲景原意有失偏頗。

1 咳嗽上氣病證是一個(gè)獨(dú)立的病證

咳嗽上氣病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，主要論述了咳嗽上氣虛實(shí)兩證。而今有將“咳嗽上氣病證”分開理解。一則從病因病機(jī)的角度來理解，咳嗽，多以癥狀言之；上氣，即肺氣上逆，多以病機(jī)言之。一則從主要癥狀的角度來理解，咳嗽上氣等同于咳嗽氣喘。這不符合仲景撰寫之原意。

從篇名來看，咳嗽上氣，作為一個(gè)獨(dú)立的病證，多因肺臟本身功能失常，或發(fā)病的病因病機(jī)有一定關(guān)聯(lián)性，或致病因素有一定相似性，與肺痿肺癰同列于一卷之內(nèi)，并以主癥命名。

在此篇中共有8條原文涉及到咳嗽上氣病證，且篇中“上氣”“咳而上氣”“咳逆上氣”皆指咳嗽上氣。如第4條曰：“上氣面浮腫......，又加利尤甚?！贝藯l文中，“上氣”是指咳嗽上氣，因素有水飲，外感風(fēng)寒，內(nèi)外合邪日久，導(dǎo)致肺氣虛，司呼吸功能下降，出現(xiàn)上氣喘滿、面部浮腫、抬肩息氣、脈浮大無力，甚至下利尤甚等癥狀。第6條云：“咳而上氣......，射干麻黃湯主之。”此條文中，“咳而上氣”亦指咳嗽上氣?！昂碇兴u聲”是指水飲隨逆氣上沖于喉部所發(fā)出的聲音，類似于水雞聲。方中用麻黃、細(xì)辛、生姜外解風(fēng)寒表邪，生姜、半夏、細(xì)辛內(nèi)祛水飲邪氣，射干、紫菀、款冬降氣止咳以理肺，大棗甘緩以安中土，五味酸澀以斂肺氣，配伍體現(xiàn)了小青龍湯宣肺化飲之功，又兼理肺順氣之意。以方測(cè)證可知，外感風(fēng)寒，內(nèi)有伏飲，致肺失宣降，通調(diào)水道不利，出現(xiàn)肺氣挾水飲上逆之咳嗽、氣喘的主癥。第7條與6條病因病機(jī)相似，但痰濁壅肺較甚，出現(xiàn)“不得平臥”的嚴(yán)重癥狀。第8條和第9條中，“浮”、“沉”不應(yīng)指表證與里證之別，更多強(qiáng)調(diào)病位偏表偏里、病情輕重緩急。脈浮者，主方中用麻黃、杏仁、厚樸宣利肺氣；細(xì)辛、干姜、半夏化飲降逆；石膏、小麥清熱除煩；五味子斂降肺氣；配伍體現(xiàn)了厚樸麻黃湯所治的咳嗽上氣病證，病位偏于表，病情較輕緩。脈沉者，主方中用澤漆、紫參、白前逐飲止咳喘；桂枝、生姜、半夏溫陽降逆氣；黃芩清解郁熱邪氣；人參補(bǔ)氣扶正祛邪；甘草調(diào)和諸藥安中；配伍體現(xiàn)了澤漆湯所治的咳嗽上氣病證，病位偏于里，病情較急重。但二者皆具有寒熱錯(cuò)雜、表里同病的特點(diǎn)。

2 咳嗽上氣病證與肺脹的關(guān)系

肺脹首見于《靈樞·脹論》，所論肺脹以實(shí)證居多，而后世各家對(duì)此篇中“肺脹”的解釋卻各有不同，但歸結(jié)起來主要有三種理解：一則認(rèn)為咳嗽上氣與肺脹概念一樣，如《金匾釋義》所云：“咳嗽上氣，本篇又稱之為肺脹”；一則認(rèn)為肺脹是咳嗽上氣病證的內(nèi)在發(fā)病機(jī)理，如《金匾要略選讀》說：“肺脹”兩字，是病機(jī)的概括”；一則認(rèn)為肺脹在此篇中是指病名而言，如《金匾集釋》指出：“肺脹，病名?！边@三種說法，在對(duì)肺脹與咳嗽上氣關(guān)系的理解上皆有一定的偏差。

在此篇中“肺脹”一詞，總共有三處。如第4條所云“上氣喘而躁者，屬肺脹”，此條闡釋了外感風(fēng)寒，侵襲肌表，內(nèi)動(dòng)宿飲，肺失宣降而見咳嗽氣喘；肺氣郁閉日久化熱，水熱互結(jié)于胸中，而見胸悶煩躁；肺氣郁遏而失于通調(diào)水道，上不得宣發(fā)于肌表，下不能輸于膀胱，而見水溢肌膚之風(fēng)水證。故患者出現(xiàn)肺氣壅塞不舒，摶聚于胸廓之內(nèi)，宿飲郁久化熱而躁動(dòng)不安的癥狀，屬于咳嗽上氣病證發(fā)作的重癥階段，即飲熱互結(jié)初起的肺脹階段。第13條曰：“咳而上氣，此為肺脹......，越婢加半夏湯主之?！边@條文中，“此”指代咳嗽上氣，由于外感風(fēng)寒之邪，郁久入里化熱，與內(nèi)停水飲相合，致使肺氣壅遏不舒，胸中憋脹較甚，咳嗽氣喘劇烈，呼吸急促困難，甚至目睛突有脫出，脈多呈浮大有力之象。故以越婢加半夏湯為主方，用麻黃、石膏外散表邪，內(nèi)清郁熱；用半夏、生姜降逆氣、化飲邪；生姜、大棗、甘草調(diào)和安中。從方證分析來看，此條所述的是咳嗽上氣發(fā)展過程中出現(xiàn)了熱甚于飲且病勢(shì)較急劇的肺脹階段。第14條與13條見證相比較，頗有相似之處，但也略有不同。在此條文中，雖有郁久化熱之象，但水飲停聚較多，故以小青龍加石膏湯為主方，屬于飲甚于熱且病勢(shì)較緩的肺脹階段。通過深入分析，可以推知肺脹是咳嗽上氣病證發(fā)展過程中的一個(gè)重癥階段，且可以通過飲熱互結(jié)的輕重來判斷病勢(shì)的緩急。

3 結(jié) 論

在《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中，仲景認(rèn)為咳嗽上氣病證多因內(nèi)有伏飲，外感風(fēng)寒，外感引動(dòng)伏飲，郁久化熱，寒熱夾雜，表里同病，以實(shí)證或虛實(shí)夾雜為主，主要癥狀為咳嗽、氣喘、胸悶，甚則肩息、不能平臥等，而肺脹是其發(fā)展過程中的重癥階段。

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本文編輯：吳宏艷

The thinking of cought on disease syndrome in Jin Kui

YAN Xiao-bo, LIU Hong-yan*

(Changchun University of Traditional Chinese Medicine,Jilin Changchun 130117,China)

Based on the analysis on the original certificate of cough on disease syndrome in “l(fā)ung inflation on the attending cough syndrome”article in the vein, the conclusion is that it is caused by water retention in internal body and wind cold invasion in external nature.The main manifestations are cough,asthma,chest tightness,a syndrome,not even dyspheal lie.But lung distention is a severe stage in its developing process.

Cought on disease syndrome;Lung distension

R222

A

ISSN.2095-6681.2016.36.157.02

劉宏巖，副校長(zhǎng)