陳瑩　林宗武　徐松濤　王群

(1. 廣東省高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東高州　525200; 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科,上?！?00032)

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·論著·

食管癌術后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷的臨床分析

陳瑩1林宗武2徐松濤2王群2

(1. 廣東省高州市人民醫(yī)院胸外科，廣東高州525200; 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科,上海200032)

摘要目的： 探討食管癌患者術后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷的病因及臨床防治策略。方法： 回顧性分析2009年1月至2014 年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科收治的食管癌術后發(fā)生高血糖高滲性非酮癥性昏迷的5例患者的臨床資料。結果： 5例患者術前均無糖尿病，術后均采用腸內營養(yǎng)，其中4例發(fā)生并發(fā)癥。5例患者均以脫水、精神障礙為主要臨床表現，嚴重者出現昏迷。3例發(fā)現早，及時處理后恢復較好，平均住院時間42 d，均痊愈；2例發(fā)現較晚，1例于術后第54天治療無效死亡，1例住院時間長達210 d。所有患者均未發(fā)展為糖尿病。結論： 非糖尿病的食管癌患者術后亦可發(fā)生高血糖高滲性非酮癥性昏迷，在有并發(fā)癥或使用腸內高營養(yǎng)的患者中較易發(fā)生，術后監(jiān)測血糖可避免此并發(fā)癥發(fā)生；早診早治能改善此并發(fā)癥的預后。

關鍵詞食管癌;術后;并發(fā)癥;高血糖;高滲性非酮癥昏迷

Clinical Analysis of Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma after Esophagectomy

CHENYing1LINZongwu2XUSongtao2WANGQun2

1.DepartmentofThoracicSurgery,GaozhouPeople'sHospital,Gaozhou525200,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore the etiology, as well as the clinical prevention and treatment strategy, of hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma after esophagectomy.Methods： The clinical data of five patients who suffered hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma after esophagectomy in Department of Thoracic Surgery, Zhongshan hospital, Fudan Unviersity during January 2009 and December 2014, were retrospectively analyzed.Results： There was no case with diabetes history among the five cases before operation. All the 5 cases received enteral nutrition after operation, among which 4 cases suffered postoperative complications. The main symptoms included dehydration and psychogenia. And coma occurred in severe cases. Three cases recovered well and reach an average hospital stay of 42 days owning to early diagnosis and treatment. The other two were diagnosed too late. One case died in hospital on the 54th day after operation and the other case had been staying in hospital for 210 days. Furthermore, no patient developed diabetes.Conclusions： Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma may even occur after esophagectomy in patients without diabetes, especially in the patients who suffer from complications or received enteral nutrition. Postoperative monitoring of blood glucose could prevent this complication. Early diagnosis and treatment could improve its prognosis.

Key WordsEsophageal cancer;Postoperative;Complications;Hyperglycemia;Hyperosmolar nonketotic coma

高血糖高滲性非酮癥性昏迷是由于應激等原因使體內胰島素相對不足而胰島素反調節(jié)激素增加及肝糖釋放導致嚴重高血糖，因高血糖引起高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。此癥可見于既往無明顯的糖尿病史或糖尿病較輕[1]的患者，多為中老年患者，一般有明顯誘因，最常見的誘因是感染和急性腦血管病[2]。高血糖高滲性非酮癥性昏迷患者預后差，病死率為40%～70%[3]，不合并糖尿病的食管癌患者術后亦可并發(fā)此癥，應提高警惕，及早診斷，及時治療，改善預后，降低病死率。本研究回顧分析5例食管癌患者術后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷患者的臨床診治資料，現總結報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料2009年1月—2014年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科總手術量為13 113例，術后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷患者5例,發(fā)生率約0.04%，這5例患者均發(fā)生在食管癌根治術后，其中男性3例，女性2例，年齡42～62歲，術前均無合并糖尿病。5例中3例術后發(fā)生吻合口瘺，1例術后發(fā)生胃癱，1例術后無明確其他并發(fā)癥。

1.2臨床表現5例患者主要表現為脫水和神經精神癥狀，在術后第8～28天發(fā)病。早期一般僅表現為口渴，尿量增多，5例患者均有此癥狀。后期開始出現精神差，反應遲鈍，嚴重時出現昏迷。本組2例直至昏迷才被確診。

1.3實驗室檢查5例患者術前血糖、血鈉、尿糖均在正常范圍；術后3 d內檢查也均正常。發(fā)生高血糖高滲性非酮癥性昏迷時，5例血糖均高于33.3 mmol/L；均有血鈉升高，尿糖陽性，而尿酮體及血酮體均陰性。

1.4治療方案高血糖高滲性非酮癥性昏迷診斷明確后，在治療原發(fā)病及其相關并發(fā)癥的同時，予擴容糾正脫水和高滲狀態(tài)，同時予降糖處理。主要措施如下：(1) 擴容，補液一般按體質量的10%～12%估計失水量，原則上先快后慢，最初1～2 h補液1000～2000 mL，補液一般應用0.9%氯化鈉液，24 h總補液量一般為4000~6000 mL。鼻飼溫開水也是一種很好的辦法。(2) 靜脈使用胰島素泵控制[4]，每2 h測1次血糖，使血糖以每小時3. 33～5.56 mmol/L的速度平穩(wěn)下降，并至少每天檢查1次電解質、血氣、血滲透壓等。(3)停用脫水藥物、激素等一系列可能誘發(fā)或加重高血糖高滲性非酮癥性昏迷的藥物，早期停用含糖液體。(4)抗感染，抗凝處理。血糖平穩(wěn)后仍予胰島素控制，在停用胰島素靜脈泵后，腸內營養(yǎng)改用糖尿病患者專用配方，并每天腸內營養(yǎng)鼻飼溫開水[5]補充液體。

2結果

5例患者術前及術后第1天空腹血糖均正常，在發(fā)現高血糖高滲性非酮癥性昏迷前均未再行血糖監(jiān)測。術中均放置腸內營養(yǎng)管，術后均予腸內營養(yǎng)支持，且逐漸過渡至全腸內營養(yǎng)。其中2例吻合口瘺患者直至昏迷才被診斷為高血糖高滲性酮癥性昏迷，均為乙型肝炎病毒攜帶者，均出現肝功能異常。這2例中1例發(fā)展為肝功能衰竭及嚴重凝血功能障礙，于術后第54天治療無效死亡；另1例同時發(fā)生嚴重的雙肺感染、呼吸衰竭、敗血癥、亞急性心內膜炎，經處理后逐漸恢復，術后第210天出院，未發(fā)展為糖尿病，但因乙型肝炎活動，出院后肝功能損害仍控制欠佳。其余3例患者發(fā)現早，及時處理后較快恢復，均痊愈出院，平均住院時間42 d，未發(fā)展為糖尿病。

3討論

胸外科手術后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷罕見，易誤診、漏診。但此癥一旦發(fā)生，病死率為40%～70%[4]，需引起足夠重視。首先要掌握其臨床表現。高血糖高滲性非酮癥性昏迷早期表現為口渴、多尿、乏力和精神癥狀，進而表現為脫水、淡漠、嗜睡、四肢不能自主運動，最終昏迷休克[6]。這是因為高滲造成細胞內脫水和低血容量休克，對中樞神經系統(tǒng)產生嚴重損害，從而出現精神癥狀[7]。根據實驗室檢查結果，具備下列(1)或(2)項改變同時符合(3)項情況者即可診斷為高血糖高滲性非酮癥性昏迷：(1)血糖>33. 3 mmol/L；(2)血漿總滲透壓≥350 mmol/L或有效血漿滲透壓≥320 mmol/L，血糖>20 mmol/L；(3)尿糖++～++++，尿或血酮體陰性或弱陽性。本組5例患者均有口渴、多尿癥狀。當患者術后出現口渴、多尿癥狀時，檢測血糖或尿常規(guī)均容易發(fā)現此并發(fā)癥并能及時處理。其次要認識到此并發(fā)癥可發(fā)生于非糖尿病患者中，尤其在有并發(fā)癥的患者中使用腸內營養(yǎng)時更容易發(fā)生。本組5例患者均使用了腸內營養(yǎng)，其中4例有術后并發(fā)癥。當有并發(fā)癥發(fā)生時，患者處于應激狀態(tài)，容易發(fā)生高血糖。發(fā)生高血糖時，甚者會引起高血糖高滲性非酮癥性昏迷。故在術后有嚴重合并癥的患者中監(jiān)測血糖非常重要，哪怕只是1次/d，也容易及時發(fā)現此并發(fā)癥。本組5例患者術前均無糖尿病，但并不說明無糖尿病患者更易發(fā)生此癥，而是因為術前有糖尿病的患者術后常規(guī)監(jiān)測血糖，反倒不容易發(fā)生此并發(fā)癥。本科室在2012年總結過此并發(fā)癥，給予重視后，近2年未再有類似病例發(fā)生。

治療上，本并發(fā)癥以擴容糾正脫水和高滲狀態(tài)為主，容量補足后，血糖可在一定程度上下降。在因高血糖導致高滲性利尿后，往往伴隨血鈉升高，但機體的總鈉一般趨缺乏狀態(tài)，因此，一開始的擴容仍使用0.9%氯化鈉溶液。腸內營養(yǎng)管予溫開水能很好地補充水，又能防止低張液體靜脈輸注導致的不良反應，在此類患者中使用效果佳[5]。

發(fā)現早，治療效果佳，一般不留后遺癥；發(fā)現晚，會加重原有并發(fā)癥，甚至導致全身感染，還可能會導致乙型肝炎攜帶者的乙型肝炎活動，從而加重肝臟損傷。本組5例患者中，1例最后死于嚴重的肝臟衰竭所導致的凝血功能障礙；1例出現了嚴重的雙肺感染、亞急性心內膜炎、肝功能損害，直至出院，仍殘留乙型肝炎活動所致的肝功能不全。高血糖高滲性非酮癥性昏迷后并不會發(fā)展成糖尿病，本組死亡1例，另4例康復出院的患者均未發(fā)展成糖尿病。有學者[3]認為當滲透壓大于380 mOsm/L時，宜用小劑量肝素，以預防血栓形成。高滲性昏迷的患者，血液高滲，黏稠度增高，易并發(fā)靜脈血栓形成。但是肝功能嚴重損害的患者，可能同時合并凝血功能障礙，對此類患者應慎用抗凝治療。

綜上所述，食管癌術后并發(fā)高血糖高滲性非酮癥性昏迷是一種少見但卻可致命的并發(fā)癥，可發(fā)生于無糖尿病的食管癌患者術后，在發(fā)生并發(fā)癥且使用腸內高營養(yǎng)的患者中較易發(fā)生，術后監(jiān)測血糖可以避免此并發(fā)癥的發(fā)生?？诳屎投嗄驗榇税Y的早期表現。早期診斷、及時治療既能夠治愈此并發(fā)癥，也能夠減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。

參考文獻

[ 1 ]鄭立農，李少華. 9例老年高滲性非酮癥性糖尿病昏迷分析[J].實用老年醫(yī)學, 1993, 7 (2): 85.

[ 2 ]史習勤，鄭樂君. 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診斷和治療問題——附20例臨床分析[J].中國急救醫(yī)學, 1996, 16(3): 23-25.

[ 3 ]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:976-977.

[ 4 ]馬學毅，劉明.嚴重的高滲性非酮癥性糖尿病昏迷一例搶救成功體會[J].中國糖尿病雜志,1996,4(3) :184 .

[ 5 ]王文浩，楊少春，陳文彬，等.顱腦損傷合并非酮性高血糖高滲性昏迷[J].中華神經醫(yī)學雜志，2004,3(3): 208-209.

[ 6 ]錢榮立.非酮癥性高滲性糖尿病昏迷的治療[J].中華醫(yī)學雜志,1984,64(6): 138.

[ 7 ]戴家禾.血滲透壓指標及其在急救臨床上的監(jiān)護[J].中國急危重醫(yī)學, 1992,4(3): 184-187.

中圖分類號R735.1

文獻標志碼A

通訊作者林宗武，E-mail: lin.zongwu@zs-hospital.sh.cn