沈月紅　徐建鳴　張新萍 　黃慧 　李麗　胡雁　陳瑜　葛峰　陳相坤

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科, 麻醉科, 上?！?00032; 2. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 上?！?00032)

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完全植入式靜脈輸液港維護(hù)循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)在外科病房的應(yīng)用

沈月紅1徐建鳴1張新萍1黃慧1李麗1胡雁2陳瑜2葛峰1陳相坤1

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科, 麻醉科, 上海200032; 2. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 上海200032)

摘要目的： 探索完全植入式靜脈輸液港維護(hù)的更佳實踐方案。方法： 2015年4月—8月，對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院北院區(qū)普外科25名護(hù)士進(jìn)行完全植入式靜脈輸液港維護(hù)的分階段性的質(zhì)量審查，同時進(jìn)行“護(hù)士知識問卷調(diào)查”和“患者注意事項問卷調(diào)查”及被維護(hù)患者并發(fā)癥的調(diào)查。根據(jù)澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心(Joanna Briggs institute,JBI)的標(biāo)準(zhǔn)，首先進(jìn)行完全植入式靜脈輸液港維護(hù)的基線質(zhì)量審查，然后實施JBI完全植入式靜脈輸液港維護(hù)循證實踐方案，并進(jìn)行干預(yù)后的質(zhì)量審查。結(jié)果： 實施完全植入式靜脈輸液港維護(hù)循證實踐方案后，在JBI完全植入式靜脈輸液港維護(hù)質(zhì)量審查的9條標(biāo)準(zhǔn)中，5條標(biāo)準(zhǔn)完成率有了極大提高?！白o(hù)士知識問卷調(diào)查”及“患者注意事項問卷調(diào)查”正確率都明顯提高，基線質(zhì)量審查時25例患者中1例發(fā)生并發(fā)癥，干預(yù)后質(zhì)量審查時25例患者中無并發(fā)癥發(fā)生病例。結(jié)論： JBI完全植入式靜脈輸液港維護(hù)循證護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)能提高護(hù)士完全植入式靜脈輸液港維護(hù)能力及患者自我管理能力，降低并發(fā)癥，但仍需不斷完善。

關(guān)鍵詞外科病房;完全植入式靜脈輸液港;護(hù)理;循證實踐

The Application of the Nursing Standard of the Totally Implantable Venous Access Ports in the Surgical Wards

SHENYuehong1XUJianming1ZHANGXinping1HUANGHui1LILi1HUYan2CHENYu2GEFeng1CHENXiangkun1

1.DepartmentofGeneralSurgery,DepartmentofAnesthesia,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai20032,China; 2.SchoolofNursing,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore a better practicing scheme of totally implantable venous access ports (TIVAP) maintenance.Methods： From Apr.to Aug. in 2015,25 General Surgery nurses in North District of Zhongshan Hospital, Fudan University, were under a phased quality review of TIVAP maintenance, meanwhile “Nurses Knowledge Questionnaire”and “Patient Questionnaire Notes”were handed, and complications of patients under maintenance were monitored. Following the standards of JBI, at first baseline quality maintenance review was practiced, then evidence-based scheme was practiced to receive the quality after invitation. Results： After this scheme practiced, in 5 of 9 standards, for JBI TIVAP maintenance quality review completing rates were highly increased. Two questionnaires correct rates were improved to some extent. One complication was found in 25 patients in previous baseline quality review, while after intervention, no complication was found.Conclusions： The evidence-based standards of JBI TIVAP maintenance can highly improve nurses,s maintenance skills and patients,self-management abilities, reduce the risk of complications, but it still need to be improved.

Key WordsGeneral surgery;totally implantable venous access ports;Nursing;Evidence-based practice

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access ports, TIVAP)是一種中心靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管組成，它廣泛應(yīng)用于需要長期輸液的患者。它埋置于皮下，而無外件[1-3]。1982年，TIVAP在國外被首次報道[4]，此后開始應(yīng)用于臨床。近年來，該技術(shù)逐漸被國內(nèi)許多醫(yī)院接受并應(yīng)用。

TIVAP克服了普通留置針不能長期留置的缺點，注射座可以反復(fù)穿刺利用2000次[2]。與其他靜脈通道相比，其留置時間長、感染率低[5]。盡管如此，TIVAP在臨床使用中仍會遇到諸多問題，如感染、血栓、導(dǎo)管堵塞、輸液不暢、皮下滲液等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā)生與輸液港是否得到正確、恰當(dāng)?shù)木S護(hù)有非常重要的關(guān)系。TIVAP的植入和維護(hù)成本較高，而現(xiàn)在使用和推廣的較大問題在于靜脈港維護(hù)的專業(yè)護(hù)理人員少，維護(hù)方法多基于經(jīng)驗。

1TIVAP維護(hù)循證實踐方案的制定與培訓(xùn)

我院采用喬安娜·布里格斯研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)TIVAP維護(hù)的循證實踐方案作為外科病房TIVAP維護(hù)的實踐方案。該方案經(jīng)我國3名循證護(hù)理專家和2名血管通道護(hù)理專家及1名麻醉科專家評估，具有可行性、適用性。

由我院普外科、護(hù)理部及麻醉科的4名專業(yè)護(hù)士及1名麻醉師成立質(zhì)量控制小組。組長對組員進(jìn)行循證實踐方案、TIVAP維護(hù)質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。2015年4月護(hù)理部開展了“什么是基于循證的護(hù)理”的講座。2015年4月1日-5月15日進(jìn)行了TIVAP維護(hù)的基線質(zhì)量審查。2015年5月16日-6月15日，質(zhì)量控制小組總結(jié)分析基線質(zhì)量審查資料，并針對基線質(zhì)量審查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)控小組成員共同研究對策。同時質(zhì)控小組編制了《TIVAP維護(hù)護(hù)士手冊》《TIVAP患者注意事項指導(dǎo)手冊》供護(hù)士及患者學(xué)習(xí)。在實施循證方案的質(zhì)量審查中發(fā)現(xiàn)，即使先前實施了嚴(yán)格的培訓(xùn)，但在具體實施時，相關(guān)護(hù)理人員仍會遇到困難和困惑，對此，質(zhì)量控制小組及時研究并尋求JBI循證專家的幫助。完成基線和循證實踐方案實施后的TIVAP的質(zhì)量審查之后，組長與循證專家探討，進(jìn)一步完善適合的TIVAP維護(hù)循證實踐方案。

2外科病房TIVAP維護(hù)的基線質(zhì)量審查

2015年4月-5月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院北院普外科的25名護(hù)士及期間入住普外科病房的實施TIVAP植入患者25例作為入選對象。護(hù)士納入：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院北院普外科進(jìn)行TIVAP維護(hù)的護(hù)士。 護(hù)士排除：工作中不進(jìn)行TIVAP維護(hù)的護(hù)士?；颊呒{入：愿意參加本研究的TIVAP患者，能配合者?；颊吲懦觯翰辉敢鈪⒓颖狙芯炕蚓癞惓Ｕ?。由質(zhì)量控制小組采用現(xiàn)場觀察法、提問法及查看護(hù)理記錄單等方式進(jìn)行基線質(zhì)量審查。護(hù)理質(zhì)量審查依據(jù)JBI 2015年發(fā)布的基于循證的TIVAP維護(hù)質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查及評分。同時進(jìn)行“護(hù)士知識問卷調(diào)查”和“患者注意事項問卷調(diào)查”及被維護(hù)患者并發(fā)癥的調(diào)查

JBITIVAP維護(hù)質(zhì)量審查包括9條標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)士需接受靜脈輸液港維護(hù)方面的相關(guān)培訓(xùn)。②在更換敷料及更換針頭時需用2%的洗必泰溶液消毒。③針頭穿刺部位使用透明敷料。④每7 d更換敷料及在任何敷料破損、潮濕、受污等情況或更換注射針頭時應(yīng)及時更換。⑤抽回血以確認(rèn)針頭的正確位置。⑥使用脈沖沖管及正壓封管。⑦導(dǎo)管及敷料需在醫(yī)療文件記錄單上寫明更換的日期。⑧醫(yī)療文件書寫記錄需有對沖管溶液的類型與劑量及所輸?shù)娜芤侯愋汀＂後t(yī)療文件書寫記錄需有對患者的教育。所有獲得的數(shù)據(jù)須進(jìn)入JBI的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical Application of Clinical Evidence System, PACES),以便匯總和分析。

基線質(zhì)量審查結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)①的完成率為80%；標(biāo)準(zhǔn)②③⑧完成率為0；標(biāo)準(zhǔn)④的完成率92%；標(biāo)準(zhǔn)⑤的完成率為68%；標(biāo)準(zhǔn)⑥的完成率為100%；標(biāo)準(zhǔn)⑦的完成率為12%；標(biāo)準(zhǔn)⑨的完成率為88%?！白o(hù)士知識問卷調(diào)查”正確率79%，“患者注意事項問卷調(diào)查”正確率60.7%，這表明外科病房護(hù)士對TIVAP維護(hù)與基于循證維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)知識的了解尚有不足。同時，護(hù)理人員對于TIVAP維護(hù)還缺乏相關(guān)知識。

3TIVAP維護(hù)循證實踐方案的實施

2015年5月16日-7月15日，對基線審查時的25名護(hù)士，質(zhì)量控制小組成員制定了教育計劃，進(jìn)行培訓(xùn)，編制了《TIVAP維護(hù)-護(hù)士手冊》，內(nèi)容包括6部分：TIVAP的簡介、JBI TIVAP維護(hù)的9條標(biāo)準(zhǔn)、流程圖(基于原有TIVAP維護(hù)標(biāo)準(zhǔn))、TIVAP維護(hù)注意事項、TIVAP書寫記錄單及對患者的健康教育，供護(hù)士們學(xué)習(xí)。質(zhì)量控制小組設(shè)計了“TIVAP維護(hù)護(hù)士知識問卷”以評估護(hù)士對TIVAP維護(hù)相關(guān)知識的掌握情況。根據(jù)TIVAP維護(hù)最佳實踐方案，制作了TIVAP維護(hù)操作視頻供護(hù)士學(xué)習(xí)。視頻內(nèi)容包括：TIVAP簡介、TIVAP操作過程、TIVAP對患者的健康教育、TIVAP維護(hù)注意事項4個部分。針對護(hù)士書寫任務(wù)負(fù)擔(dān)加重問題，設(shè)計了簡單易行的靜脈輸液港維護(hù)護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括了導(dǎo)管及敷料更換的日期、對患者的教育、沖管溶液的類型與劑量及所輸溶液的類型等。由此，護(hù)士對完全靜脈輸液港維護(hù)記錄正確率提高。針對護(hù)士缺少對患者健康教育的有效工具問題，編制了《TIVAP患者注意事項指導(dǎo)手冊》，內(nèi)容包括了間歇期沖管時間、運動指導(dǎo)、檢查注意事項及乘飛機遠(yuǎn)行指導(dǎo)等內(nèi)容。

4效果和討論

4.1基于循證的TIVAP維護(hù)能提高護(hù)士TIVAP維護(hù)能力

4.1.1二次審查結(jié)果顯示，護(hù)士在TIVAP維護(hù)9條審核標(biāo)準(zhǔn)中，標(biāo)準(zhǔn)2、3的達(dá)標(biāo)率由原來的0%提升至100%，標(biāo)準(zhǔn)1達(dá)標(biāo)率由80%提升至100%，標(biāo)準(zhǔn)4達(dá)標(biāo)率由92%提升至100%，標(biāo)準(zhǔn)5的達(dá)標(biāo)率由68%提升至100%，標(biāo)準(zhǔn)6的達(dá)標(biāo)率仍為100%，標(biāo)準(zhǔn)7的達(dá)標(biāo)率由12%提升至100%。標(biāo)準(zhǔn)8達(dá)標(biāo)率由0%提升至96%，標(biāo)準(zhǔn)9達(dá)標(biāo)率由88%提升至100%。

4.1.2與基線審查及二次審查時進(jìn)行的“TIVAP維護(hù)護(hù)士知識問卷”調(diào)查顯示，護(hù)士對靜脈輸液港維護(hù)知識掌握由原來的79%提升至 99 %。護(hù)士對患者的健康教育水平也明顯提升，與基線審查及二次審查同時進(jìn)行的兩次“患者注意事項知識問卷”，正確率由基線審查時的60.7%提升至98%。

4.2基于循證的靜脈輸液港維護(hù)能改善護(hù)理質(zhì)量本研究涉及25名護(hù)士及50名患者，樣本量較小，但在基線審查時有1例出現(xiàn)皮下滲液，但經(jīng)最佳實踐方案實施后，在二次審查時未見各類并發(fā)癥。

4.3TIVAP維護(hù)的循證實踐是一個系統(tǒng)的過程本研究通過基線審查發(fā)現(xiàn)問題，采用TIVAP維護(hù)循證實踐方案來解決問題，再通過質(zhì)量審查來完善，最終達(dá)到提高護(hù)士對設(shè)備的維護(hù)能力。在研究過程中，程序是不斷改進(jìn)、循序漸進(jìn)的，它貫穿于整個循證實踐系統(tǒng)，護(hù)理部將TIVAP維護(hù)操作視頻導(dǎo)入病房的信息化管理系統(tǒng)，質(zhì)量控制小組對實踐中遇到的問題積極協(xié)調(diào)，每周召開討論會，組長總結(jié)討論會內(nèi)容，同時及時請教JBI等循證護(hù)理專家、血管通道專家及麻醉科專家，取得幫助，形成多學(xué)科合作的氛圍。

4.4TIVAP維護(hù)最佳實踐方案需要通過質(zhì)量審查不斷完善經(jīng)最佳實踐方案實施后，護(hù)士對TIVAP維護(hù)知識及患者注意事項方面有了更深的理解，患者并發(fā)癥發(fā)生率下降，顯示了最佳實踐方案的有效性。但在實施過程中也發(fā)現(xiàn)，透明敷料粘性較強，對于新植入TIVAP患者港體旁的小切口愈合有影響，建議在傷口處墊紗布。另外，維護(hù)用的專用無損傷針體積較大及植入泵植入位置關(guān)系，透明敷貼不易貼合，這也說明JBI TIVAP維護(hù)循證實踐方案可以通過循證質(zhì)量審查得到進(jìn)一步完善。TIVAP維護(hù)循證質(zhì)量審查是一個延續(xù)、系統(tǒng)的過程，它為制訂更規(guī)范、更有效的TIVAP維護(hù)計劃提供了幫助。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ]Galloway S, Bodenham A. Long-term central venous access[J].Br J Anaesth. 2004;92(5):722-734.

[ 2 ]Masoorli S, Angeles T. Getting a line on CVAD central venous acces device[J].Nursing. 2002;32(4):36-45.

[ 3 ]Kayley J, Finlay T. Vascular access devices used for patients in the community[J].Community Pract. 2003;76(6):228-231.

[ 4 ]Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves Jw, et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment[J]. Surgery, 1982,92(4): 706-712.

[ 5 ]Narducci F, LaurentMJ, Boulanger L, et al. Totally implantable Venous Accessport systems and risk factors for complications: a year prospective study in a cancer center[J].Eur J Surg Oncol:2011,37：913-918.

中圖分類號R472

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者徐建鳴，E-mail: xu.jianming@zs-hospital.sh.cn;

基金項目：復(fù)旦大學(xué)JBI Fellowship證據(jù)臨床應(yīng)用科研項目(編號：FNF201552)

張新萍，E-mail: zhang.xinping@zs-hospital.sh.cn

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