彭煥芝 高林春

胸部腫瘤患者經(jīng)外周置入中心靜脈導管置管后靜脈血栓因素分析及對策

彭煥芝 高林春

經(jīng)外周置入中心靜脈導管； 靜脈血栓； 改進措施

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter, PICC)以安全性高，可保護患者血管，避免血管反復穿刺，降低高滲性、刺激性藥物對患者血管壁的損害，能減輕患者痛苦，并且操作簡單安全，留置時間長等優(yōu)點得到了患者及醫(yī)務(wù)人員的一致認可，在臨床上已廣泛應(yīng)用。但其并發(fā)癥一直是影響PICC工作開展的難題，尤其是深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)的形成，可引起患側(cè)肢體疼痛腫脹，給患者增加了痛苦和治療費用，甚至發(fā)生肢體壞死、栓子脫落，嚴重者有可能導致腦栓塞、肺栓塞等后果，危及生命。因此，如何避免DVT的發(fā)生已日益受到醫(yī)護人員的重視。本研究收集新橋醫(yī)院胸外科2015年全年P(guān)ICC患者臨床資料，對置管后發(fā)生靜脈血栓病例進行原因分析 ，并針對性提出護理對策。

一般資料

選擇2015年1月至2015年12月我科共置入PICC導管的528例患者，置入對象分別為肺癌、食管癌、肋骨腫瘤、胸腺瘤患者。 所用 PICC管均為美國巴德單腔三向瓣膜4F導管 ，長度為60cm，內(nèi)徑0.84 mm，容積0.49 ml。 本組528例患者，選擇貴要靜脈379例，肘正中靜脈 98例，頭靜脈51例。穿刺方式：盲穿437例，超聲下穿刺91例。靜脈血栓診斷標準均采用血管超聲進行診斷，凝血6項D2聚體明顯增高。

結(jié) 果

本組528例患者 PICC置管術(shù)后發(fā)生靜脈血栓27例，靜脈血栓發(fā)生率5.1%，其中盲穿25例，超聲引導下穿刺2例。發(fā)生時間分別為：8例在置管后第3～4天，6例在置管后第5～6天，9例在置管后第7天，4例在置管第10天以后。27例中貴要靜脈置管18例，頭靜脈置管 5例，肘正中靜脈4例。上述病例靜脈血栓發(fā)生后均采取對應(yīng)的護理措施及治療，患肢制動，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣5 000 U，Bid 皮下注射，口服法華令2.5 mg，Bid，最終22例患者拔管，5例患者帶管治療后，完成所有輸液后再行拔管。帶管期間經(jīng)PICC管道注入尿激酶行溶栓治療(生理鹽水100 ml+尿激酶30萬U)靜脈滴注。

討 論

導致靜脈血栓的三大主因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其中危險因素包括長期臥床 、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、腫瘤或家族史等[1]。結(jié)合我科患者情況分析靜脈血栓形成原因與以下因素有關(guān)：①我科收治的大部份為腫瘤患者，其中主要以肺癌、食管癌居多，腫瘤患者本身血液呈高凝狀態(tài)，因為腫瘤患者抗凝血酶原或缺乏，使抗凝活性降低，導致腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)；②開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，為了預防傷口出血，術(shù)后會常規(guī)使用止血藥，這樣會使血液呈高凝狀態(tài)，易形成血栓；③置管后活動欠佳，因為我科手術(shù)體位是側(cè)位，擺放和固定后會壓迫PICC置管手臂，況且手術(shù)時間較長，導致置管手臂血液流速減慢。另外，開胸術(shù)后患者臥床時間較長，有些患者又因為傷口疼痛，四肢乏力，不愿活動，使其血液流動緩慢，上肢靜脈血液淤滯，紅細胞、血小板易發(fā)生聚集形成血栓；④患者術(shù)后進食較少，其中食管癌手術(shù)患者為了使吻合口盡快愈合，術(shù)后會禁食禁水一周，所以手術(shù)后會給予大量靜脈營養(yǎng)藥物，如:氨基酸和脂肪乳這些粘滯性強的藥物，如果給藥后沒有將管導沖干凈的話，就會形成一些沉積物，很容易在附著在導管內(nèi)壁，造成堵管，形成血栓；⑤我科PICC置管主要以盲穿為主，超聲為輔。在血管的選擇下比較局限，大部份選擇的是肘下的血管，在導管型號上通常選擇的是成人的4F導管，可有些患者的血管較細，導管進去后導致管腔狹窄，血流通過受阻，導管壓迫血管壁，長期壓迫可致內(nèi)膜增生、粘連 、管腔狹窄甚至血栓，血栓形成后 ，腋靜脈受壓段進一步發(fā)生炎癥和纖維化，使之變?yōu)橥耆枞?當狹窄超過管徑的50%時發(fā)生血栓的可能性大大增加[2]。

針對以上可能因素，在置管后采取相應(yīng)的改進措施，可以預防及減少靜脈血栓的發(fā)生： ①在科室設(shè)置PICC專職護士，要求專職護士要具有嫻熟的穿刺技術(shù)和較強的責任心，嚴格執(zhí)行PICC的護理操作規(guī)程及留置期間的維護工作。穿刺時盡量采用超聲引導下置管，這樣成功率高，而且可以全部選擇肘上血管，患者術(shù)后活動方便；②在置管前要對患者進行全面的評估，了解患者既往史及凝血功能。為了讓患者術(shù)后更好的活動患肢，穿刺側(cè)盡量選擇健側(cè)，針對不同患者，因人施護；③充分評估患者血管情況，選擇合適的導管，在進行PICC穿刺時，如送管不暢，助手可與患者交談分散患者注意力，避免患者心情 緊張導致血管收縮而無法送管，也可采用生理鹽水邊推邊送管，切記不能暴力送管，以免損傷血管內(nèi)膜，導致血栓形成；④嚴格藥物配伍禁忌：防止藥物不相溶性結(jié)晶沉淀，連續(xù)輸入 2種或以上有配伍禁忌的藥物時，中間使用生理鹽水沖管，特別是在輸入脂肪乳劑、腸內(nèi)營養(yǎng)液這些粘滯性強的藥物，間隔3～4 h要用生理鹽水沖管，給藥完后要先用生理鹽水沖管后再用肝素封管液封管；⑤為了防止術(shù)后血栓形成，我科制作了運動療法圖譜，術(shù)前進行正確指導，并在術(shù)后定時輔助運動。同時術(shù)后24 h后熱敷置管手臂，可以進食的患者鼓勵多飲水；⑥在PICC置管時采用生理鹽水250 ml+肝素2.5 WU(每ml含肝素100 U)稀釋液浸泡導管6～8 min，置管后再用肝素稀釋液沖封管道。預防性抗凝對預防PICC置管術(shù)后的靜脈血栓形成有良好的效果，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用[3]；⑦加強置管后健康宣教工作，讓患者、家屬及護士共同參與PICC的維護工作，做到早發(fā)現(xiàn)，早預防，早處理，盡可能降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC操作簡便、安全，穿刺成功率高，為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路，可有效的減少反復穿刺的痛苦，導管維護方便，提高患者的生活質(zhì)量。但胸部腫瘤術(shù)后PICC置管發(fā)生靜脈血栓的比例相對較高，這與患者自身疾病、術(shù)中體位壓迫、術(shù)后止血藥物的使用、PICC操作不規(guī)范及置管后患者的活動減少等有密切關(guān)系，所以在臨床工作中我們要對這些原因進行針對性的護理干預，以有效延長PICC導管的使用壽命，使其發(fā)揮最大的價值，更好地為患者服務(wù)。

1 李曉強, 段鵬飛, 王深明. 2012版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》解讀[J]. 中華醫(yī)學雜志，2013，93(29)：2262-2263.

2 趙軍, 董國祥. 左髂總靜脈狹窄與急性下肢深靜脈血栓形成[J]. 中華外科雜志, 1998, 36(1)：112-114.

3 陳燕, 肖璐, 張細梅, 等. 老年病人PICC置管后抗凝治療預防上肢靜脈血栓的療效觀察[J]. 護理研究, 2014，31：3892-3893.

(本文編輯：黃紅稷)

彭煥芝，高林春. 胸部腫瘤患者經(jīng)外周置入中心靜脈導管置管后靜脈血栓因素分析及對策[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 691-692.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.036

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院胸外科

高林春，Email: sophialin88@126.com

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2016-06-16)