鄒利光 文利 張松 張啟川 高加蓉

·醫(yī)學(xué)教育·

器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)課程教學(xué)結(jié)合案例為基礎(chǔ)討論教學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

鄒利光1文利1張松1張啟川1高加蓉2

OSBC教學(xué)； CBL教學(xué)； 討論式教學(xué)； 醫(yī)學(xué)影像學(xué)

器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程教學(xué)(organ-system-based curriculum, OSBC)是以人體器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合重組，把不同學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容合并成器官系統(tǒng)課程的教學(xué)模式。最早于1950年代由美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)率先提出并用于教學(xué)實(shí)踐，隨后我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校將OSBC教學(xué)模式用于醫(yī)學(xué)教育[1-3]。案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning , CBL)是一種目標(biāo)導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法，以臨床病例為基礎(chǔ)、學(xué)生自主探索為核心、課堂分組討論為特色的教學(xué)模式。近年來這兩種教學(xué)模式越來越受到高等院校的重視，也成為國(guó)內(nèi)眾多院校教學(xué)改革的重要內(nèi)容[4-7]。我校承擔(dān)了國(guó)家教育部“21 世紀(jì)初高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目”課題，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育進(jìn)行了器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程教學(xué)改革，構(gòu)建了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以教學(xué)內(nèi)容綜合化為特點(diǎn)的OSBC課程體系。我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)影像等專業(yè)層次本科生教學(xué)中，將OSBC課程教學(xué)結(jié)合CBL討論教學(xué)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，取得了很好的教學(xué)效果。

一、OSBC課程教學(xué)的實(shí)施

OSBC課程教學(xué)是對(duì)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置進(jìn)行總體設(shè)計(jì)與整體優(yōu)化，按照人體器官系統(tǒng)進(jìn)行課程整合，把不同學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容合并成按照器官系統(tǒng)組合的課程模式，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)與功能、微觀與宏觀、正常與異常、診斷與治療的多種結(jié)合。整合重組過程中打破按學(xué)科設(shè)置課程的模式，在確?！叭苯虒W(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)行臨床課程進(jìn)行整合重組，強(qiáng)調(diào)“淡化學(xué)科、注重整合”的原則，整合并重組課程內(nèi)容，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造能力和臨床思維[1- 2]。我們實(shí)行的是臨床醫(yī)學(xué)課程的整合的器官系統(tǒng)教學(xué)模式，即把診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等不同學(xué)科的內(nèi)容，按器官系統(tǒng)劃分，對(duì)正常表現(xiàn)、基本病變和疾病診治內(nèi)容進(jìn)行橫向綜合。將傳統(tǒng)的14門課程的教學(xué)內(nèi)容整合為3個(gè)臨床醫(yī)學(xué)模塊，即臨床醫(yī)學(xué)總論課程、系統(tǒng)疾病課程和專科疾病課程。臨床醫(yī)學(xué)總論課程介紹診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)和主要臨床課程的基本理論和基本知識(shí)，重視培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)基本功、增加基本技能訓(xùn)練、建立臨床思維方法。系統(tǒng)疾病課程首先介紹該系統(tǒng)的解剖和生理基礎(chǔ)，重點(diǎn)介紹各系統(tǒng)常見疾病的發(fā)病機(jī)理、病理改變、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。專科疾病課程由于其自身疾病構(gòu)成和教學(xué)內(nèi)容的特殊性較強(qiáng)，仍實(shí)行原有的?？普n程模式，整合過程中主要進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化和更新。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)內(nèi)容整合于臨床醫(yī)學(xué)總論和系統(tǒng)疾病課程，首先介紹常用檢查方法和比較影像學(xué)，再介紹各系統(tǒng)正常與基本病變的影像表現(xiàn)，使學(xué)生對(duì)影像檢查技術(shù)在該系統(tǒng)的應(yīng)用有一個(gè)比較全面的了解，為學(xué)習(xí)疾病影像診斷奠定基礎(chǔ)。具體疾病診斷部分精講幾個(gè)常見代表性疾病，其余疾病采取病例討論和臨床見習(xí)方式學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)和影像觀察能力，以強(qiáng)化臨床思維和綜合分析能力。醫(yī)學(xué)影像學(xué)授課時(shí)間與臨床相關(guān)學(xué)科課程集中安排，同一器官系統(tǒng)疾病的醫(yī)學(xué)影像學(xué)與相關(guān)臨床學(xué)科教學(xué)安排在同一時(shí)段進(jìn)行，醫(yī)學(xué)影像學(xué)主要講授檢查方法、基本病變影像表現(xiàn)、常見疾病影像診斷和鑒別診斷，并增加了普通放射、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)綜合診斷和比較影像學(xué)、介入放射學(xué)、以及學(xué)科知識(shí)進(jìn)展等教學(xué)內(nèi)容。

二、CBL討論教學(xué)的實(shí)施

CBL討論教學(xué)是以臨床病例為基礎(chǔ)、學(xué)生自主探索為核心、課堂分組討論為特色的教學(xué)模式。強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)探索病例的正確診斷，通過課堂討論加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解掌握，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)臨床多學(xué)科知識(shí)的綜合應(yīng)用能力[4, 7]。CBL醫(yī)學(xué)影像教學(xué)檔案包括影像和臨床資料、疾病診斷和成像技術(shù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，要求學(xué)生能自主觀察影像表現(xiàn)提出影像特征。本科室(教研室)從2002年開始，在各個(gè)器官系統(tǒng)OSBC課程教學(xué)完成后開展1～2次(3～6學(xué)時(shí))CBL討論式教學(xué)，取得了較滿意的教學(xué)效果。CBL教學(xué)可用于小班或大班課，但小班課教學(xué)效果更好。CBL 教學(xué)實(shí)施過程中一般是每個(gè)學(xué)習(xí)小組由5～8個(gè)學(xué)生組成，每3～5個(gè)學(xué)習(xí)小組組成一個(gè)教學(xué)小班，并配備1 名教師。CBL討論式教學(xué)過程可分為課前準(zhǔn)備和課堂討論兩個(gè)階段：①課前準(zhǔn)備，教師提前幾天向?qū)W生提供真實(shí)病例的臨床和影像資料，學(xué)習(xí)小組集體準(zhǔn)備，觀察分析影像資料，結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析，查閱文獻(xiàn)，經(jīng)過數(shù)次小組內(nèi)自我管理式分析討論，對(duì)所承擔(dān)的病例有比較深刻的分析理解，形成影像診斷和鑒別診斷意見，寫出初步影像診斷報(bào)告；②課堂討論，在討論式教學(xué)課堂上，各小組分別將各自承擔(dān)的病例進(jìn)行匯報(bào)，觀察患者的影像表現(xiàn)和病理基礎(chǔ)，歸納影像表現(xiàn)特征，結(jié)合臨床資料分析，得出影像診斷，多個(gè)診斷者需明確主要診斷和次要診斷，并進(jìn)行疾病的鑒別診斷。在討論過程中，匯報(bào)小組的同學(xué)必須認(rèn)真回答其他小組同學(xué)提出的問題和質(zhì)詢。最后，老師給出討論病例的診斷結(jié)果，對(duì)各個(gè)學(xué)習(xí)小組的發(fā)言進(jìn)行分析總結(jié)，指出各學(xué)習(xí)小組發(fā)言的優(yōu)點(diǎn)和存在的不足，并進(jìn)行示范分析和歸納小結(jié)。

三、OSBC課程教學(xué)結(jié)合CBL討論教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

1. OSBC課程教學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)科發(fā)展的需要：醫(yī)學(xué)影像學(xué)已發(fā)展為集放射診斷、CT、MRI、超聲診斷和介入影像的綜合醫(yī)學(xué)影像學(xué)科，必須合理分配學(xué)時(shí)、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)手段，使學(xué)生在有限的教學(xué)課時(shí)內(nèi)掌握本學(xué)科基本理論知識(shí)和基本閱片技能[7-9]。OSBC課程教學(xué)正是順應(yīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)科發(fā)展而提出的教學(xué)改革方法。OSBC課程教學(xué)有利于樹立大醫(yī)學(xué)影像學(xué)觀，師資隊(duì)伍在全面掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，按照器官系統(tǒng)劃分而不是按照設(shè)備劃分，達(dá)到建設(shè)高水平的師資隊(duì)伍的目的。實(shí)施OSBC課程教學(xué)，教師相對(duì)固定負(fù)責(zé)某一器官系統(tǒng)教學(xué)。中級(jí)職稱以下的專業(yè)技術(shù)人員在醫(yī)學(xué)影像學(xué)科內(nèi)大輪轉(zhuǎn)，促使中青年教師全面掌握各種影像診斷設(shè)備的理論知識(shí)和操作技能。副高級(jí)職稱以上教師確定自己專業(yè)發(fā)展方向，在臨床診斷和教學(xué)科研工作中相對(duì)側(cè)重于某一系統(tǒng)疾病。OSBC課程教學(xué)有利于教師積累專業(yè)知識(shí)，在日常工作中注意經(jīng)常收集和更新醫(yī)學(xué)影像教學(xué)資料，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)教學(xué)方法，醫(yī)療、教學(xué)和科研工作相互促進(jìn)協(xié)同提高。

2. CBL討論教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的重要補(bǔ)充：CBL討論教學(xué)作為理論課程教學(xué)的重要補(bǔ)充，可彌補(bǔ)學(xué)生在被動(dòng)接受知識(shí)后的單純應(yīng)試教育的不足，有利于學(xué)生對(duì)所學(xué)理論知識(shí)的理解和掌握，使學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)用于在具體病例的影像診斷中[5, 10]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科之一，也是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，適用CBL教學(xué)方法。在課堂集中學(xué)習(xí)討論過程中，責(zé)任小組對(duì)本病例的影像表現(xiàn)進(jìn)行闡述并提出影像診斷，其他小組學(xué)生可向責(zé)任小組匯報(bào)的同學(xué)提出問題和質(zhì)疑，鼓勵(lì)爭(zhēng)辯，鼓勵(lì)思維碰撞。我們認(rèn)為，CBL討論教學(xué)適用于已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)、并完成了某個(gè)系統(tǒng)疾病臨床課程學(xué)習(xí)的學(xué)生。相反，如果在大學(xué)一、二年級(jí)學(xué)生開展CBL討論教學(xué)，學(xué)生可能因缺少必要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科相關(guān)知識(shí)，學(xué)生難以綜合應(yīng)用病例相關(guān)的基礎(chǔ)理論和臨床知識(shí)，難以理解掌握病例的分析與討論結(jié)果。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning , PBL)是一種以問題為核心、以解答問題為目的、以分組學(xué)習(xí)相互交流及課堂討論為手段的教學(xué)模式[11]。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教學(xué)活動(dòng)的主體，以教師為教學(xué)過程的主導(dǎo)，在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新思維等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。PBL教學(xué)比較適合于大學(xué)一、二年級(jí)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段，此階段學(xué)生尚未接觸臨床醫(yī)學(xué)課程和臨床病例，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的渴求是十分強(qiáng)烈。PBL 教學(xué)使學(xué)生在探索和解決問題的過程中，產(chǎn)生主動(dòng)學(xué)習(xí)動(dòng)力，體會(huì)到知識(shí)獲取的方法以及知識(shí)應(yīng)用的意義，使課程具有開拓性和趣味性。CBL教學(xué)是基于PBL教學(xué)發(fā)展而來的全新教學(xué)模式，以典型病例為主線，并著重于醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床應(yīng)用。通過臨床病例提出問題，學(xué)生有機(jī)會(huì)將自己置于解決臨床病例的地位，培養(yǎng)學(xué)生從多學(xué)科、多角度認(rèn)識(shí)和分析臨床問題，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生理論與臨床實(shí)踐結(jié)合的能力。

3. OSBC結(jié)合CBL教學(xué)有利于臨床思維能力培養(yǎng)：醫(yī)學(xué)教育的首要目標(biāo)是專業(yè)知識(shí)教育，強(qiáng)調(diào)基本理論、基本知識(shí)和基本技能的學(xué)習(xí)掌握[8]。OSBC課程教學(xué)的理論課程大多根據(jù)器官系統(tǒng)分章節(jié)縱向連接，教師按照疾病的基本概念、發(fā)病原因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行講授，培養(yǎng)學(xué)生循序漸進(jìn)的縱向思維方法，這種思維方法有助于學(xué)生形成完整的知識(shí)體系和對(duì)疾病的系統(tǒng)掌握。但在遇到具體臨床病例時(shí)，需要通過橫向思維綜合應(yīng)用相關(guān)知識(shí)點(diǎn)才能解決臨床問題。因此，在實(shí)施OSBC課程教學(xué)結(jié)合CBL討論教學(xué)過程中，教師要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)臨床病例的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像檢查結(jié)果進(jìn)行觀察分析，通過課堂討論開展頭腦風(fēng)暴，充分調(diào)動(dòng)橫向思維能力，將這些影像表現(xiàn)與可能的病理基礎(chǔ)聯(lián)系起來，提高學(xué)生診斷和鑒別診斷的能力，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問題的能力[12]。我們將OSBC與CBL教學(xué)方法相結(jié)合用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，OSBC課程教學(xué)主要講授各系統(tǒng)正常和基本病變影像表現(xiàn)和疾病影像診斷，減少了臨床課程中已經(jīng)講授的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病理基礎(chǔ)等教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)內(nèi)容，增加了以知識(shí)運(yùn)用為目的的CBL教學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)理論課教學(xué)時(shí)數(shù)由50學(xué)時(shí)減少至38學(xué)時(shí)，增加了CBL討論課12學(xué)時(shí)，強(qiáng)化了實(shí)踐訓(xùn)練，促進(jìn)教員將教學(xué)的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)W(xué)員的臨床思維能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)。

現(xiàn)代教育觀念和教育技術(shù)的引入使醫(yī)學(xué)教育發(fā)生了深刻變革，新的教育模式并不否定傳統(tǒng)的教學(xué)方法，系統(tǒng)完整地講授學(xué)科知識(shí)是廣為認(rèn)可的基本教學(xué)方法。我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)本科生醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中，以O(shè)SBC課程教學(xué)為主要教學(xué)手段，在有限學(xué)時(shí)內(nèi)完成課程標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性。以CBL討論式教學(xué)為輔助教學(xué)手段，作為理論課教學(xué)的重要補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)學(xué)科知識(shí)的實(shí)踐性和綜合應(yīng)用，提高了學(xué)生影像觀察能力和臨床思維能力。OSBC課程教學(xué)結(jié)合CBL討論教學(xué)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)，既能對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)講授，給學(xué)生一個(gè)完整的學(xué)科知識(shí)體系，又能培養(yǎng)學(xué)生影像觀察能力，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)、分析和解決問題的臨床思維能力，提高了醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的質(zhì)量。

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(本文編輯：張大春)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.039

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81401466)

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科1400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院2

高加蓉，Email: gjiarong2003@163.com

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2016-08-24)