馬皎潔 安軍 賀紅 李寶月

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·綜述·

結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

馬皎潔 安軍 賀紅 李寶月

結(jié)核病患者是營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高危人群。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致結(jié)核病患者不良的臨床結(jié)局，如增加結(jié)核病復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)核病患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，并最終降低結(jié)核病復(fù)發(fā)率、縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)師或者營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者給予合理營(yíng)養(yǎng)支持。筆者對(duì)結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)支持的國(guó)內(nèi)外研究近況進(jìn)行綜述。

結(jié)核； 營(yíng)養(yǎng)狀況； 營(yíng)養(yǎng)支持； 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)不良是因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是因營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)患者臨床結(jié)局(感染有關(guān)并發(fā)癥、住院時(shí)間等)發(fā)生不良影響的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)涵蓋范圍較營(yíng)養(yǎng)不良廣泛，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持即可取得較好的收益[1-4]。結(jié)核病和營(yíng)養(yǎng)之間存在著雙向的關(guān)系，相互影響，互為因果。結(jié)核病可以導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)未及時(shí)糾正，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病，如營(yíng)養(yǎng)不良、藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等，從而增加抗結(jié)核藥物治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)核分枝桿菌排出的毒素對(duì)患者機(jī)體造成損害,可影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。結(jié)核病患者長(zhǎng)期發(fā)熱可導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，患者出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)攝入不足。結(jié)核性多漿膜腔積液可導(dǎo)致機(jī)體大量丟失蛋白質(zhì)。多種因素均可導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。反之，營(yíng)養(yǎng)狀況差可導(dǎo)致機(jī)體淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能低下，從而抵抗力不足，更加易感染結(jié)核病和其他感染性疾病。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，纖維蛋白等合成降低，會(huì)導(dǎo)致病灶修復(fù)延緩；血漿蛋白降低會(huì)影響抗結(jié)核藥物的有效血藥濃度、肝腎對(duì)抗結(jié)核藥物的耐受性降低，使患者在治療中更易發(fā)生肝損傷等藥物不良反應(yīng)。因此，應(yīng)及時(shí)了解結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，并給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。

一、營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)核病的影響

結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。良好的飲食習(xí)慣有助于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，蔬菜類(lèi)、水果類(lèi)、紅肉類(lèi)、白肉類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)食物可以有效降低結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。蔬菜水果類(lèi)食物富含各種植物化學(xué)物，一般包括酚類(lèi)、萜類(lèi)、含硫化合物、植物多糖等。植物化學(xué)物具有多種生理功能，主要表現(xiàn)為抗氧化作用、調(diào)節(jié)免疫力、抗感染、降低膽固醇、延緩衰老等。因此，其具有保護(hù)人體健康的作用。瘦肉類(lèi)食物富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)為機(jī)體內(nèi)免疫物質(zhì)的主要組成成分，因此，不愛(ài)吃肉的挑食偏食者由于體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏容易造成抵抗力低下，從而誘發(fā)結(jié)核病。堅(jiān)果類(lèi)食物富含不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)、維生素E和B族維生素，為人體不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，其中，ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFA)還具有改善炎癥反應(yīng)的作用[6]。

結(jié)核病的發(fā)生與機(jī)體免疫力下降有關(guān)，保證各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到推薦攝入量對(duì)于維持人體免疫力有著重要作用。但是各類(lèi)食物也不應(yīng)過(guò)量食用。蔬菜水果富含膳食纖維，適量攝入可具有改善便秘、降低血糖和血膽固醇等作用。但是過(guò)量的膳食纖維攝入會(huì)影響機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)、鐵等營(yíng)養(yǎng)素的吸收。因此，保持食物攝入多樣、不挑食、不偏食等良好的飲食習(xí)慣對(duì)于預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生有保護(hù)作用。

當(dāng)機(jī)體罹患結(jié)核病后，保證各類(lèi)食物的攝入有利于預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因與各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足直接相關(guān)[7]。且在耐多藥結(jié)核病患者中，與營(yíng)養(yǎng)正?；颊呦啾?，營(yíng)養(yǎng)不良患者更易發(fā)生反復(fù)肺部感染[1]。

營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)影響結(jié)核病患者的病程和預(yù)后。用某些營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)做營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，可以預(yù)測(cè)患者結(jié)核分枝桿菌痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間是否會(huì)延遲。能量攝入不足，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)降低，白蛋白(albumin，ALB)降低，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)升高均會(huì)延長(zhǎng)痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間。其中，高HbA1c、高CRP和低BMI會(huì)明顯延遲痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間[8]。與正常體質(zhì)量(BMI≥18.5)的患者相比，體質(zhì)量明顯不足(BMI<16)的患者痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間要明顯延長(zhǎng)，而且4個(gè)月內(nèi)痰涂片的轉(zhuǎn)陰率也更低[9]。

二、結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

目前，國(guó)內(nèi)外常用營(yíng)養(yǎng)篩查工具包括主觀綜合評(píng)定法 (subjective global assessment，SGA)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index，NRI)、歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (nutritional risk screening 2002，NRS2002)和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool， MUST)等。Kyle等[10]研究顯示，NRS2002較SGA、NRI和MUST具有更高的敏感度(62%)和特異度(93%)。

(一)NRS2002介紹

NRS2002來(lái)自128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，用于評(píng)估住院患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、是否給予營(yíng)養(yǎng)支持及是否影響臨床結(jié)局。主要包括4個(gè)方面的內(nèi)容：(1)疾病情況對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響程度；(2)體質(zhì)量的變化；(3)飲食攝入量的變化；(4)BMI(根據(jù)2002年中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組從我國(guó)13項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查得出BMI介于18.5～23.9為我國(guó)正常人的標(biāo)準(zhǔn))。同時(shí)，對(duì)于年齡≥70歲者判定其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分[11]。國(guó)內(nèi)研究顯示，結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均較高，一般在35%以上，最高可達(dá)86.1%，而且有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、疲勞和一般健康狀況要較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者差[12-17]。

(二)SGA介紹

SGA內(nèi)容包括：(1)患者近期的體質(zhì)量下降程度；(2)飲食變化；(3)消化道癥狀；(4)生理功能狀態(tài)；(5)所患疾病及其引發(fā)的營(yíng)養(yǎng)需求變化；(6)皮脂消耗程度；(7)肌肉消耗程度；(8)體液平衡情況。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為以上8項(xiàng)中至少5項(xiàng)屬于C級(jí)或B級(jí)的患者可分別被判定為重度或輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良[18]。汪學(xué)智等[19]參考有關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其以過(guò)去6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失情況、飲食情況、胃腸道癥狀、日?；顒?dòng)能力改變、疾病的應(yīng)激狀況、皮下脂肪測(cè)定(皮褶厚度)、臂肌圍的測(cè)定(骨骼肌儲(chǔ)備)和踝部、骶部水腫等8條中有5條以上不正常，計(jì)1分，不足5條計(jì)0分；以SGA評(píng)分、ALB、血清前白蛋白(prealbumin，PA)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、BMI等5項(xiàng)作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?；颊逽GA評(píng)分、ALB、PA、Hb、BMI等5項(xiàng)中任一項(xiàng)不正常計(jì)1分；5項(xiàng)累加分值作為患者是否有營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分。按營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分高低分兩組：A組(營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分≥3分)和B組(營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分<3分)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良肺結(jié)核患者的CD3、CD4和自然殺傷細(xì)胞(NK)計(jì)數(shù)均有不同程度下降，營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分越高，下降越明顯，治愈時(shí)間也越長(zhǎng)。

(三)其他營(yíng)養(yǎng)篩查工具

其他營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具還有NRI、MUST，以及利用人體測(cè)量(包括體質(zhì)量、身高、肱三頭肌皮褶厚度、實(shí)際體質(zhì)量占理想體質(zhì)量百分比、BMI和上臂肌圍)和生化檢查[主要有ALB、PA、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)和血清總膽固醇(TC)]對(duì)患者進(jìn)行篩查評(píng)估。應(yīng)用MUST對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)分還可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后， MUST≥4分是影響生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MUST≤3分患者的生存期中位數(shù)要明顯高于MUST≥4分患者[20]。

三、影響結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)因素

(一)年齡對(duì)結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長(zhǎng)有逐漸上升的趨勢(shì)，20～25歲有一個(gè)患病的小高峰，75～80歲達(dá)到患病高峰[21]。相較于年輕人，老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率均較高，可能與老年人群味覺(jué)和嗅覺(jué)老化、口腔問(wèn)題、活動(dòng)力下降、孤獨(dú)和抑郁心理、并發(fā)急慢性疾病等因素影響營(yíng)養(yǎng)攝入有關(guān)。相關(guān)研究均發(fā)現(xiàn)老年住院肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率均遠(yuǎn)高于年輕患者；隨著患者年齡增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增高，且NRS2002得分與年齡呈正相關(guān)[16-17,22]。

(二)肺結(jié)核復(fù)發(fā)對(duì)結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

對(duì)于復(fù)治結(jié)核病患者來(lái)說(shuō)，由于其體內(nèi)蛋白質(zhì)長(zhǎng)期處于反復(fù)喪失的狀態(tài)，更易引起低蛋白血癥，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，增加其他感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，從而嚴(yán)重影響患者的治療效果與生活質(zhì)量。與初治患者相比，復(fù)治患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如BMI、ALB、PA、Hb、TLC、甘油三酯(triglyceride，TG)含量等均降低。崔文玉等[23]研究表明，與初治患者相比，復(fù)治患者BMI、ALB以及PA含量均明顯降低。閆學(xué)民等[24]也發(fā)現(xiàn)復(fù)治結(jié)核病患者組Hb、TLC、ALB、TG均低于初治組。侯超等[25]研究顯示，耐多藥肺結(jié)核患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其中初治組患者營(yíng)養(yǎng)狀況要好于復(fù)治組；復(fù)治組患者的BMI、Hb、TLC、ALB均明顯低于初治組(P<0.05)。但王玉萍等[22]研究表明，復(fù)治組與初治組之間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(三)糖尿病對(duì)結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

肺結(jié)核能使機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，發(fā)熱和食欲下降等結(jié)核中毒癥狀也會(huì)影響患者的代謝水平，其對(duì)胰腺的內(nèi)、外分泌功能也有不利影響。糖尿病患者本身存在糖代謝異常，易引起蛋白質(zhì)和脂肪的代謝失調(diào)，且胰島素的分泌不足或血清中出現(xiàn)胰島素抗體，也會(huì)引起代謝障礙，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，細(xì)胞免疫功能下降等，導(dǎo)致單純肺結(jié)核患者的病情惡化。與單純肺結(jié)核患者相比，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者的TC和TG水平較高，而TLC水平明顯降低，Hb水平也有所下降，總體營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。兩病共存時(shí)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況更加復(fù)雜，治療難度加大。結(jié)核病的發(fā)展和糖耐量異常及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的BMI、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALB、糖耐量異常與結(jié)核病的發(fā)展之間具有明顯的相關(guān)性；在女性患者中，ALB是與結(jié)核病發(fā)展相關(guān)的重要參數(shù)[26]。

(四)手術(shù)對(duì)結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

脊柱結(jié)核患者在罹患結(jié)核初期易出現(xiàn)消瘦、食欲下降等情形。因此，入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高?；颊咴谑中g(shù)后1周的時(shí)候營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分最高，發(fā)生率高達(dá)80%以上，且術(shù)后1周內(nèi)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也會(huì)出現(xiàn)較低的水平。其原因與脊柱結(jié)核手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中出血、術(shù)后分解代謝增強(qiáng)和術(shù)后患者飲食受限(禁食-流食-普食)等因素導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)生負(fù)平衡有關(guān)。到患者出院時(shí)，隨著患者手術(shù)創(chuàng)傷及胃腸功能的逐漸好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)會(huì)恢復(fù)到入院時(shí)的水平[27]。

四、結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

結(jié)核病患者的治療正趨于向綜合治療方向發(fā)展，其中，營(yíng)養(yǎng)治療逐漸被認(rèn)可。對(duì)結(jié)核病患者實(shí)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，并指導(dǎo)患者掌握合理的營(yíng)養(yǎng)治療方法是實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患者自身有效控制病情的關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)治療的目的和原則包括：(1)糾正氨基酸比例失調(diào)，達(dá)到正氮平衡，防止?fàn)I養(yǎng)不良；(2)改善整體健康狀況，提高患者的生活質(zhì)量；(3)保證維生素和膳食纖維的攝入，三餐營(yíng)養(yǎng)素合理分配；(4)實(shí)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療。

(一)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀

營(yíng)養(yǎng)支持治療是結(jié)核病患者綜合治療中的重要一環(huán)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)都是臨床營(yíng)養(yǎng)治療中極為重要的方法，而隨著臨床研究不斷深入，EN在臨床上的應(yīng)用日益受到重視。與PN相比較，EN符合生理需要，能預(yù)防腸黏膜萎縮，有利于維護(hù)腸黏膜屏障功能和全身免疫系統(tǒng)功能，減少腸道菌群易位，不易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且費(fèi)用少。因此，EN是臨床上首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式和營(yíng)養(yǎng)治療手段?？诜亲罾硐氲腅N給予途徑，這種方式最符合生理特點(diǎn)，患者容易接受，依從性好。但是，目前結(jié)核病患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)支持率低下的現(xiàn)象，尤其是在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，營(yíng)養(yǎng)支持率僅為30%左右。而給予營(yíng)養(yǎng)支持的患者中采用PN者要遠(yuǎn)多于EN，可見(jiàn)，EN在結(jié)核病患者中的應(yīng)用仍未引起足夠的重視[14-15,28]。研究顯示，在結(jié)核病患者中，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療后患者的體質(zhì)量變化百分比(IBW%)、ALB、Hb、TLC較治療前均有好轉(zhuǎn)，而 EN 組營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯好于PN組，且結(jié)核中毒癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用均明顯減少[29]。因此，EN在結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)治療中的作用應(yīng)得到足夠重視。

(二)結(jié)核病的營(yíng)養(yǎng)治療進(jìn)展

1.高蛋白高熱量高維生素飲食：結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與機(jī)體免疫功能、疾病的治療及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)措施。由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、血壓、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，以及患者的飲食習(xí)慣制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持處方干預(yù)，能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短肺結(jié)核患者痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間，提高治愈率，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[30-32]。但是，在結(jié)核病飲食治療的研究和應(yīng)用中，往往忽視了膳食纖維的作用。足夠的膳食纖維和水分?jǐn)z入是保持大便通暢、預(yù)防便秘、防止消化不良和避免體內(nèi)廢物積聚的必要措施。保持大便通暢，可以避免大便秘結(jié)，防止因排便而引起咯血。除腸結(jié)核患者外，其他結(jié)核病患者每天應(yīng)供給一定量的膳食纖維豐富的食物，如新鮮蔬菜、水果及粗糧。必要時(shí)可選擇膳食纖維制劑，每天補(bǔ)充10～20 g為宜[2]。

2.口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)：其英文全稱(chēng)統(tǒng)一規(guī)范為“oral nutritional supplements”，其定義為：“除了正常食物以外，用特殊醫(yī)學(xué)用途(配方)食品經(jīng)口攝入以補(bǔ)充日常飲食的不足”。ONS屬于營(yíng)養(yǎng)支持中的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN的一個(gè)分支。循證醫(yī)學(xué)的A類(lèi)證據(jù)表明，每天使用ONS可以提供額外的能量供應(yīng)，當(dāng)額外能量供應(yīng)達(dá)到1675～2512 kJ時(shí)，有助于機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。同時(shí)，ONS還可以糾正某一特定營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，如微量元素和維生素等[33]。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)核病患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN制劑進(jìn)行ONS，可有效降低NRS2002得分，提高病灶總吸收率，降低總不良反應(yīng)發(fā)生率[34]。對(duì)圍手術(shù)期的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行ONS，可以降低NRS2002得分，提高術(shù)后白蛋白水平，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[35]。

3.維生素的應(yīng)用：維生素與結(jié)核病患者的恢復(fù)密切相關(guān)，且結(jié)核病患者體內(nèi)維生素B和C含量往往降低，這與結(jié)核病灶消耗了大量維生素B、C有關(guān)，故結(jié)核病患者的膳食中也要添加富含維生素的食物，以滿足機(jī)體需求。(1)維生素A：長(zhǎng)期食用高蛋白膳食，維生素A的需要量也隨之增加，且嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者肝臟中維生素A的儲(chǔ)量低下，也需要加以補(bǔ)充。維生素A還可增強(qiáng)上皮細(xì)胞抵抗力。(2)維生素D：長(zhǎng)期采用高蛋白膳食易出現(xiàn)負(fù)鈣平衡，維生素D可促進(jìn)鈣的吸收。(3)B族維生素：可促進(jìn)食欲、健全肺部和血管功能，且與能量代謝密切相關(guān)。高能量膳食中B族維生素的供給量應(yīng)明顯增加。維生素B1和B6還能減少抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。(4)維生素C：具有參與神經(jīng)遞質(zhì)的合成、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、增加膳食中非血紅素鐵的吸收率等作用[2]。目前國(guó)內(nèi)外研究較多的是維生素A和D。研究發(fā)現(xiàn)，維生素A和D干預(yù)結(jié)核病并發(fā)糖尿病患者2個(gè)月后，患者血糖和TG的水平較安慰劑組改善更為明顯。維生素A組、維生素D組及聯(lián)合應(yīng)用組的抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組。相對(duì)于對(duì)照組及單藥組，聯(lián)合應(yīng)用維生素A和D對(duì)CD4+/CD8+水平提升作用更明顯。維生素A可促進(jìn)治療胸痛、咳嗽、咯痰等癥狀的改善，有利于肺下葉空洞恢復(fù)和痰菌轉(zhuǎn)陰[36-37]。但是，關(guān)于維生素D對(duì)結(jié)核病患者的有益與否，目前還存在爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)維生素D干預(yù)后，結(jié)核病患者的治療有效率明顯提高，且治療期間胸痛、低血糖、大出血等不良反應(yīng)總體發(fā)生率下降[38]。而Daley等[39]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D對(duì)結(jié)核病患者并無(wú)益處，不建議使用高劑量的維生素D治療肺結(jié)核。維生素D的作用可能是預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生或者防止?jié)撛诘腗TB復(fù)活。Zheng等[40]研究認(rèn)為，維生素A和D可能有助于預(yù)防兒童結(jié)核病。Cegielski和Vernon[41]也認(rèn)為維生素D在預(yù)防結(jié)核病方面是卓有成效的；而對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核患者而言，維生素D減輕炎癥和免疫反應(yīng)的作用并未有利于痰菌轉(zhuǎn)陰。

4.免疫營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用：免疫營(yíng)養(yǎng)定義為使用特定的營(yíng)養(yǎng)元素以調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，從而改善損傷或疾病狀態(tài)。目前，研究中常用的免疫營(yíng)養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3PUFA、微生態(tài)制劑、核苷酸類(lèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，以及半胱氨酸、?；撬帷⒕S生素C、維生素E、硒鋅銅等其他元素。谷氨酰胺能夠抑制炎癥細(xì)胞的活化，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)，減輕肺組織損傷。ω-3PUFA可抑制局部肺組織炎癥介質(zhì)的釋放，降低炎癥介質(zhì)所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，例如肺動(dòng)脈高壓、肺泡膜的高通透性、肺水腫等，保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞，避免肺部病變加重，改善患者的臨床癥狀。精氨酸的攝入可強(qiáng)化患者的營(yíng)養(yǎng)支持，改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；而且多胺和脯氨酸對(duì)于組織修復(fù)非常重要，有利于受損組織細(xì)胞攝取，加速創(chuàng)口愈合。核苷酸能刺激淋巴細(xì)胞增生，對(duì)其正常成熟至關(guān)重要，還能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞及 NK 細(xì)胞的免疫功能。在創(chuàng)傷、手術(shù)及感染等應(yīng)激情況下，補(bǔ)充外源性的核苷酸，對(duì)蛋白質(zhì)缺乏引起的免疫功能缺失能起到修復(fù)作用。生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)既能利用益生菌的生物拮抗作用，抑制致病菌過(guò)度生長(zhǎng)，又能通過(guò)其中的免疫營(yíng)養(yǎng)素提高機(jī)體的免疫功能。其他元素也都是通過(guò)改善患者的免疫功能而發(fā)揮作用[42-43]。目前，在結(jié)核病治療方面應(yīng)用較多的是魚(yú)油和鋅，其他的免疫營(yíng)養(yǎng)素研究較少。Nenni等[44]將22例痰涂片陽(yáng)性的兒童結(jié)核病患者分為兩組，干預(yù)組給予鋅、維生素A、魚(yú)油和抗結(jié)核藥物，對(duì)照組只給予抗結(jié)核藥物。1個(gè)月后，干預(yù)組患者的瘦素水平高于對(duì)照組，腫瘤壞死因子水平低于對(duì)照組。Lodha等[45]研究發(fā)現(xiàn)，兒童結(jié)核病患者給予微量元素干預(yù)者的身高增長(zhǎng)比不干預(yù)者要快，但是兩組之間的體質(zhì)量和胸部X線攝影所見(jiàn)結(jié)核相關(guān)征象并沒(méi)有差異。免疫營(yíng)養(yǎng)治療既能改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，又能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減輕機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)，其臨床應(yīng)用日趨廣泛，臨床應(yīng)用價(jià)值已得到肯定。不過(guò)也有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步研究，如免疫營(yíng)養(yǎng)治療的最佳時(shí)機(jī)、各種免疫營(yíng)養(yǎng)素的組合和劑量、微生態(tài)制劑的選擇等，這些將會(huì)是開(kāi)展結(jié)核病免疫營(yíng)養(yǎng)治療的重要研究方向和最新熱點(diǎn)。

綜上所述，結(jié)核病患者由于自身因素、疾病影響等成為營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群，而患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局，如增加復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥、降低生活質(zhì)量、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，等等。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況并最終降低結(jié)核病復(fù)發(fā)率、縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。因此，應(yīng)及早使用合理的營(yíng)養(yǎng)篩查工具對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估，并針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)治療。

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(本文編輯：李敬文)

Research progress on nutritional status and nutritional support of tuberculosis patients

MAJiao-jie,ANJun,HEHong,LIBao-yue.

DepartmentofClinicalNutrition,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

MAJiao-jie,Email:mmjiaojie@126.com

Tuberculosis (TB) patients are at high-risk of malnutrition and nutritional risk. Malnutrition can cause adverse clinical outcomes to TB patients, such as increased recurrence rate, more complications, reduced quality of life, prolonged hospitalization, increased hospitalization cost, etc. Providing reasonable nutritional support to TB patients with malnutrition and nutritional risk helps to improving the nutritional status and eventually reducing the recurrence rate of TB, shortening the clearance time of sputum bacterium, and easing financial burden, etc. TB patients should be evaluated their nutritional status, and those who with malnutrition or nutritional risk should be given reasonable nutritional support. This article summarized the domestic and overseas researches about the nutritional status and nutritional support for TB patients.

Tuberculosis; Nutritional status; Nutritional support; Nutrition assessment

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.020

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科(馬皎潔、賀紅、李寶月)，病案科(安軍)

馬皎潔，Email：mmjiaojie@126.com

2016-06-03)