吳紅梅　周澤云

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·綜述·

常見(jiàn)慢性呼吸道疾病患者用藥依從性影響因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

吳紅梅周澤云

呼吸道疾病，慢性；用藥依從性；影響因素；護(hù)理干預(yù)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)和支氣管哮喘是臨床上最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，我國(guó)40歲以上人群的COPD發(fā)病率為8.2%[1]，哮喘的發(fā)病率約1%～3%，嚴(yán)重影響了患者身體健康及日常生活能力。盡管COPD和哮喘通過(guò)規(guī)范的治療可以得到控制，但其效果仍然取決于患者對(duì)健康行為的持續(xù)依從性[2]?；颊叩挠盟幰缽男灾苯佑绊懰幬锏闹委熜Ч图膊〉目刂?。目前較多慢性呼吸道疾病患者的用藥依從性不容樂(lè)觀，出院或門(mén)診就診后往往不能正確執(zhí)行醫(yī)囑，不堅(jiān)持用藥，從而造成疾病的反復(fù)發(fā)作，多次入院或急診，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本文對(duì)COPD及哮喘患者服藥依從性影響因素及護(hù)理干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究提供參考。

一、慢性呼吸道疾病患者用藥依從性的影響因素

1. 患者因素

(1)患者年齡及文化程度：在對(duì)較低年齡段(6～16歲)患者用藥依從性的研究中發(fā)現(xiàn)，在未進(jìn)行干預(yù)的情況下，患者依從性為50%[3]，年齡段為(15～78歲)者依從性為14.33%[4]。隨著年齡提高，老人記憶力、聽(tīng)力、視力逐漸衰退，日常生活能力下降，依耐性增強(qiáng)，因此出現(xiàn)少服、誤服、漏服等現(xiàn)象?；颊呓邮芰ο陆?，甚至難以正確掌握吸入裝置的使用方法，療效差而停藥，藥物依從性呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。服藥的依從性與患者的知識(shí)層次也密切相關(guān)，學(xué)歷高的人群，更容易接受，并堅(jiān)持科學(xué)、規(guī)范的慢性疾病防治知識(shí)，更易于與醫(yī)生配合，能夠按時(shí)、按量服藥，用藥依從性相對(duì)較好。而患者文化程度低，對(duì)疾病的認(rèn)知及理解能力弱，看不懂或無(wú)法閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，從而導(dǎo)致用藥依從性差[5]。

(2)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度：部分患者都不同程度地存在對(duì)自身所患疾病認(rèn)知不足，尤其是老年患者，年齡越大越明顯。對(duì)于慢性病缺乏相關(guān)知識(shí)，以為沒(méi)有不適，就可以減量停藥，或者癥狀明顯時(shí)盲目加量，導(dǎo)致用藥依從性下降[6]。

(3)患者心理因素及生活因素：有研究表明，患者心理負(fù)擔(dān)過(guò)重或喪失治療信心時(shí)，依從性下降[7]。部分成年患者對(duì)哮喘和COPD存在“輕病輕治，重病就醫(yī)，好轉(zhuǎn)停治”的抗病觀念，不相信長(zhǎng)期治療的理念。少數(shù)患者認(rèn)為慢性疾病不能治愈，對(duì)治療喪失信心。而患者生活無(wú)規(guī)律，不按時(shí)起居、過(guò)度繁忙、過(guò)度緊張、疲勞、吸煙、嗜酒等不良生活習(xí)慣也會(huì)降低用藥依從性[8]。

2. 藥物治療因素

(1)患者服藥種類(lèi)多或次數(shù)多：多數(shù)COPD合并較多的慢性基礎(chǔ)病，如“糖尿病、冠心病”等，從而導(dǎo)致服藥種類(lèi)多或每天服藥次數(shù)多。有研究證明，約70%的患者需聯(lián)合使用兩種或兩種以上藥物，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類(lèi)越多，往往會(huì)造成漏服或重復(fù)服藥，使依從性下降[9]。

(2)藥物副作用影響：從許多資料來(lái)看，服藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)服藥依從性具有顯著意義，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者依從性下降。COPD和哮喘患者需要使用吸入用激素維持治療如沙美特羅布地奈德沙丁胺醇等，以預(yù)防疾病的反復(fù)發(fā)作。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)各種哮喘患者吸入藥物藥物的依從性為50%左右，而一些預(yù)防性藥物吸入性激素的依從性?xún)H為40%左右，中東地區(qū)的不依從性者占1.4%～88%[10]。大部分患者認(rèn)為激素類(lèi)藥物副反應(yīng)大，副反應(yīng)種類(lèi)多，害怕藥物副反應(yīng)對(duì)身體的危害，癥狀緩解后就不再堅(jiān)持用藥。部分患者吸入后發(fā)生聲音嘶啞、咽部不適、口腔潰瘍等，也不得不減量或停藥，從而導(dǎo)致患者用藥依從性下降。另外不能正確使用吸入裝置也是副作用容易發(fā)生，造成依從性下降的重要原因之一。

(3)藥物吸入裝置使用不當(dāng)： 正確掌握吸入技術(shù)是有效控制COPD和哮喘發(fā)生發(fā)展的前提[11]。目前市面上呼吸用藥物多種多樣患者不能正確掌握吸入藥物的方法，吸氣與按吸入器協(xié)調(diào)不好，使多數(shù)藥物殘留在口腔不能吸入肺內(nèi)，導(dǎo)致藥物療效差，疾病控制不佳，造成使患者失去治療信心而出現(xiàn)少用藥物或停藥。而老年患者，接受力差，導(dǎo)致難以正確掌握吸入裝置的使用方法，從而導(dǎo)致藥物依從性下降。

(4)癥狀緩解或療程過(guò)長(zhǎng)：有研究表明，癥狀緩解和療程過(guò)長(zhǎng)與患者用藥依從性呈負(fù)相關(guān)，并且是影響慢性呼吸道疾病患者用藥依從性差的重要原因[12]。部分患者在病情急性發(fā)作時(shí)才使用藥物進(jìn)行控制，而一旦癥狀緩解或“自我診斷”情況好轉(zhuǎn)時(shí)便擅自停藥或減量，使用藥依從性降低。即使患者緩解期無(wú)癥狀，但氣道仍存在著炎癥和高反應(yīng)性，疾病可能發(fā)作，提示緩解期仍需要長(zhǎng)期抗炎治療[7]。

3. 醫(yī)護(hù)因素

(1)健康教育不到位：醫(yī)學(xué)教育有助于改善哮喘患者對(duì)長(zhǎng)期治療的依從性。對(duì)COPD和哮喘患者進(jìn)行有關(guān)慢性呼吸道疾病管理和治療的教育，可提高慢性呼吸道疾病患者用藥依從性。有研究表明與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系密切，在疾病咨詢(xún)中獲得疾病教育，得到用藥指導(dǎo)的患者依從性相對(duì)較高[13]。未獲得健康教育的患者依從性較低，復(fù)發(fā)率較高。住院患者的用藥依從性明顯好于門(mén)診患者，出院患者如果得不到跟蹤隨訪和用藥干預(yù)，其用藥依從性會(huì)很快退步。

(2)醫(yī)護(hù)素質(zhì)及醫(yī)患關(guān)系：業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、聲望高和服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)護(hù)人員能增強(qiáng)患者的治療信心，從而提高患者的用藥依從性，反之則依從性降低[14]。有研究表明，醫(yī)患關(guān)系融洽的患者用藥依從性較高，醫(yī)患關(guān)系差的患者用藥依從性差[15-16]。

4. 社會(huì)因素

(1)患者付費(fèi)方式和經(jīng)濟(jì)因素：吸入用激素藥物相對(duì)價(jià)格偏高，長(zhǎng)期治療費(fèi)用較大，或是醫(yī)保外藥品，患者難以接受，從而無(wú)法按醫(yī)囑用藥[17]。無(wú)固定收入、經(jīng)濟(jì)狀況較差又沒(méi)有享受醫(yī)療保障的患者癥狀緩解后即停藥，更是直接影響了用藥的依從性。

(2)社會(huì)支持系統(tǒng)：COPD和哮喘患者疾病控制不好容易反復(fù)發(fā)作，且病程長(zhǎng)，家屬會(huì)因精力疲憊而疏遠(yuǎn)、抱怨，甚至冷落患者，使其缺乏關(guān)愛(ài)，封閉自我，或家屬對(duì)患者關(guān)心不夠，不能及時(shí)督促患者按時(shí)服藥，導(dǎo)致服藥依從性差[18]。

二、慢性呼吸道疾病患者用藥依從性護(hù)理干預(yù)措施

1. 做好慢性呼吸道疾病患者的管理。

(1)設(shè)立慢性呼吸道疾病管理專(zhuān)職護(hù)士：運(yùn)用氣道疾病管理計(jì)劃電子系統(tǒng)，專(zhuān)職的慢性呼吸道疾病管理護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行建檔分類(lèi)管理，做好患者的各類(lèi)問(wèn)卷調(diào)查，如哮喘/COPD用藥依從性問(wèn)卷、藥物裝置使用評(píng)估表等，了解患者使用藥物情況、治療效果等。針對(duì)用藥及疾病控制情況對(duì)患者進(jìn)行肺功能、誘導(dǎo)痰細(xì)胞等檢查，做好隨訪，了解患者疾病控制情況，同時(shí)調(diào)整患者用藥[19]。

(2)健康宣教工作：研究表明，受教育程度與COPD患者甚至其他慢性疾病患者的預(yù)后有關(guān)[20]。組織開(kāi)展COPD和哮喘防治知識(shí)講座，發(fā)放知識(shí)小冊(cè)等方式使患者對(duì)病情、治療、轉(zhuǎn)歸、用藥有一個(gè)全面科學(xué)的認(rèn)識(shí)；正確指導(dǎo)患者使用吸入裝置，耐心細(xì)致的講解吸入療法的安全性、有效性，達(dá)到良好控制后及時(shí)減量。定期督促、指導(dǎo)緩解期患者堅(jiān)持體育鍛煉，告知患者如何監(jiān)測(cè)病情，如何堅(jiān)持吸入治療，幫助患者養(yǎng)成良好的健康行為及自我管理能力。同時(shí)還可以開(kāi)展患者聯(lián)誼會(huì)，讓大家相互交流經(jīng)驗(yàn)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2. 協(xié)助醫(yī)生優(yōu)化治療方案，加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的防治： 醫(yī)護(hù)水平的高低直接影響著患者的依從性及療效。醫(yī)生在保證患者安全健康的基礎(chǔ)上，盡量選擇長(zhǎng)效制劑，減少患者服藥次數(shù)，在保證治療效果的同時(shí)，盡可能減少服藥的種類(lèi)，方便患者，降低漏服率和提高依從性[21]。加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪力度、加強(qiáng)對(duì)治療藥物濃度檢測(cè)、合理選擇用藥時(shí)間、加強(qiáng)不良反應(yīng)知識(shí)宣教、全面掌握患者藥敏史，做到避免和減少不良反應(yīng)，才能有效提高用藥依從性[22]。

3. 加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)，提高醫(yī)護(hù)患之間的溝通水平： 以患者為中心，從入院到出院做好全程的健康教育，建立良好的護(hù)患關(guān)系，要尊重并理解患者。和諧的護(hù)患關(guān)系使醫(yī)護(hù)人員能全面了解患者的心理狀況，對(duì)影響用藥依從性的因素應(yīng)及時(shí)防范。促進(jìn)醫(yī)患的有效交流，耐心診斷、解釋?zhuān)⒃?xún)問(wèn)患者的意見(jiàn)，讓患者也參與到治療計(jì)劃中來(lái)[23]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，并通過(guò)咨詢(xún)窗口或咨詢(xún)熱線與患者進(jìn)行交流，了解患者用藥情況，澄清患者用藥過(guò)程中的疑難問(wèn)題，給予適宜心理治療，使患者成為知情與理智的藥物消費(fèi)者[24]。對(duì)老年患者和文化水平低的患者應(yīng)給予特殊幫助，幫助患者把藥品按次、按日進(jìn)行分類(lèi)，防治錯(cuò)服或漏服。做好患者院外的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，完善隨訪工作，加強(qiáng)患者隨訪力度，定期的電話隨訪和上門(mén)服務(wù)。

4. 促進(jìn)家庭和社會(huì)支持： 做好家屬工作，完善患者的家庭支持系統(tǒng)，爭(zhēng)取醫(yī)院和家屬?gòu)乃枷肷虾托袆?dòng)上都保持一致，互相配合，并做好心理調(diào)適，多鼓勵(lì)安撫患者的不良情緒，增強(qiáng)治療信心，可提高患者用藥依從性[25]。在醫(yī)療保險(xiǎn)推廣中，應(yīng)加大宣傳力度，鼓勵(lì)患者積極參保。

COPD和哮喘目前臨床上一般不能治愈，但經(jīng)過(guò)科學(xué)、有效、全面的管理，可減少急性加重的誘因，延緩肺功能下降速度，延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量[26]，因此其用藥依從性的高低直接關(guān)系到疾病的發(fā)生發(fā)展，需要社會(huì)、家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等各方面的通力合作，才能提高慢性呼吸道疾病患者用藥依從性，從而增加藥物的治療效果，減少疾病反復(fù)發(fā)作及急性發(fā)作次數(shù)，延緩疾病的進(jìn)展，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

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(本文編輯：王亞南)

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.023

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2014BAI08B05)

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科

周澤云，Email: zizhu05@126.com

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2016-02-06)