于一 趙迎新 史冬梅 劉宇揚(yáng) 劉巍 劉曉麗 賈碩 申華 彭萍安 周玉杰

?

·綜述·

準(zhǔn)分子激光在經(jīng)橈動(dòng)脈復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變介入治療中的應(yīng)用

于一 趙迎新 史冬梅 劉宇揚(yáng) 劉巍 劉曉麗 賈碩 申華 彭萍安 周玉杰

準(zhǔn)分子激光； 經(jīng)橈動(dòng)脈； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

準(zhǔn)分子激光在20世紀(jì)80年代首次用于治療動(dòng)脈粥樣硬化性血管性疾病，最初僅僅是用于治療動(dòng)脈粥樣硬化造成的嚴(yán)重肢端缺血[1]?；诩す饪梢员恢鄻佑不M織吸收這一特性，產(chǎn)生了激光可以用于治療冠狀動(dòng)脈和外周血管閉塞病變的理論[2]。在冠狀動(dòng)脈支架誕生之前，對(duì)存在狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行單純球囊擴(kuò)張，術(shù)后血管的再狹窄甚至閉塞風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，而通過激光治療對(duì)斑塊進(jìn)行消融則在當(dāng)時(shí)作為治療再狹窄或閉塞的一種方法[3]。盡管早年發(fā)表的大型臨床研究均證實(shí)了激光治療在介入治療中的作用[4-5]，但激光治療在實(shí)際的臨床應(yīng)用中卻遇到了很大的技術(shù)困難：(1)激光治療的設(shè)備非常龐大，操作繁瑣并且需要較長的時(shí)間進(jìn)行預(yù)熱和校準(zhǔn)；(2)在當(dāng)時(shí)的年代，冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管還遠(yuǎn)未像今天這樣先進(jìn)，一定程度上也限制了激光治療發(fā)揮其最大技術(shù)性能，同時(shí)也較難精準(zhǔn)地控制輻射于粥樣斑塊的激光能量。因此，在激光治療的早期應(yīng)用中，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，這其中包括冠狀動(dòng)脈的急性閉塞、血栓、夾層等[6-7]?；谏鲜鋈毕?，激光治療逐漸被其他技術(shù)取代，并且在相當(dāng)長的一段時(shí)間里沒有再應(yīng)用于介入治療中。近年來，隨著激光導(dǎo)管的改進(jìn)使其允許容納更小的激光發(fā)生器[8]，同時(shí)操作技術(shù)上強(qiáng)調(diào)在緩慢消融斑塊的同時(shí)注射生理鹽水保護(hù)血管[9-10]，其安全性也較前有明顯的提升，并且顯著的改善臨床預(yù)后[11]，因此，激光治療再一次應(yīng)用于現(xiàn)代介入治療領(lǐng)域。

隨著經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)廣泛應(yīng)用于臨床，其安全性、有效性已經(jīng)得到了充分的驗(yàn)證。目前經(jīng)橈動(dòng)脈PCI已成為血管入徑的首選，而隨著更小直徑的激光導(dǎo)管的出現(xiàn)，激光技術(shù)也逐步應(yīng)用于經(jīng)橈動(dòng)脈PCI中。本文主要就準(zhǔn)分子激光治療的原理、臨床應(yīng)用適應(yīng)證、禁忌證及其在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI中應(yīng)用的注意事項(xiàng)等進(jìn)行綜述。

1 準(zhǔn)分子激光治療的原理

目前，激光治療技術(shù)的準(zhǔn)確全稱為準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)，主要通過以下三種作用發(fā)揮治療效果：高頻紫外光脈沖的光化學(xué)作用、光熱作用產(chǎn)熱和光機(jī)械作用產(chǎn)生動(dòng)能。其中高頻的紫外光可以被血管內(nèi)組織和血栓吸收，使吸收組織的分子鍵斷裂、破壞其細(xì)胞結(jié)構(gòu)。激光產(chǎn)生的熱能可以升高細(xì)胞內(nèi)的水溫，進(jìn)而產(chǎn)生水蒸氣促使細(xì)胞破裂。同時(shí)激光導(dǎo)管頭端產(chǎn)生的水蒸氣團(tuán)泡也可以分解動(dòng)脈粥樣硬化組織。而水蒸氣團(tuán)泡破裂產(chǎn)生的動(dòng)能可以進(jìn)一步地破壞動(dòng)脈粥樣硬化組織，同時(shí)促進(jìn)更多團(tuán)泡破裂產(chǎn)生更大的動(dòng)能[12]。

不同于早期激光設(shè)備連續(xù)光波照射的原理，ELCA中采用的準(zhǔn)分子激光是一種脈沖光波系統(tǒng)，采用的波長接近紫外線，約308 nm，光子能量高、組織吸收強(qiáng)，為一種冷激光，能夠通過發(fā)出高能量脈沖，在非常高的能量密度及短暫的作用時(shí)間下引起化學(xué)鍵斷裂，釋放的能量進(jìn)而將細(xì)胞內(nèi)液態(tài)水汽化產(chǎn)生蒸氣水泡，通過迅速膨脹和收縮導(dǎo)致組織的崩解，汽化阻塞性粥樣斑塊物質(zhì)，達(dá)到改善冠狀動(dòng)脈血流的效果。在此過程中，由于準(zhǔn)分子激光束具有很小的穿透度和極短暫的反復(fù)脈沖，吸收深度僅僅為50 μm，且每次脈沖中激光的實(shí)際作用時(shí)間(分子鍵斷裂、產(chǎn)熱及動(dòng)能)極短，約占整個(gè)脈沖周期的1.3%～4.0%，因而可保證每個(gè)脈沖周期都有足夠的冷卻時(shí)間，避免鄰近組織的熱損傷，從而使激光對(duì)血管內(nèi)膜及外膜造成的非靶病變傷害達(dá)到最小化，對(duì)組織所造成的熱損害幾乎是微不足道的。ELCA所產(chǎn)生的大部分碎片顆粒直徑都小于10 μm，可以輕松地被微循環(huán)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)濾過，因此引起遠(yuǎn)端栓塞或無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)極低[12-13]。

2 ELCA應(yīng)用于經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的適應(yīng)證

在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI中，ELCA主要用于處理復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，其適應(yīng)證有以下情況。

2.1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)

對(duì)于急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)而言，其顯著的病理特征為活躍的斑塊破裂造成富含血小板和纖維蛋白的白血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞，針對(duì)這一緊急情況，直接PCI是歐美指南的首選推薦[14-15]。近年來，隨著經(jīng)橈動(dòng)脈PCI技術(shù)的不斷發(fā)展，直接PCI也推薦首選橈動(dòng)脈入徑[16]。ELCA應(yīng)用于STEMI時(shí)可以有效清除血栓[17]，促進(jìn)纖溶作用[18]，抑制血小板聚集[19]，同時(shí)消融斑塊[20]。

ELCA應(yīng)用于AMI的隨機(jī)研究十分有限，目前最大的研究為CARMEL研究[21]，該研究為多中心的注冊(cè)研究，共納入來自美國、加拿大和德國的8家臨床中心的151例AMI患者，均接受ELCA治療，其中20%的患者接受過大隱靜脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，65%的患者其梗死相關(guān)血管有較大的血栓負(fù)荷，52%的患者應(yīng)用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥。在應(yīng)用ELCA后，罪犯血管TIMI血流明顯改善，由平均(1.2±1.1)級(jí)升至平均(2.8±0.5)級(jí)(P<0.001)，病變的狹窄程度明顯減輕，由平均狹窄(83±17)%降至平均狹窄(52±15)%(P<0.001)，手術(shù)成功率為91%，器械成功率為95%，造影成功率為97%。主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生率為8.6%(其中3%為冠狀動(dòng)脈夾層，僅有0.6%為遠(yuǎn)端栓塞及無復(fù)流)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于血栓負(fù)荷越重的病變，ELCA的獲益越大。該研究證實(shí)了ELCA在應(yīng)用于血栓負(fù)荷重的病變時(shí)是安全有效的。研究顯示，ELCA可以清除AMI梗死相關(guān)血管中80%的血栓負(fù)荷[22]。另外，2項(xiàng)小型注冊(cè)研究相繼證實(shí)，與常規(guī)血栓抽吸術(shù)相比，ELCA可以更好地改善ACS患者冠狀動(dòng)脈的TIMI血流分級(jí)和心肌染色分級(jí)[23-24]。LaserAMI研究[25]為單中心的隨機(jī)研究，共納入27例患者，隨機(jī)分成常規(guī)治療組和激光治療組，研究結(jié)果顯示，ELCA是安全有效的。其進(jìn)一步更大型的研究——Larger LaserAMI研究也在進(jìn)行中，該研究納入急診PCI的AMI患者，1∶1隨機(jī)分為ELCA組和常規(guī)血栓抽吸組，兩組均進(jìn)行常規(guī)PCI操作，研究主要終點(diǎn)為6個(gè)月隨訪時(shí)的MACE事件，該研究結(jié)果也將于今年年底公布。

經(jīng)橈動(dòng)脈PCI處理AMI病變時(shí)，大多數(shù)使用6 F的指引導(dǎo)管，因此主要選擇直徑為0.9 mm和1.4 mm的兩種ELCA導(dǎo)管，同時(shí)為了強(qiáng)化ELCA消融血栓的能力，通常需要延長激光的脈沖時(shí)間至10 s。基于此，在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI時(shí)，更推薦使用直徑為0.9 mm的X80激光導(dǎo)管，以便提供更長時(shí)間的激光脈沖，同時(shí)減少相關(guān)的管腔直徑丟失。

2.2 球囊失敗(球囊無法通過或無法擴(kuò)張的病變)

隨著接受PCI高齡患者的增加，球囊無法通過或者通過后無法充分?jǐn)U張的病變明顯增加，這些情況統(tǒng)稱為球囊失敗。當(dāng)使用經(jīng)橈動(dòng)脈PCI處理這類病變時(shí)，往往0.014 in(1 in=2.54 cm)的導(dǎo)絲很容易通過，但是即使是外徑很窄的球囊也無法通過，或者是勉強(qiáng)通過后無法完全膨脹擴(kuò)張，而ELCA可以用于解決上述復(fù)雜情況。研究報(bào)道，當(dāng)使用X80激光導(dǎo)管行ELCA時(shí)，其成功率高達(dá)90%[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈鈣化是影響ELCA效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，當(dāng)上述病變合并鈣化時(shí)，成功率下降到79%，明顯低于不合并鈣化時(shí)的病變(79%比96%，P<0.05)[27]。

在實(shí)際的臨床操作中，對(duì)于球囊失敗的病變，大部分PCI術(shù)者默認(rèn)選擇的技術(shù)仍然是冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)。即使是ELCA使用經(jīng)驗(yàn)十分豐富的術(shù)者，在面對(duì)嚴(yán)重的鈣化病變時(shí)，也會(huì)優(yōu)先考慮使用冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)。行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)需要將0.009 in的導(dǎo)絲(Rotawire)送至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，這種導(dǎo)絲很難操控，因此在病變嚴(yán)重狹窄或嚴(yán)重鈣化時(shí)，很難單獨(dú)或通過微導(dǎo)管交換系統(tǒng)將導(dǎo)絲送至血管遠(yuǎn)段，這時(shí)可首先應(yīng)用ELCA技術(shù)對(duì)病變進(jìn)行修飾，創(chuàng)造出導(dǎo)絲可以通過的通道，以進(jìn)行下一步的冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)。McKenzie等[28]首次將ELCA和冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)這兩種技術(shù)結(jié)合起來，并將這一新技術(shù)命名為RASER技術(shù)。國外研究者發(fā)現(xiàn)這種結(jié)合的技術(shù)對(duì)于球囊無法通過或膨脹的嚴(yán)重鈣化病變有非常好的效果，并且由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作可以保證很低的并發(fā)癥發(fā)生率[28-29]。

上述技術(shù)可以輕松地在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI中實(shí)現(xiàn)，使用時(shí)選擇直徑為0.9 mm的X80激光導(dǎo)管，該導(dǎo)管可應(yīng)用于6 F指引導(dǎo)管中，可以提供很強(qiáng)的消融能力，同時(shí)可以重復(fù)操作，以便最大程度地提高手術(shù)成功率。

2.3 慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)

隨著CTO技術(shù)的不斷進(jìn)步(包括夾層穿越技術(shù)和逆向開通技術(shù)等)，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑開通CTO的成功率也不斷提高[30-31]。ELCA在CTO中主要應(yīng)用于在導(dǎo)絲通過閉塞病變到達(dá)遠(yuǎn)端后球囊、支架等器械無法通過嚴(yán)重狹窄閉塞段的情況。相比于單純的使用小球囊反復(fù)嘗試通過或進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，使用ELCA可能會(huì)獲得更好的效果。ELCA的消融作用可以破壞CTO各個(gè)組分之間的連接，使器械更容易傳送。除此之外，ELCA抗栓[17-18]和抑制血小板的作用[19]會(huì)降低消融過程中的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國外研究報(bào)道，ELCA處理CTO的成功率高達(dá)86%～90%[32-33]。從技術(shù)角度看，處理CTO時(shí)往往不需要使用鹽水沖洗技術(shù)，因?yàn)榍跋蜃⑸潲}水可能會(huì)擴(kuò)大處理CTO時(shí)形成的夾層面積。

在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI下使用ELCA處理CTO的操作與股動(dòng)脈入徑并無太大區(qū)別。在導(dǎo)管的選擇上建議使用直徑為0.9 mm的X80激光導(dǎo)管，因?yàn)樵搶?dǎo)管具有更好的傳送性，可以提供更強(qiáng)的輻射能量，同時(shí)可以提供長達(dá)10 s的脈沖間隔，并且可以輕松通過標(biāo)準(zhǔn)的6 F指引導(dǎo)管輸送。能否開通CTO，更多的還是取決于病變的特點(diǎn)和采取的技術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，在處理CTO時(shí)，即使應(yīng)用了ELCA，也要保證導(dǎo)絲首先通過閉塞病變，決不能利用激光產(chǎn)生的能量使激光導(dǎo)管的頭端率先通過閉塞病變，否則極容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔。

2.4 支架膨脹不良

支架膨脹不良會(huì)顯著增加支架內(nèi)血栓和不良心臟事件的發(fā)生率。當(dāng)遇到支架膨脹不良的情況時(shí)，術(shù)者往往是通過使用更大外徑的球囊和更高的壓力擴(kuò)張來使支架膨脹，但這并不能處理所有病變，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)失敗的情況。出現(xiàn)支架膨脹不良主要是由于支架置入前對(duì)斑塊的預(yù)處理不足所致，因此，為使支架完全膨脹必須對(duì)其周圍的斑塊進(jìn)行再次修飾。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)可以對(duì)周圍的斑塊進(jìn)行再次修飾，但在旋磨過程中有很大風(fēng)險(xiǎn)磨損支架結(jié)構(gòu)形成支架碎片，進(jìn)而造成遠(yuǎn)端血管栓塞，因此不宜作為處理手段使用。相比于冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，ELCA在兼顧有效性的同時(shí)最大程度地確保了其安全性。Bench模型測(cè)試已經(jīng)證實(shí)ELCA可以通過修飾支架節(jié)段來達(dá)到膨脹支架的目的，并不破壞支架整體的鋼梁結(jié)構(gòu)[34-35]。但是目前ELCA在藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)膨脹不良的應(yīng)用還較少，其對(duì)DES的聚合物載體和藥物涂層的影響也尚不清楚，還需要臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI下使用ELCA處理支架膨脹不良時(shí)同樣建議使用直徑0.9 mm的X80激光導(dǎo)管，并且對(duì)于鈣化嚴(yán)重的病變，可以使用高能量的激光脈沖(80 mJ/mm2，頻率80 Hz)，利用激光的傳遞性將能量傳至膨脹不良的支架處。在進(jìn)行上述操作時(shí)，與常規(guī)使用ELCA不同，不需要注射生理鹽水清除對(duì)比劑，研究發(fā)現(xiàn)保留對(duì)比劑時(shí)反而會(huì)因放大激光消融作用而提高成功率[36]，同時(shí)由于病變周圍有支架包裹，即使有對(duì)比劑存留，激光在消融斑塊時(shí)也是十分安全的[37]。國外研究證實(shí)，在使用ELCA對(duì)斑塊進(jìn)行修飾后，很容易使用大球囊或高壓力擴(kuò)張膨脹不全的支架，使支架完全膨脹[38-39]。

ELLEMENT注冊(cè)研究[38]旨在評(píng)價(jià)ELCA應(yīng)用于支架膨脹不良情況的效果，研究共納入28例患者，使用ELCA后血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)下觀察管腔面積增加1 cm2或定量冠狀動(dòng)脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)下計(jì)算的支架直徑增加至少10%定義為手術(shù)成功。研究結(jié)果顯示，手術(shù)成功率達(dá)到96.4%，圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率為7.1%，即刻慢血流的發(fā)生率為3.6%，ST段抬高的發(fā)生率為3.6%，無心包穿孔或心臟壓塞發(fā)生。隨訪結(jié)果顯示，有1例患者發(fā)生心源性死亡，靶病變血運(yùn)重建率為6.7%。該研究證實(shí)了ELCA在處理支架膨脹不良時(shí)的有效性和安全性，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

對(duì)于血管入徑的選擇，目前認(rèn)為橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈沒有區(qū)別，在國外的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)中，約44%的上述患者使用的是橈動(dòng)脈入徑。需要注意的是，在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI下操作時(shí)應(yīng)根據(jù)情況選擇6 F或7 F的指引導(dǎo)管。

2.5 支架內(nèi)再狹窄(in stent restenosis，ISR)

盡管DES的出現(xiàn)相比于裸金屬支架明顯降低了支架內(nèi)血栓形成和ISR的發(fā)生率，但是PCI術(shù)后仍有高達(dá)10%的患者發(fā)生ISR[40]。一項(xiàng)納入98例患者共107例再狹窄病變的研究結(jié)果顯示，與單純球囊擴(kuò)張相比，ELCA在治療ISR時(shí)可以獲得更大的管腔橫截面積和直徑，同時(shí)去除更多的增生內(nèi)膜，使支架更容易膨脹釋放；術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示，ELCA組的靶血管再次血運(yùn)重建率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21%比38%，P=0.083)[41]。該研究證實(shí)了ELCA在治療ISR時(shí)是安全有效的。

在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI下使用ELCA治療ISR的具體操作并沒有特別之處，通常使用1.4 mm激光導(dǎo)管通過6 F指引導(dǎo)管即可處理大部分的再狹窄病變，對(duì)于管腔直徑較大或內(nèi)膜增生嚴(yán)重的再狹窄病變，可以使用1.7 mm或2.0 mm的激光導(dǎo)管(必要時(shí)可使用7 F指引導(dǎo)管)。

2.6 大隱靜脈橋血管(saphenous vein grafts，SVG)

閉塞的SVG中往往含有彌漫的或多部位的粥樣硬化斑塊，甚至常常包含血栓[42-43]。因此，在處理這類病變時(shí)，很容易發(fā)生遠(yuǎn)端血管栓塞導(dǎo)致微循環(huán)阻塞和無復(fù)流的發(fā)生，進(jìn)而出現(xiàn)不良預(yù)后[44]。盡管在處理SVG時(shí)常規(guī)應(yīng)用遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置(distal protection devices，DPD)，但對(duì)于嚴(yán)重狹窄的病變，DPD往往不容易通過，同時(shí)由于病變易碎的性質(zhì)，在輸送DPD的過程中就可能造成斑塊碎裂引起遠(yuǎn)端血管栓塞?；诖耍珽LCA可作為更安全的替代方法，使用ELCA處理SVG病變時(shí)，即使是發(fā)生AMI的含有較重血栓負(fù)荷的病變，其仍然可以對(duì)斑塊進(jìn)行充足有效的消融[45-46]。國外研究顯示，使用ELCA處理SVG病變時(shí)，在不使用DPD的情況下，遠(yuǎn)端血管栓塞的發(fā)生率很低(1%～5%)[45]。然而在光學(xué)相干斷層成像下顯示，經(jīng)過ELCA處理的病變?nèi)匀粴埓嬉姿榻M織，仍有引起遠(yuǎn)端栓塞和無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)[47]。因此，對(duì)于ELCA的使用更建議用于DPD無法通過的病變，使用ELCA創(chuàng)造通道便于DPD通過。除此之外，在置入支架前，可以使用直徑較大的激光導(dǎo)管對(duì)病變進(jìn)行充分消融。事實(shí)上，對(duì)經(jīng)過ELCA處理后的SVG病變不置入支架也是個(gè)合理的選擇。

在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI下使用ELCA處理SVG病變時(shí)，推薦使用左橈動(dòng)脈入徑，以便從對(duì)側(cè)主動(dòng)脈管壁獲得更好的指引導(dǎo)管支撐。但是，對(duì)于搭于左側(cè)的SVG，則推薦使用右橈動(dòng)脈入徑，但是這時(shí)不容易獲得良好的指引導(dǎo)管支撐。如果病變需要更大管腔的激光導(dǎo)管，這時(shí)可能需要更大管腔的指引導(dǎo)管操作(7 F或者8 F)，在這種情況下，橈動(dòng)脈入徑可能會(huì)有所受限。

3 ELCA應(yīng)用于經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的禁忌證

ELCA在常規(guī)使用過程中不需要心外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在場(chǎng)，但是和常規(guī)PCI操作一樣，要求操作單位具備心外科緊急處理的能力。ELCA沒有絕對(duì)的禁忌證，其相對(duì)禁忌證為無保護(hù)左主干病變，以及拒絕簽署知情同意書者。

4 ELCA應(yīng)用于經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的注意事項(xiàng)

當(dāng)使用橈動(dòng)脈入徑進(jìn)行激光治療時(shí)，需要特別注意以下幾點(diǎn)。

4.1 橋血管病變

對(duì)于常規(guī)的冠狀動(dòng)脈原位血管病變，經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑時(shí)指引導(dǎo)管可以獲得很好的支撐力，很容易進(jìn)行ELCA操作。但是對(duì)于橋血管病變，指引導(dǎo)管通過右橈動(dòng)脈入徑往往不能獲得良好的支撐力，從而造成ELCA操作困難進(jìn)而影響其效果。因此，對(duì)于橋血管病變，建議從左橈動(dòng)脈入徑進(jìn)行激光治療，保證充足的導(dǎo)管支撐力，降低ELCA操作難度，以獲得更好的效果。

4.2 激光導(dǎo)管的大小

在ELCA的實(shí)際操作過程中，術(shù)者需要根據(jù)使用的激光導(dǎo)管直徑選擇大小合適的指引導(dǎo)管。對(duì)于直徑為0.9 mm和1.4 mm的激光導(dǎo)管，完全可以使用6 F的指引導(dǎo)管進(jìn)行操作，但是對(duì)于1.7 mm和2.0 mm的激光導(dǎo)管，需要使用7 F甚至8 F的指引導(dǎo)管進(jìn)行操作。

4.3 指引導(dǎo)管的選擇

對(duì)于ELCA而言，對(duì)指引導(dǎo)管需要提供足夠的支撐力，同時(shí)要保證其與冠狀動(dòng)脈口的同軸性，以確保操作時(shí)生理鹽水能夠充分緩慢地注入，從而確保其安全性。對(duì)于需要使用ELCA處理的復(fù)雜病變，建議由經(jīng)橈動(dòng)脈PCI經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者選擇最適合的指引導(dǎo)管進(jìn)行操作。

5 如何在經(jīng)橈動(dòng)脈PCI下盡量避免并發(fā)癥

ELCA使用過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與常規(guī)PCI相同，如果導(dǎo)絲有較長的部分位于內(nèi)膜下(特別是處理CTO時(shí)采用內(nèi)膜下穿越技術(shù)時(shí))，不建議使用ELCA，因?yàn)檫@種情況順行注射生理鹽水時(shí)可能會(huì)擴(kuò)大夾層的范圍，最終導(dǎo)致需要更長的支架進(jìn)行補(bǔ)救。除此之外，在消融過程中無法判斷激光導(dǎo)管位于管腔還是內(nèi)膜下，因此如果激光導(dǎo)管沿位于內(nèi)膜下的導(dǎo)絲進(jìn)行消融時(shí)，很容易穿透中膜和外膜導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔，這在處理CTO病變時(shí)尤其容易出現(xiàn)。因此，建議在處理CTO病變時(shí)，由CTO經(jīng)驗(yàn)和ELCA經(jīng)驗(yàn)均豐富的術(shù)者進(jìn)行操作，以更好地判斷導(dǎo)絲位置，避免穿孔發(fā)生。

綜上所述，隨著ELCA設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)，其在現(xiàn)代介入治療中的應(yīng)用范圍正在逐漸拓寬。同時(shí)基于冠狀動(dòng)脈介入導(dǎo)管等器械的不斷更新，ELCA已經(jīng)完全可以處理經(jīng)橈動(dòng)脈的復(fù)雜病變，其目前所有的臨床應(yīng)用指征均可以通過橈動(dòng)脈入徑進(jìn)行操作。鑒于ELCA目前的使用經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際的臨床應(yīng)用過程中，正確地選擇合適病例，正確地操作ELCA才能最大程度地確保其安全性和有效性。相信隨著更多更大型的ELCA相關(guān)研究的開展，其有效性和安全性會(huì)得到更有力的臨床證據(jù)支持。希望ELCA在未來可以成為介入醫(yī)師手中的一把利器，用于解決更多的復(fù)雜病變和更多的介入難題。

[1] Choy DSJ. History and state-of-the-art of lasers in cardiovascular disease. Laser Medicine & Surgery News & Advances, 1988, 6(3): 34-38.

[2] Cook SL, Eigler NL, Shefer A, et al. Percutaneous excimer laser coronary angioplasty of le-sions not ideal for balloon angioplasty. Circulation, 1991, 84(2):632-643.

[3] Koster R, Kahler J, Brockhoff C, et al. Laser coronary angioplasty: history, present and future. Am J Cardiovasc Drugs, 2002, 2(3): 197-207.

[4] Bittl JA, Sanborn TA, Tcheng JE. Clinical success, complications and restenosis rates with excimer laser coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1992, 70(20):1553-1559.

[5] Geschwind HJ, Dubois-Rande JL, Zelinsky R, et al. Percutaneous coronary mid-infrared laser angioplasty. Am Heart J, 1991, 122(2):552-558.

[6] Bittl JA, Ryan TJ Jr, Keaney JF Jr, et al. Coronary artery perforation during excimer laser coronary an-gioplasty. J Am Coll Cardiol, 1993, 21(5):1158-1165.

[7] Topaz O. Whose fault is it? Notes on “true” versus “pseudo” laser failure. Cath Cardiovasc Diagn, 1995, 36(1):1-4.

[8] Taylor K, Reiser C. Large eccentric laser angioplasty catheter. In Proceedings of lasers in sur-gery: advanced characterization, therapeutics and systems. SPIE, 1997, 2970:34-41.

[9] Tcheng JE. Saline infusion in excimer laser coronary angioplasty. Semin Interv Cardiol, 1996, 1(2):135-141.

[10] Topaz O. A new safer lasing technique for laser facilitated coronary angioplasty. J Interv Cardiol, 1993, 6(4):297-306.

[11] Topaz O. Coronary Laser Angioplasty (Series in Interventional Cardiology). Philadelphia: WB Saunders Company, 1995: 235-255.

[12] Basting D, Pippert K D, Stamm U. History and future prospects of excimer lasers. SPIE, 2002, 4426:25-34.

[13] Margolis JR, Mehta S. Excimer laser coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1992,69(15):3F-11F.

[14] Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012, 33(20):2569-2619.

[15] O′Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2013, 61(4): e78-140.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2015, 43(5):380-393.

[17] Dahm JB, Topaz O, Woenckhaus C, et al. Laser-facilitated thrombectomy: a new therapeutic option for treatment of thrombus-laden coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv, 2002, 56(3):365-372.

[18] Topaz O, Minisi AJ, Morris C, et al. Photoacoustic fibrinolysis: pulsed-wave, mid infrared laser-clot interaction. J Thromb Thrombolysis, 1996, 3(3):209-214.

[19] Topaz O, Minisi AJ, Bernardo NL, et al. Altera-tions of platelet aggregation kinetics with ultraviolet laser emission: the “stunned platelet ”phenomenon. Thromb Haemost, 2001, 86(4): 1087-1093.

[20] Topaz O, Bernardo NL, Shah R, et al. Effectiveness of excimer laser coronary angioplasty in acute myocardial infarction or in unstable angina pectoris. Am J Cardiol, 2001, 87(7):849-855.

[21] Topaz O, Ebersole D, Das T, et al. Excimer laser angioplasty in acute myocardial infarction (the CARMEL multicenter trial). Am J Cardiol, 2004, 93(6):694-701.

[22] Topaz O, Shah R, Mohanty PK, et al. Application of excimer laser angioplasty in acute myocardial infarction. Lasers Surg Med, 2001, 29(2):185-192.

[23] Niccoli G, Belloni F, Cosentino N, et al. Case-control registry of excimer laser coronary angioplasty versus distal protection devices in patients with acute coronary syndromes due to saphenous vein graft disease. Am J Cardiol, 2013, 112(10):1586-1591.

[24] Shishikura D, Otsuji S, Takiuchi S, et al. Vaporizing thrombus with excimer laser before coronary stenting improves myocardial reperfusion in acute coronary syndrome. Circ J, 2013, 77(6):1445-1452.

[25] D?rr M, Vogelgesang D, Hummel A, et al. Excimer laser thrombus elimination for prevention of distal embolization and no-reflow in patients with acute ST elevation myocardial infarction: results from the randomized LaserAMI study. Int J Cardiol, 2007, 116(1): 20-26.

[26] Bittl JA. Clinical results with excimer laser coronary angioplasty. Semin Interv Cardiol, 1996, 1(2):129-134.

[27] Bilodeau L, Fretz EB, Taeymans Y, et al. Novel use of a high energy excimer laser catheter for calcified and complex coronary artery lesions. Cath Cardiovasc Interv, 2004, 62(2):155-161.

[28] McKenzie DB, Talwar S, Jokhi PP, et al. How should I treat severe coronary artery calcification when it is not possible to inflate a balloon or deliver a RotaWire? Euro Intervention, 2011, 6(6):779-783.

[29] Fernandez JP, Hobson AR, McKenzie D, et al. Beyond the balloon: excimer coronary laser atherectomy used alone or in combination with rotational atherectomy in the treatment of chronic total occlusions, non-crossable and non-expansible coronary lesions. Euro Intervention, 2013, 9(2):243-250.

[30] Werner GS, Schofer J, Sievert H, et al. Multicentre experience with the BridgePoint devices to facilitate recanalisation of chronic total coronary occlusions through controlled subintimal re-entry. Euro Intervention, 2011, 7(2):192-200.

[31] Joyal D, Thompson CA, Grantham JA, et al. The retrograde technique for re-canalization of chronic total occlusions: a step-by-step approach. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5(1):1-11.

[32] Topaz O. Laser for total occlusion recanalization// Waksman R, Saito S. Chronic total occlusions: a guide to recanalization. Oxford: Blackwell Publishing, 2009.

[33] Holmes DR Jr, Forrester JS, Litvack F, et al. Chronic total obstructions and short-term out-come: the Excimer Laser Angioplasty Registry experience. Mayo Clin Proc, 1993, 68(1):5-10.

[34] Papaioannou T, Yadegar D, Vari S, et al. Excimer laser (308 nm) recanalisation of in-stent restenosis: thermal considerations. Lasers Med Sci, 2001, 16(2): 90-100.

[35] Burris N, Lippincott RA, Elfe A, et al. Effects of 308 nanometer excimer laser energy on 316 L stainless-steel stents: implications for laser atherectomy of in-stent restenosis. J Invasive Cardiol, 2000, 12(11): 555-559.

[36] Lam SC, Bertog S, Sievert H. Excimer laser in management of underexpansion of a newly deployed coronary stent. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83(1): E64-E68.

[37] Sunew J, Chandwaney RH, Stein DW, et al. Excimer laser facilitated percutaneous coronary intervention of a nondilatable coronary stent. Catheter Cardiovasc Interv, 2001, 53(4): 513-517.

[38] Latib A, Takagi K, Chizzola G, et al. Excimer Laser Lesion modification to expand non-dilatable stents: the ELLEMENT registry. Cardiovasc Revasc Med, 2014, 15(1):8-12.

[39] Egred M. A novel approach for under-expanded stent: excimer laser in contrast medium. J Invasive Cardiol, 2012, 24(8): E161-E163.

[40] Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, et al. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era. J Am Coll Cardiol, 2010, 56(23):1897-1907.

[41] Mehran R, Mintz GS, Satler LF, et al. Treatment of in-stent restenosis with excimer laser coronary angioplasty: mechanisms and results compared with PTCA alone. Circulation, 1997, 96(7): 2183-2189.

[42] Webb JG, Carere RG, Virmani R, et al. Retrieval and analysis of particulate debris after saphe-nous vein graft intervention. J Am Coll Cardiol, 1999, 34(2):468-475.

[43] Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Circulation, 2002, 105(11): 1285-1290.

[44] Bittl JA, Sanborn TA, Yardley DE, et al. Predictors of outcome of percutaneous excimer laser coronary angioplasty of saphenous vein bypass graft lesions. The Percutaneous Excimer Laser Coronary Angioplasty Registry. Am J Cardiol, 1994, 74(2): 144-148.

[45] Giugliano GR, Falcone MW, Mego D, et al. A prospective multicenter registry of laser therapy for degenerated saphenous vein graft stenosis: the coronary graft results following atherectomy with laser (CORAL) trial. Cardiovasc Revasc Med, 2012, 13(2):84-89.

[46] Ebersole D, Dahm JB, Das T, et al. Excimer laser revascularization of saphenous vein grafts in acute myocardial infarction. J Invasive Cardiol, 2004, 16(4):177-180.

[47] Rawlins J, Talwar S, Green M, et al. Optical coherence tomography following percutaneous coronary intervention with Excimer laser coronary atherectomy. Cardiovasc Revasc Med, 2014, 15(1):29-34.

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.10.009

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)(ZYLX201303)；國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(2013-2014年度)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃專項(xiàng)(DFL20150601)

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京市心肺血管疾病研究所

周玉杰，Email：azzyj12@163.com

R541.4

2016-06-30)