中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

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·專(zhuān)家建議·

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置入術(shù)中國(guó)專(zhuān)家建議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置入術(shù)； 專(zhuān)家建議； 肺動(dòng)脈瓣反流； 右心室流出道功能不全

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置入術(shù)(percutaneous pulmonary valve implantation, PPVI)是最早應(yīng)用于臨床的經(jīng)皮瓣膜置換技術(shù)[1]，主要用于右心室流出道(right ventricular outflow tract, RVOT)重建術(shù)后并發(fā)右心室流出道功能不全(right ventricular outflow tract dysfunction, RVOTD)的患者。截至2016年6月，全球已完成約10 000例PPVI，美國(guó)多家學(xué)會(huì)近期聯(lián)合發(fā)布了PPVI的操作者和機(jī)構(gòu)要求的專(zhuān)家建議[2]。國(guó)內(nèi)自2013年完成首例PPVI以來(lái)[3]，已有多個(gè)中心開(kāi)展了PPVI，國(guó)產(chǎn)的自膨脹瓣膜臨床試驗(yàn)也接近完成。為促進(jìn)我國(guó)PPVI規(guī)范、健康的發(fā)展，我們編寫(xiě)了此專(zhuān)家建議。

1 技術(shù)背景

某些類(lèi)型先天性心臟病(先心病)可合并RVOT狹窄，其中最常見(jiàn)的為法洛四聯(lián)癥(tetralogy of fallot,TOF)。TOF約占所有先天性心臟畸形的12%～14%，在存活的新生兒中發(fā)病率為0.04%[4]。合并RVOT狹窄的先心病在行外科矯治時(shí)需要進(jìn)行RVOT重建。在國(guó)外(北美)，多數(shù)患者置入帶瓣膜的血管通道，而國(guó)內(nèi)多采用RVOT-肺動(dòng)脈(pulmonary artery，PA)跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)，這兩種RVOT重建術(shù)都可能并發(fā)RVOTD，即慢性的肺動(dòng)脈瓣反流(pulmonary regurgitation,PR)，合并或不合并RVOT梗阻。從病理生理機(jī)制上看，長(zhǎng)期RVOTD可導(dǎo)致右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)大，繼而引起右心衰竭、房性或室性心律失常甚至猝死，同時(shí)右心室容量負(fù)荷擴(kuò)大引起舒張期室間隔反向運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致左心功能不全，進(jìn)一步惡化患者的臨床狀態(tài)[5-8]。從遠(yuǎn)期預(yù)后來(lái)看，RVOTD尤其是合并右心功能不全的患者生存期要低于健康人群[7-8]。因此，恢復(fù)肺動(dòng)脈瓣的功能對(duì)于RVOTD患者是有必要的，手術(shù)方法包括外科肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical pulmonary valve replacement, SPVR)和PPVI。SPVR具有一定局限性，包括創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、風(fēng)險(xiǎn)高[9]。PPVI相對(duì)于SPVR，具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。就目前證據(jù)而言，PPVI的優(yōu)勢(shì)包括[10-15]：(1)改善患者的心功能及癥狀，提高其生活質(zhì)量；(2)可能降低某些患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)，從而改善預(yù)后；(3)延緩?fù)饪剖中g(shù)時(shí)間，減少患者外科手術(shù)的次數(shù)。

2 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證包括[16-21]：(1)伴有RVOT狹窄的先心病外科矯治術(shù)后并發(fā)的中重度PR；(2)患者有RVOTD相關(guān)癥狀，包括運(yùn)動(dòng)耐量下降、右心衰竭；或者患者無(wú)癥狀但有以下任一種情況：①中度以上功能性三尖瓣反流，②心臟磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)測(cè)得的右心室舒張末期容積指數(shù)≥130 ml/m2，③MRI測(cè)得的右心室射血分?jǐn)?shù)<45%，④QRS波寬度≥160 ms，⑤持續(xù)性房性或室性心律失常；(3)解剖學(xué)上適合行PPVI；(4)年齡≥10歲或體重≥25 kg。

禁忌證包括：(1)肺動(dòng)脈高壓[平均壓≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；(2)嚴(yán)重PA或分支狹窄；(3)解剖學(xué)評(píng)估不適合，包括血管入徑無(wú)法送入瓣膜或RVOT-PA無(wú)法放置瓣膜，或者術(shù)前檢查提示瓣膜支架有壓迫冠狀動(dòng)脈可能；(4)存在心導(dǎo)管的手術(shù)禁忌。

3 資質(zhì)要求

(1)建議建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、超聲心動(dòng)圖醫(yī)師、放射科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士及相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。

(2)開(kāi)展PPVI的中心每年應(yīng)具有100例以上先心病或結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療手術(shù)量。

(3)PPVI術(shù)者應(yīng)具有經(jīng)皮肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)，且接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)。

(4)超聲心動(dòng)圖醫(yī)師在先心病診斷方面應(yīng)具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

(5)放射科醫(yī)師應(yīng)熟悉心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)和心臟MRI，特別是掌握使用MRI測(cè)量右心室的大小及功能評(píng)估。

(6)心外科醫(yī)師應(yīng)熟悉先心病的外科矯治，每年先心病的外科矯治手術(shù)量在30例以上。

4 術(shù)前評(píng)估

主要包括兩個(gè)方面：(1)手術(shù)的必要性，包括手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證；(2)解剖的合適性，包括患者的RVOT-PA解剖適合置入瓣膜，瓣膜置入的血管通路適合輸送系統(tǒng)的通過(guò)。

評(píng)估方法主要包括：(1)超聲心動(dòng)圖；(2)PA-CTA；(3)心臟MRI。

超聲心動(dòng)圖可以評(píng)估患者術(shù)前右心室的形態(tài)及功能，肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流情況，RVOT、PA及其分支起始部的內(nèi)徑和長(zhǎng)度，左心形態(tài)及功能，是患者適應(yīng)證評(píng)估的重要手段，并為瓣膜型號(hào)的選擇提供參考。

PA-CTA通過(guò)三維成像，可清楚顯示RVOT-PA的解剖結(jié)構(gòu)，并測(cè)量管腔內(nèi)徑及長(zhǎng)度，為瓣膜型號(hào)的選擇提供重要參考。

心臟MRI是目前右心室容積和功能評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，還可評(píng)估肺動(dòng)脈瓣反流程度，顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和心肌血流灌注。不能實(shí)施 MRI檢查的患者可采用核醫(yī)學(xué)檢查或三維心臟超聲檢查來(lái)評(píng)估右心室容積和功能。右心導(dǎo)管檢查可評(píng)估心腔和血管的壓力、跨肺動(dòng)脈瓣和血管狹窄部位的壓力階差及心輸出量，作為患者瓣膜置入前的常規(guī)檢查。

5 操作要點(diǎn)

目前，國(guó)內(nèi)各中心使用的均屬自膨脹肺動(dòng)脈瓣膜[12-13]，故以國(guó)產(chǎn)自膨脹瓣膜為例，闡述PPVI手術(shù)的操作要點(diǎn)。

5.1 一般準(zhǔn)備

手術(shù)一般在全麻下，數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)及超聲心動(dòng)圖指引下進(jìn)行，可在心導(dǎo)管室或者雜交手術(shù)室進(jìn)行。靜脈全麻后，建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)裝置以監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。常規(guī)消毒鋪巾，分別穿刺并置入動(dòng)脈鞘于左側(cè)股動(dòng)、靜脈。穿刺右側(cè)股靜脈，可預(yù)先放置血管縫合裝置，后置入動(dòng)脈鞘。靜脈注射適量肝素(建議50 IU/kg)。

5.2 術(shù)中評(píng)估

從右股靜脈送入MPA導(dǎo)管，行右心導(dǎo)管檢查。從左股靜脈送入豬尾導(dǎo)管于右心室或PA處，行造影觀察PR情況以及RVOT、PA及其分支的走行，并測(cè)量RVOT、PA、肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑及RVOT、PA長(zhǎng)度。將超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入PA遠(yuǎn)段(首選左PA，次選右PA)，沿該導(dǎo)絲送入測(cè)量球囊導(dǎo)管至RVOT-PA處。經(jīng)左股動(dòng)脈將豬尾導(dǎo)管置入主動(dòng)脈根部，將測(cè)量球囊打開(kāi)使其固定在PA內(nèi)，同時(shí)在主動(dòng)脈根部給予多角度非選擇性冠狀動(dòng)脈造影，觀察冠狀動(dòng)脈與PA解剖的毗鄰關(guān)系，顯示不清楚時(shí)可行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。測(cè)定球囊的直徑，觀察球囊的形態(tài)，作為選擇肺動(dòng)脈瓣規(guī)格的參考依據(jù)。

RVOT評(píng)估：取左側(cè)位于右心室內(nèi)造影，觀察RVOT和左PA開(kāi)口以及走行。取右前斜位30°～40°加頭位25°～40°行右心室造影，觀察右PA的開(kāi)口情況和位置。

應(yīng)避免超硬導(dǎo)絲從三尖瓣腱索束叢內(nèi)進(jìn)入PA，因此可試用豬尾導(dǎo)管從右心室旋轉(zhuǎn)進(jìn)入PA。

5.3 瓣膜釋放

瓣膜選擇：根據(jù)球囊測(cè)量結(jié)果、PA-CTA和超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果綜合考慮，并參考廠家推薦，選擇合適瓣膜的型號(hào)，沿超硬導(dǎo)絲送入瓣膜輸送系統(tǒng)。沿導(dǎo)絲將裝配好的瓣膜送至RVOT-PA處，調(diào)整瓣膜至合適位置后開(kāi)始釋放瓣膜，此過(guò)程中可反復(fù)行RVOT造影確認(rèn)瓣膜的位置并進(jìn)行微調(diào)整，確保瓣膜處在合適位置。以瓣膜不堵塞左、右PA且不深入RVOT為佳。在確認(rèn)瓣膜位置理想后，完全釋放瓣膜，并退出輸送系統(tǒng)。

有時(shí)輸送鞘管從右心室進(jìn)入PA困難，可在旋轉(zhuǎn)推送輸送導(dǎo)管的同時(shí)輕輕回撤導(dǎo)絲，有助于輸送鞘管進(jìn)入PA。瓣膜展開(kāi)應(yīng)緩慢，有助于瓣膜支架充分展開(kāi)和及時(shí)調(diào)整位置。瓣膜完全釋放后回收輸送系統(tǒng)前必須確認(rèn)瓣膜和輸送系統(tǒng)完全脫離。

5.4 釋放后評(píng)估

進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，評(píng)估右心系統(tǒng)壓力。行PA造影評(píng)估置入肺動(dòng)脈瓣的功能與瓣膜的位置。超聲心動(dòng)圖評(píng)估置入肺動(dòng)脈瓣的功能、瓣膜的位置及并發(fā)癥情況。行非選擇性或選擇性冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估冠狀動(dòng)脈的情況。拔除引導(dǎo)鞘管，縫合股靜脈穿刺傷口(可用“8”字縫合法[22])。股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)可用手工壓迫止血或血管縫合器止血。

5.5 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3 d，口服抗血小板藥物6個(gè)月。建議術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月，此后每年1次隨訪，復(fù)查心臟超聲、心電圖，必要時(shí)行X線胸片，評(píng)估瓣膜支架及心臟的結(jié)構(gòu)及功能。

6 并發(fā)癥及其防治

6.1 冠狀動(dòng)脈受壓迫

冠狀動(dòng)脈受壓迫是PPVI最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)死亡。迄今為止，文獻(xiàn)上報(bào)道數(shù)例冠狀動(dòng)脈受壓而發(fā)生堵塞[15]。一般情況下，冠狀動(dòng)脈并不走行于主動(dòng)脈、PA之間，不會(huì)發(fā)生該并發(fā)癥。但復(fù)雜先心病或者外科糾治手術(shù)后RVOT異常患者常合并冠狀動(dòng)脈發(fā)育異?；蛘逺VOT與冠狀動(dòng)脈相對(duì)位置異常。術(shù)中應(yīng)將測(cè)量球囊打開(kāi)同時(shí)予多角度行選擇性或非選擇性冠狀動(dòng)脈造影，觀察冠狀動(dòng)脈與PA解剖的毗鄰關(guān)系及冠狀動(dòng)脈是否受到球囊壓迫，術(shù)后觀察置入的瓣膜支架和冠狀動(dòng)脈毗鄰關(guān)系。

6.2 PA嚴(yán)重?fù)p傷

PPVI術(shù)中需要加硬導(dǎo)絲將輸送系統(tǒng)送至肺動(dòng)脈瓣位置。由于加硬導(dǎo)絲較硬，可導(dǎo)致PA損傷(包括PA夾層、穿孔)，繼而引起肺出血或血胸[23]。一旦出現(xiàn)PA夾層、穿孔，應(yīng)評(píng)估損傷大小，可先予球囊擴(kuò)張止血、胸腔引流，必要時(shí)可行覆膜支架置入以隔離破裂的PA[24-27]，嚴(yán)重患者可行外科手術(shù)修補(bǔ)。

6.3 瓣膜移位

一項(xiàng)薈萃分析顯示，PPVI術(shù)瓣膜移位發(fā)生率達(dá)2.4%[15]。多與瓣環(huán)測(cè)量不準(zhǔn)確、瓣膜型號(hào)選擇較小、RVOT解剖不理想(呈錐體形[25])有關(guān)。 術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量、評(píng)估是避免瓣膜發(fā)生移位的關(guān)鍵。另外，在撤出輸送系統(tǒng)過(guò)程中，也需要細(xì)心操作，確認(rèn)輸送系統(tǒng)和瓣膜已完全脫離，方可撤出輸送系統(tǒng)，避免瓣膜牽拉移位。一旦發(fā)生該并發(fā)癥，一般采取外科手術(shù)處理。

6.4 支架斷裂

一般見(jiàn)于Melody瓣膜，薈萃分析顯示其支架斷裂發(fā)生率達(dá)12.4%[15]。采用預(yù)先置入固定支架技術(shù)后，該并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[27]。其他瓣膜未見(jiàn)支架斷裂的相關(guān)報(bào)道，但仍需警惕該并發(fā)癥的發(fā)生。

6.5 RVOT通道破裂

有薈萃分析顯示，RVOT-PA破裂發(fā)生率達(dá)2.6%[1]。多見(jiàn)于帶瓣膜的血管通道患者、血管通道鈣化及采用高壓球囊擴(kuò)張時(shí)，RVOT-PA通道出現(xiàn)破裂。對(duì)于這些患者，球囊擴(kuò)張時(shí)需謹(jǐn)慎。

6.6 PA阻塞

薈萃分析顯示，PA阻塞發(fā)生率達(dá)1.2%[15]。手術(shù)時(shí)勿把瓣膜放置太高，可避免該并發(fā)癥發(fā)生。

6.7 感染性心內(nèi)膜炎

PPVI術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎問(wèn)題越來(lái)越受重視[28]。薈萃分析顯示，PPVI術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率高達(dá)4.9%，多發(fā)生于術(shù)后9個(gè)月內(nèi)[15]。術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)格按照人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南的建議，預(yù)防性應(yīng)用抗生素[29]。一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，先予抗感染治療，但多數(shù)患者需要行外科瓣膜置換術(shù)[30]。

6.8 人工瓣膜衰敗

長(zhǎng)期應(yīng)用后，置入的人工瓣膜可出現(xiàn)衰敗。但近期一項(xiàng)研究顯示，在7年的觀察隨訪中，Melody瓣膜功能良好，為人工瓣膜的長(zhǎng)久耐用性提供證據(jù)[14]。一旦出現(xiàn)瓣膜衰敗(狹窄或反流)，可采取再次介入手術(shù)或外科瓣膜置換術(shù)進(jìn)行干預(yù)。

6.9 三尖瓣腱索損傷、斷裂

手術(shù)操作時(shí)，輸送系統(tǒng)、豬尾導(dǎo)管等可能會(huì)纏繞三尖瓣腱索，若操作過(guò)于粗暴，可導(dǎo)致三尖瓣腱索損傷、斷裂，繼而引起或加重三尖瓣反流。因此，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，遵循不進(jìn)則退的操作原則。若感覺(jué)導(dǎo)管可能纏繞三尖瓣腱索難以繼續(xù)前行，應(yīng)該退回，重新再送入導(dǎo)管。

寫(xiě)作組成員：周達(dá)新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，潘文志(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

專(zhuān)家組成員(按姓名漢語(yǔ)拼音排序)：曹期齡(卡塔爾多哈錫德拉醫(yī)學(xué)中心)，陳茂(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，馮沅(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，高偉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市兒童醫(yī)學(xué)中心)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，管麗華(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，蔣世良(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，孔祥清(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，李?yuàn)^(交通大學(xué)上海市兒童醫(yī)學(xué)中心)，劉先寶(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)， 潘文志(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，秦永文(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)，饒麗(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，宋治遠(yuǎn)(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)，孫勇(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，王廣義(解放軍總醫(yī)院)，王建安(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，伍廣偉(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院)，伍偉峰(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，吳永健(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，徐仲英(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，楊榮(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，姚青(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)，于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，曾智(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，張戈軍(阜外醫(yī)院)，張偉華(昆明市延安醫(yī)院)，張玉順(西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，張智偉(廣東省人民醫(yī)院)，趙仙先(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)，周達(dá)新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，朱鮮陽(yáng)(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院)

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葛均波，Email：ge.junbo2@zs-hospital.sh.cn

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2016-10-11)