劉月　劉曉民　馬雨霞　宋宇　任強　岱德羽　李忠義

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·綜述·

紅細胞分布寬度與社區(qū)獲得性肺炎嚴重程度及預后的關系

劉月劉曉民馬雨霞宋宇任強岱德羽李忠義

肺炎，社區(qū)獲得性；紅細胞分布寬度；肺炎重度指數(shù)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)系指醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，為世界范圍內(nèi)的公眾健康問題[1-2]。研究表明，門診CAP患者病死率不足5%，對于住院患者而言，病死率則超過10%，而若患者需要收入ICU治療病死率將增加至30%[3-4]。因此，在CAP管理中，早期識別預后不良的高風險患者至關重要。肺炎嚴重度指數(shù)(pneumonia severity index, PSI)及CURB65等CAP嚴重程度評估量表的廣泛應用在很大程度上解決了這一問題，但亦存在自身的局限性，臨床醫(yī)師應用不當將導致CAP患者死亡風險或收入ICU治療的必要性被過高或過低的估計[5]。研究表明某些生物標志物能彌補評估量表的不足之處，但這些生物標志物價格昂貴，且不易立即獲得[6]。紅細胞分布寬度(red blood width，RDW)作為血常規(guī)報告中一項常規(guī)參數(shù)，具有簡易、廉價等優(yōu)點，其與CAP嚴重程度及預后具有相關性。

一、RDW概述及臨床應用價值

RDW為循環(huán)紅細胞系統(tǒng)中紅細胞的體積變異系數(shù)，該參數(shù)反應了紅細胞體積的異質(zhì)性，即紅細胞體積大小不均的程度。其量化方程式為：紅細胞體積的標準差/平均紅細胞體積×100%,最終表達為一個百分數(shù)[7]。RDW值低于傳統(tǒng)的參考范圍很少見，RDW值升高則反映了紅細胞穩(wěn)態(tài)的異常，正常紅細胞受損以及非正常紅細胞存在，這些情況可能歸因于：①端粒酶長度的縮短致紅系祖細胞的衰老[8-9]；②氧化應激影響了紅細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)及生存[10]；③炎癥降低了紅細胞存活率導致血液循環(huán)中紅細胞體積混雜等[11]。

一直以來，RDW的臨床應用僅限于與紅細胞平均體積結(jié)合來鑒別貧血的病因及療效評估。研究表明RDW值升高對各種疾病的診斷有很高的價值，而且對疾病的短期及長期預后均傳達出重要的信息[12]。研究發(fā)現(xiàn)其與非感染性疾病的預后相關， 如心血管疾病、腦血管疾病、肺栓塞等[13]，而近來發(fā)現(xiàn)其與感染性疾病的預后亦密切相關[14]。

二、RDW與CAP嚴重程度及預后的相關性

RDW與CAP短期病死率呈明顯相關，RDW值越高，其短期死亡風險越大。美國一項回顧性研究表明，不論白細胞計數(shù)高低，CAP患者90 d病死率在伴有RDW值升高者中都較高，而在白細胞計數(shù)異常，及合并有RDW值升高的CAP患者中，90 d病死率為最高[15]。該研究的不足之處為研究對象僅是年齡≤60歲的CAP患者。而后，韓國進行的一項回顧性研究對RDW與CAP的短期病死率相關性采用了分層分析法進行分析。該研究隊列對象為≥18歲的成年人，平均年齡是70.1歲，且大部分患者>60歲，結(jié)果表明RDW值較高的CAP患者30 d病死率亦明顯增高，RDW值處在四分位區(qū)間最高級別的CAP患者比處于最低級別的CAP患者病死率高2.31倍，且當RDW>15.2時病死率顯著增高[16]，表明RDW可作為CAP預后的標志物且不受血紅蛋白水平影響。

病情嚴重程度評估是CAP患者管理過程中的關鍵環(huán)節(jié)，對患者治療地點、治療方案的選擇及預后都會產(chǎn)生重要影響。PSI及CURB-65是目前臨床上應用較廣泛的作為評價CAP嚴重程度、預測死亡風險較為準確的評分系統(tǒng)，其特異性強，靈敏度高。多項研究表明RDW值較高的CAP患者，PSI及CURB-65的評分級別也趨于較高水平，而評分級別越高，提示CAP病情越嚴重，因此RDW可能與CAP的嚴重程度呈正相關。此外，研究發(fā)現(xiàn)隨著RDW值增高，住院時間長(>10 d)、入住ICU以及院內(nèi)死亡等復雜住院情況出現(xiàn)的可能性越大，血管活性藥物應用的比率也越高，CAP患者的病情也越嚴重。

值得注意的是，包括PSI及CURB-65等在內(nèi)的CAP嚴重程度評分系統(tǒng)確實對鑒別低風險及高風險死亡有益。如PSI評分是從住院CAP患者中派生出來，可以鑒別在門診安全處置的低風險患者，而CURB-65則用于辨別高死亡風險患者的效果更優(yōu)。因此，單獨的PSI及CURB-65對CAP的評估能力存在一定的局限性。許多學者提出某些生物標志物可以改善上述評分系統(tǒng)的評估性能，如目前廣泛研究的降鈣素原(procalcitonin, PCT)、C反應蛋白、心鈉肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、和肽素等，但鑒于上述標志物價格昂貴，臨床應用受到限制[6]。而在醫(yī)院就診的CAP患者，血常規(guī)幾乎是必查項目，且價格便宜。研究表明，通過增加RDW值作為一項嚴重性評估標準，PSI及CURB-65的預后評估性能可大大改善。因而RDW可作為一個標志物來預測CAP患者的情況而無需增加額外的費用[15]。

RDW與CAP患者嚴重程度及預后相關的精確機制有待探究。有研究認為，此為一類典型的感染性疾病，系統(tǒng)的炎癥反應影響了骨髓成熟及鐵的新陳代謝，促炎細胞因子抑制了促紅細胞生成素的產(chǎn)生及促紅素受體的表達，紅細胞成熟及增值障礙，最終導致紅細胞異質(zhì)性增加，引起RDW值增大[17]。因此，有理由認為RDW可以反映CAP患者感染的嚴重程度。C反應蛋白是機體受到炎癥刺激時肝細胞合成的急性時相蛋白，臨床上多用于CAP的診斷、病原學及嚴重性的評估[18]。Viasws等[5]發(fā)現(xiàn)RDW值水平較高者C反應蛋白值也升高[19]。另一方面，氧化應激在CAP病理生理過程中亦十分常見，其可以使紅細胞壽命縮短，并且促使大量未成熟紅細胞釋放入外周循環(huán)系統(tǒng)，造成RDW值升高。如果氧化應激很嚴重，RDW會顯著高于正常水平，病死率也將會升高。此外，有研究報道RDW在膿毒癥及膿毒癥休克患者中亦明顯增高。Kim 等[19]進行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，RDW 的基線值及其升高變化情況是評估膿毒癥患者預后的一個比較有前景的標志，佐證了RDW可能與感染及氧化應激等嚴重程度相關。PCT作為反映感染嚴重程度的一項較好的生物標志物，臨床已廣泛用于CAP患者病情監(jiān)測[20]。既往研究結(jié)果認為RDW與感染及炎癥相關，但其與PCT的對比研究仍少有報道，這也為我們今后的研究提供了方向。

CAP是全球范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率較高的疾病，而在CAP的管理中預后評估尤為重要。PSI及CRUB-65在一定程度上解決了這個問題，但仍存在自身的局限性，近年來，人們致力于生物標志物的研究以彌補CAP評分的不足，但由于這些標志物價格昂貴且不易立即獲得，臨床上并未廣泛開展。RDW為反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，具有費用低、簡單易行、可普遍開展等優(yōu)點，其在CAP嚴重性及預后評估方面具有十分可觀的研究價值，并且能改善現(xiàn)有肺炎評分系統(tǒng)的評估性能，是一個有前景的生物標志物。

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(本文編輯：黃紅稷)

劉月，劉曉民，馬雨霞，等. 紅細胞分布寬度與社區(qū)獲得性肺炎嚴重程度及預后的關系[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 434-435.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.021

150001 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

劉曉民，Email: liuxiaominhuxi@126.com

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2016-06-24)